圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛

1、圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛,,,多模式鎮(zhèn)痛的概念是在十余年前被引入的其原來(lái)是通過(guò)使用不同種類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的累加或協(xié)同作用，取得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。這樣可以使藥物的用量減少，從而降低圍術(shù)期任一鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。在ASA2009上，美國(guó)芝加哥Rush大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Buvanendran教授就圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的相關(guān)進(jìn)展，進(jìn)行了總結(jié)性報(bào)告，以下是其演講的主要內(nèi)容。,,什么是多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛常用藥物,什么是多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)

2、制的鎮(zhèn)痛藥物，并利用其累加和協(xié)同作用，降低單個(gè)藥物的使用劑量，從而降低不良事件發(fā)生率。由于手術(shù)引發(fā)了復(fù)雜的內(nèi)分泌和神經(jīng)應(yīng)答，因此圍術(shù)期須實(shí)行均衡的疼痛管理方案。多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之一是聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉和鎮(zhèn)痛藥物，阻止疼痛從手術(shù)部位向脊髓的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減少脊髓敏化。,多模式鎮(zhèn)痛常用藥物,,,,,,,,多模式鎮(zhèn)痛,局部麻醉藥,α-2激動(dòng)劑,非甾體類(lèi)抗炎藥,對(duì)乙酰氨基酚,α-2配體,NMDA受體拮抗劑,局部麻醉藥,局部麻醉藥應(yīng)用于臨床已有數(shù)

3、十年歷史，其安全性已被充分研究。局部麻醉藥可經(jīng)不同路徑給藥，進(jìn)行圍術(shù)期疼痛管理: 傷口浸潤(rùn) 周?chē)窠?jīng)阻滯 硬膜外阻滯,傷口浸潤(rùn),切口前將局麻藥浸入皮膚和皮下組織可能是最簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛方式。此操作安全，幾乎沒(méi)有副作用，中毒風(fēng)險(xiǎn)也很低。盡管局部傷口浸潤(rùn)麻醉的益處早有記載，但關(guān)于何時(shí)給藥的爭(zhēng)論卻一直存在。Moiniche比較了不同術(shù)式切口前后浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，二者效果并無(wú)顯著

4、差異。Ong的研究發(fā)現(xiàn)，首次鎮(zhèn)痛時(shí)先行局部浸潤(rùn)可節(jié)約鎮(zhèn)痛成本和時(shí)間，但與切口后浸潤(rùn)相比并不能減輕疼痛程度。現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能闡明局部傷口麻醉浸潤(rùn)是否能產(chǎn)生長(zhǎng)效作用。,,隨著近來(lái)非電氣一次性浸潤(rùn)泵技術(shù)的進(jìn)步，連續(xù)局部麻醉浸潤(rùn)技術(shù)在住院及門(mén)診骨科手術(shù)病人中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。有研究顯示術(shù)后48小時(shí)連續(xù)浸潤(rùn)丁哌卡因可減少停用浸潤(rùn)泵后數(shù)天內(nèi)的疼痛程度和阿片類(lèi)藥物的用量。與之前研究結(jié)果不同的是，在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后，連續(xù)浸潤(rùn)丁哌卡因并未呈現(xiàn)疼痛管

5、理的效果。研究者們認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)引流導(dǎo)致的藥物丟失可能超過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)藥量的25%，這就是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后該技術(shù)鎮(zhèn)痛效果減低的原因。,,其他關(guān)于局部麻醉浸潤(rùn)的爭(zhēng)論包括感染和軟骨細(xì)胞毒性的可能性。因此，在將這一技術(shù)廣泛應(yīng)用于骨科術(shù)后的疼痛管理之前，仍需要進(jìn)行更大規(guī)模的人體試驗(yàn)，以證明浸潤(rùn)泵的效果和安全性（軟骨細(xì)胞毒性和局部感染）。,周?chē)窠?jīng)阻滯,對(duì)許多骨科手術(shù)而言，周?chē)窠?jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效措施?；谧罱难芯浚B續(xù)周?chē)?zhèn)痛技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

6、好，阿片類(lèi)藥物的用量小，并且阿片類(lèi)藥物相關(guān)的副作用（惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、瘙癢）少。但目前的隨機(jī)試驗(yàn)規(guī)模小且異源性強(qiáng)，因此要總結(jié)出最佳個(gè)體麻醉方案就變得更為困難。,,目前證據(jù)不足以證明連續(xù)周?chē)?zhèn)痛技術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)轉(zhuǎn)歸的作用。一項(xiàng)最近的試驗(yàn)證明，與門(mén)診骨科術(shù)后患者自控嗎啡給藥相比，連續(xù)周?chē)窠?jīng)鎮(zhèn)痛更能改善患者的功能恢復(fù)和日?；顒?dòng)能力，理療期間的疼痛評(píng)分和患者滿(mǎn)意度也有所改善。與骨科術(shù)后單獨(dú)使用基礎(chǔ)輸注局部麻醉相比，這一技術(shù)提供了更為理想的鎮(zhèn)

7、痛效果。,硬膜外阻滯,除了給予主觀安撫外，醫(yī)師還要阻止由創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛傳入，以及鈍化術(shù)后植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)對(duì)疼痛的反射應(yīng)答。在鈍化術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方面，硬膜外鎮(zhèn)痛要優(yōu)于周?chē)窠?jīng)阻滯或患者自控鎮(zhèn)痛。,,研究顯示，脊髓或硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后致殘和深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)其他術(shù)后并發(fā)癥或1年死亡率無(wú)明顯影響。另外對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折高危患者在術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)下早期使用硬膜外鎮(zhèn)痛的作用，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛相比，早期使用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可降低不良心臟事件發(fā)生。而不幸的

8、是，抗凝治療是硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛的禁忌癥。出于這個(gè)原因，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)中應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛技術(shù)作為替代。,NMDA受體拮抗劑,氯胺酮 氯胺酮是一種眾所周知的全麻藥物及鎮(zhèn)痛藥物。隨著NMDA受體與傷害感受性疼痛傳導(dǎo)和中樞敏化間的關(guān)系被發(fā)現(xiàn)，利用氯胺酮的非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑作用，使其成為潛在的抗痛覺(jué)過(guò)敏藥物。盡管大劑量（〉2mg/kg）氯胺酮可能引發(fā)精神病性癥狀（過(guò)度鎮(zhèn)靜、認(rèn)知功能障礙、幻覺(jué)、噩夢(mèng)），而亞麻醉或低劑量（<1mg

9、/kg）氯胺酮已被證明具有顯著鎮(zhèn)定作用，而無(wú)上述副作用。此外，尚無(wú)證據(jù)證明低劑量氯胺酮會(huì)產(chǎn)生呼吸、心血管功能、惡心、嘔吐、尿潴留以及便秘和（或）術(shù)后無(wú)力性延長(zhǎng)性腸梗阻等方面的副作用。,,最近研究表明，單獨(dú)肌注、經(jīng)靜脈或經(jīng)皮下給予低劑量氯胺酮可減輕疼痛。尚無(wú)證據(jù)支持經(jīng)皮下給予低劑量氯胺酮單一藥物可實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。越來(lái)越多的證據(jù)表明低劑量氯胺酮作為阿片類(lèi)藥物、局麻藥物和其他鎮(zhèn)痛藥物的過(guò)渡藥物時(shí)，可能在術(shù)后疼痛管理中起到重要作用。在用局麻藥物

10、進(jìn)行傷口浸潤(rùn)時(shí)加入氯胺酮可通過(guò)外周機(jī)制改善鎮(zhèn)痛效果。,,右美沙芬右美沙芬在1958年經(jīng)FDA批準(zhǔn)作為一種非處方藥出售，用以鎮(zhèn)咳。盡管右美沙芬與氯胺酮相似，是一種開(kāi)放通道阻滯劑，但他產(chǎn)生的精神病性副作用更少。靜脈注射0.5mg/kg右美沙芬的抗痛覺(jué)過(guò)敏作用已被證實(shí)。有報(bào)道稱(chēng)，腹腔鏡行膽囊切除術(shù)前肌注右美沙芬、骨腫瘤患者術(shù)前口服并且術(shù)后持續(xù)服用2天右美沙芬，可將術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛藥物劑量減低。然而，膝關(guān)節(jié)術(shù)后口服大劑量右美沙芬僅能稍微減低嗎

11、啡的用量（29%），并且不能降低術(shù)后疼痛水平。,,一項(xiàng)關(guān)于圍術(shù)期使用右美沙芬對(duì)術(shù)后疼痛影響的研究表明，該藥物可作為一種向阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥安全過(guò)渡的藥物，但所得結(jié)果并不一致，它目前還未能作為術(shù)后疼痛管理的推薦藥物。由于該藥物的安全性被證實(shí)，故進(jìn)一步證實(shí)其作用的臨床試驗(yàn)亟待實(shí)施。,鎂,與氯胺酮和右美沙芬相似，鎂離子可阻斷NMDA通道。有研究顯示，圍術(shù)期高劑量靜脈注射硫酸鎂，可降低術(shù)后嗎啡用量，但未能減低術(shù)后疼痛評(píng)分。靜脈注射鎂（3-3.5g）可

12、以作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的過(guò)渡藥物，但其精確用量需要進(jìn)一步確定。最近，一項(xiàng)靜脈鎂注射劑量的研究顯示，在誘導(dǎo)前給予40mg/kg/小時(shí)繼續(xù)輸注，可降低圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量，而不引發(fā)任何血流動(dòng)力學(xué)后果。更大劑量可減緩心率。然而，由于人體內(nèi)鎂離子穿透血腦屏障能力較差，因此尚不清楚其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的治療作用，是否與NMDA拮抗相關(guān)。,α-2腎上腺能激動(dòng)劑,除阿片系統(tǒng)外，α-2腎上腺能激活代表著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的另一內(nèi)在疼痛控制網(wǎng)絡(luò)。 α-2腎上腺能受體存

13、在于大鼠和人類(lèi)的背角膠質(zhì)中，而α-2腎上腺能藥物主要在此發(fā)揮作用而阻滯軀體疼痛。這一受體系統(tǒng)也存在于大腦中，并可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。 α-2腎上腺能激動(dòng)劑的心血管抑制作用可發(fā)生在脊髓和大腦水平。這些鎮(zhèn)定和交感抑制的副作用使α-2腎上腺能激動(dòng)劑僅能作為鎮(zhèn)痛藥物的佐劑。,,可樂(lè)定該藥物最初被用于控制血壓和心率，但其具有抗感受傷害的作用?？蓸?lè)定在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與α-2腎上腺能受體結(jié)合，它也與大腦中的咪唑受體結(jié)合。最近有猜想認(rèn)為，可樂(lè)定與脊髓中的

14、α-2腎上腺能受體作用，刺激乙酰膽堿的釋放，后者作用于毒蕈堿和煙堿亞型受體并減弱術(shù)后疼痛?？蓸?lè)定作為減弱術(shù)后疼痛的佐藥，可經(jīng)不同途徑給藥：經(jīng)口、經(jīng)靜脈、透皮貼等?？诜蓸?lè)定作為術(shù)前用藥不能延長(zhǎng)接受根治性前列腺切除患者鞘內(nèi)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。產(chǎn)婦麻醉前口服可樂(lè)定可降低術(shù)后2天PCA嗎啡，但并不能改善VAS評(píng)分。接受開(kāi)腹子宮全切術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)口服可樂(lè)定可降低術(shù)后疼痛評(píng)分，盡管PCA嗎啡并未減量，但患者睡的更好。,抗驚厥藥,盡管抗驚厥

15、藥物作為慢性疼痛治療的佐藥已被使用多年，直到最近它才被作為術(shù)后疼痛管理的佐藥藥物接受檢測(cè)。值得關(guān)注的是，一種阻滯電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位的抗驚厥藥物，被證明在術(shù)后疼痛管理中有效。,加巴噴丁,加巴噴丁最初被作為一種GABA類(lèi)似物合成，而其實(shí)際作用機(jī)制被證明是某鈣離子通道α2δ亞單位的拮抗劑。半衰期約為5-7小時(shí)。它被廣泛用于慢性疼痛管理中的佐藥，但由于其鎮(zhèn)靜的副作用，其用量經(jīng)常受限。加巴噴丁全身用藥動(dòng)物試驗(yàn)中可降低術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏。

16、術(shù)前或切口后給予腎切除供者600mg加巴噴丁，可減少術(shù)后芬太尼用量并降低疼痛評(píng)分，但切口前、后給予加巴噴丁無(wú)顯著差異，因此優(yōu)先給藥的作用并不顯著。腰椎椎板切除術(shù)或椎間盤(pán)切除術(shù)前給予患者800mg加巴噴丁不能降低術(shù)后PCA嗎啡用量。,,術(shù)前給予1200mg加巴噴丁可減低術(shù)后抗焦慮藥用量、術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物用量，并可改善ACL術(shù)后48小時(shí)活動(dòng)能力。術(shù)后運(yùn)動(dòng)引起的疼痛與臨床治療密切相關(guān)，因?yàn)榇笫中g(shù)后早期活動(dòng)可提早康復(fù)和出院時(shí)間，從而可能

17、改善遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸。加巴噴丁與COX-2抑制劑合用已被證明可以改善術(shù)后運(yùn)動(dòng)引發(fā)的疼痛和子宮全切術(shù)后48小時(shí)PCA嗎啡消耗量。1200mg加巴噴丁作為向阿片類(lèi)藥物的過(guò)渡降低疼痛評(píng)分和術(shù)后24小時(shí)阿片類(lèi)藥物用量。當(dāng)加巴噴丁用量<1200mg時(shí)，可以觀察到類(lèi)似的疼痛評(píng)分降低的結(jié)果，但阿片類(lèi)藥物用量的減少就不那么顯著了。,,此外，加巴噴丁會(huì)增加鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)減少阿片類(lèi)相關(guān)副作用（如嘔吐、瘙癢等）的發(fā)生。被用作術(shù)后疼痛管理的過(guò)渡藥物，觀察到了

18、術(shù)后疼痛評(píng)分的降低，同時(shí)也觀察到了鎮(zhèn)靜發(fā)生率的輕微升高。因此將加巴噴丁用作術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分是肯定收益的。經(jīng)腹切除子宮后，在圍術(shù)期給予加巴噴丁被證實(shí)可降低術(shù)后1月的疼痛評(píng)分，并可因此降低由手術(shù)發(fā)展來(lái)的慢性疼痛綜合征。圍術(shù)期使用電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位拮抗劑，預(yù)防遠(yuǎn)期疼痛現(xiàn)象的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究，之后它才可以作為治療標(biāo)準(zhǔn)被接受。然而，在等待這些遠(yuǎn)期臨床研究的同時(shí)，術(shù)后慢性疼痛的高?；颊撸ㄈ缃邮芙刂g(shù)的患者）可能會(huì)從圍術(shù)期使用

19、加巴噴丁中受益。,普加巴林,普加巴林也與脊髓中的電壓敏感性鈣離子通道α2δ亞單位結(jié)合。與加巴噴丁一樣，它也用于癲癇和神經(jīng)病理性疼痛的治療。普加巴林比加巴噴丁藥效更大，在較低劑量就有療效，因而其副作用較小。全身應(yīng)用普加巴林可在術(shù)后疼痛的動(dòng)物模型中降低痛覺(jué)過(guò)敏。普加巴林的一個(gè)臨床優(yōu)點(diǎn)在于，與大劑量加巴噴丁才可獲得血漿飽和效應(yīng)相比，其生物獲得性和藥物動(dòng)力學(xué)直線均更高。關(guān)于普加巴林的研究有，F(xiàn)reedman的75mg普加巴林可降低豐乳術(shù)后阿片

20、類(lèi)藥物用量的70%，Agarwal的150mg普加巴林減低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者芬太尼用量，Mathisen的300mg普加巴林減低髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后患者50%的阿片類(lèi)藥物用量，Jokela的600mg普加巴林降低腹腔鏡全子宮切除術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量等。,,然而，仍有3項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明，圍術(shù)期使用普加巴林對(duì)鎮(zhèn)痛并無(wú)益處?？偠灾?，當(dāng)將普加巴林用作多模式鎮(zhèn)痛藥物之一時(shí)，對(duì)一些術(shù)式而言，有臨床研究表明其具有近期及遠(yuǎn)期受益，而對(duì)其他術(shù)式則無(wú)受益

21、。,非甾體類(lèi)抗炎藥與對(duì)乙酰氨基酚,包括PGE2在內(nèi)的前列腺素可在受傷部位降低痛閾，從而導(dǎo)致中樞敏化和周?chē)磽p傷組織痛閾降低。NSAID作用的主要部位在外周，雖然近期有研究表明環(huán)氧合酶（COX）-2的中樞抑制作用在調(diào)解傷害感受中也起到了重要作用。NSAID在脊髓和周?chē)窠?jīng)中抑制前列腺索的合成，因此減弱術(shù)后創(chuàng)傷所致的痛覺(jué)過(guò)敏。在小手術(shù)后，NSAID作為單獨(dú)使用的鎮(zhèn)痛藥物十分有用，并可能在大手術(shù)后具有節(jié)省阿片類(lèi)藥物用量的作用。出于對(duì)阿片類(lèi)相

22、關(guān)副作用的顧慮，NSAID的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。所有NSAID的鎮(zhèn)痛作用都有天花板效應(yīng)，但其副作用卻沒(méi)有天花板效應(yīng)。目前推薦的是將NSAID用于圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛。最近的圍術(shù)期急性疼痛管理操作指南特別強(qiáng)調(diào)“除非有禁忌癥，否則所有患者均應(yīng)連續(xù)給予NSAID、昔布類(lèi)藥物或?qū)σ阴０被印薄?,對(duì)乙酰氨基酚是一種對(duì)氨基苯酚的衍生物，它與阿司匹林類(lèi)似，具有鎮(zhèn)痛和退熱作用。目前對(duì)對(duì)乙酰氨基酚作用機(jī)制的了解十分有限。最近的證據(jù)提示，它可能選擇性地抑制中樞神

23、經(jīng)系統(tǒng)前列腺素的合成，卻不抑制周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)前列腺索的合成。對(duì)乙酰氨基酚通過(guò)COX-3受體起作用的理論最近被推翻。此外，有證據(jù)顯示，血清素激活機(jī)制參與了對(duì)乙酰氨基酚抗傷害感受的作用。分析研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行疼痛管理，可在最初24小時(shí)內(nèi)減少20%的嗎啡用量（9mg)，但不能減少嗎啡相關(guān)副作用發(fā)生率。對(duì)乙酰氨基酚因其副作用少，故被認(rèn)為可能在高?；颊咧斜挥米鱊SAID的替代藥物。此外，將對(duì)乙酰氨基酚與NSAID或COX-2抑制

24、劑合用可能更為合適，因?yàn)檫@兩種鎮(zhèn)痛藥可能通過(guò)累加或協(xié)同作用改善鎮(zhèn)痛效果。,,最近的研究調(diào)查了將對(duì)乙酰氨基酚、NSAID或COX-2抑制劑等多模式鎮(zhèn)痛藥物與患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）嗎啡合用是否更有益處。結(jié)果顯示，所有鎮(zhèn)痛藥物均有減少阿片類(lèi)藥物的作用。然而，阿片類(lèi)藥物用量的減低并不會(huì)相應(yīng)導(dǎo)致阿片類(lèi)相關(guān)副作用減少。NSAID的使用與減少術(shù)后惡心、嘔吐和鎮(zhèn)靜相關(guān)。然而，COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被优c安慰劑相比，不能減少阿片類(lèi)相關(guān)不良事件的發(fā)生。

25、關(guān)于COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAID在術(shù)后疼痛管理方面的比較，無(wú)論大手術(shù)或是小手術(shù)，這兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果相同。由于COX-2抑制劑胃腸副作用小，并且沒(méi)有抗血小板活性，因此可以被安全用于手術(shù)患者，而不會(huì)有傳統(tǒng)NSAID所致的圍術(shù)期出血的額外風(fēng)險(xiǎn)。,,臨床醫(yī)師目前面臨的問(wèn)題是，COX-2 抑制劑相關(guān)的心臟病風(fēng)險(xiǎn)的升高是否為這一亞型藥物所特有，還是為所有NSAID藥物所共有。FDA發(fā)布了一系列針對(duì)所有NSAID可行的調(diào)整方案，其中包括1個(gè)“