浙江省高血壓糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范試行介紹更新

1、背 景,2012年浙江省衛(wèi)生廳等4個(gè)部門聯(lián)合制定并下發(fā)《關(guān)于印發(fā)浙江省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作實(shí)施方案的通知》(浙衛(wèi)發(fā)[2012]69號(hào))主要指標(biāo):1. 知識(shí)知曉率：全區(qū)人群慢性病知識(shí)知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％。2. 健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量符合世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)；平均每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上

2、。,背 景,3. 慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓登記率不低于60%（約原指標(biāo)算法12%），糖尿病登記率不低于60%（約原指標(biāo)算法3%）；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。4. 慢性病管理率(核心指標(biāo))：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。5. 慢性病控制率：人群高血壓患者血壓、糖尿病患者血糖控制率分別不低于30%和25%。注：3、4、5點(diǎn)的分母均為估算患者數(shù)。以浙江省的2011年的高血壓、糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)

3、果即高血壓18歲以上患病率為23.56%、糖尿病5.94%（18歲以上人群占全部人群的80%左右）。,背 景,計(jì)算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。 （2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100％。高血壓轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)=轄區(qū)人口*（23.56

4、%*80%估算全人群患病率）糖尿病轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)=轄區(qū)人口*（5.94%*80%估算全人群患病率）,背 景,規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（隨訪方式不限，頻率參照分級(jí)管理要求，每年1次較全面健康檢查，評(píng)估和分類干預(yù)）和檔案填寫(xiě)規(guī)范（如實(shí)記錄隨訪信息，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）。,背 景,2009年衛(wèi)生廳組織省疾控中心、省心腦血管病防治研究中心制定下發(fā)《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》(浙衛(wèi)發(fā)[2009]290號(hào))20

5、12年衛(wèi)生廳組織制定《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》(浙衛(wèi)發(fā)[2012]179號(hào))工作規(guī)范突出基層實(shí)用性、指導(dǎo)性和可操作性，簡(jiǎn)化工作程序，明確相關(guān)部門工作職責(zé)與工作要求，指導(dǎo)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展高血壓、糖尿病綜合防治各項(xiàng)工作,工作規(guī)范主要內(nèi)容,工作目標(biāo)人群分類管理 一般人群健康教育高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)患病人群分級(jí)隨訪管理非藥物干預(yù)與藥物治療控制目標(biāo)與評(píng)估危險(xiǎn)因素、急性事件監(jiān)測(cè)考核與評(píng)估,社區(qū)衛(wèi)生服

6、務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé),掌握本社區(qū)高血壓、糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布情況，制定工作計(jì)劃，組織實(shí)施并進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)開(kāi)展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握高血壓、糖尿病防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變態(tài)度形成健康行為習(xí)慣實(shí)施35歲以上首診病人測(cè)血壓，通過(guò)居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理和定期健康體檢等制度，提高高血壓、糖尿病患者和高危人群發(fā)現(xiàn)率,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé),對(duì)高血壓、糖尿病高危人群進(jìn)行針對(duì)性的生活方

7、式指導(dǎo)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估和分級(jí)隨訪管理，督促患者規(guī)律用藥及采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診，提高規(guī)范管理率和控制率根據(jù)需求組織社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)及時(shí)收集、整理和統(tǒng)計(jì)上報(bào)本社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治工作情況,人群分類管理,實(shí)行全人群分類管理 患者：既往確診和新確診的患者 高危人群一般人群,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓定義為：在

8、未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別，則以較高分級(jí)為準(zhǔn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg單列為單純收縮期高血壓，按照收縮壓水平分級(jí),高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),18歲以上成人血壓水平的定義和分類,高血壓診斷工作要求,采用血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓≥140/90mmHg者須至少非同日三次反復(fù)測(cè)量血壓，三次血壓

9、均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓患者既往有高血壓史，目前血壓水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為高血壓診斷時(shí)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)

10、定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無(wú)水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999),糖尿病診斷工作要求,采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)對(duì)首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和/或

11、負(fù)荷后2小時(shí)/任意血糖≥11.1moml/L而無(wú)糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測(cè)定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診對(duì)新確診的糖尿病患者盡可能送上級(jí)醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥篩查,高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓介于80～89mmHg）同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：高齡：

12、男性＞55周歲，女性＞65周歲超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或 腰圍男性≥85cm，女性≥80cm 體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級(jí)親屬是高血壓患者 一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹 二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹吸煙：累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支,高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)

13、期過(guò)量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次長(zhǎng)期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日缺乏體力活動(dòng)：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯≥1.70

14、mmol/L(150mg/dl)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl),糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：有糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L) 糖耐量異常史(負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24

15、kg/m2和/或 腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動(dòng)，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等,糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者

16、的一級(jí)親屬 （父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史年齡≥ 45周歲有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史體重指數(shù)≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抑郁癥藥物治療患者(建議有糖調(diào)節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理),不同人群識(shí)別與檢出,建立健康檔案：通過(guò)社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血壓、血糖測(cè)量和病史詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者健康體檢

17、：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別一般人群和高危人群，檢出患者特別是無(wú)癥狀患者機(jī)會(huì)性篩查：通過(guò)日常診療、社區(qū)測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別一般人群和高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者重點(diǎn)人群篩查：通過(guò)對(duì)35歲以上首診病人測(cè)量血壓，識(shí)別一般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過(guò)社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查、浙江省慢病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等途徑識(shí)別,一般人群管理要求,以35歲以上常住人口為重點(diǎn)

18、管理對(duì)象組織開(kāi)展多種形式的群體健康教育社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳，每季更新不少于1次舉辦知識(shí)講座、知識(shí)競(jìng)賽或咨詢，每季不少于1次發(fā)放健康教育資料，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會(huì)進(jìn)行口頭宣傳教育,一般人群管理要求,規(guī)范開(kāi)展健康檔案建檔工作，動(dòng)態(tài)掌握健康信息至少每?jī)赡旮?次健康檔案信息，重點(diǎn)包括基本信息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險(xiǎn)因素(如膳食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等)、近期健康體檢結(jié)果(如身高、體重、腰圍、血壓

19、、血糖、血脂)等建議至少每?jī)赡隃y(cè)量1次血壓和1次空腹血糖,高危人群管理要求,對(duì)檢出的高危人群應(yīng)進(jìn)行登記與管理對(duì)各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等核心信息建議有條件的地區(qū)建立高危人群電子檔案信息庫(kù)，動(dòng)態(tài)掌握高危人群危險(xiǎn)因素變化情況，給予健康干預(yù)與指導(dǎo),高危人群管理要求,對(duì)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對(duì)高危人群至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化

20、的生活方式指導(dǎo)重點(diǎn)針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素(包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，增強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖意識(shí)，開(kāi)具“高血壓、糖尿病健康教育處方”定期開(kāi)展危險(xiǎn)因素評(píng)估，建議高血壓高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，有條件的每3年做1次OGTT要求高危人群健康干預(yù)與指導(dǎo)率≥60%,患者建檔管理要求,建檔管理對(duì)象：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)患者

21、 各種途徑檢出的既往確診患者患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習(xí)慣、主要控制指標(biāo)等信息高血壓患者根據(jù)血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別糖尿病患者根據(jù)血糖控制與并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級(jí)別,高血壓危險(xiǎn)分層,根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預(yù)后的因素確定高血壓危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危低危層：

22、高血壓1級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素者中危層：高血壓1級(jí)伴有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者 高血壓2級(jí)伴有0～2個(gè)危險(xiǎn)因素者高危/很高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害或伴臨床疾患，或高血壓3級(jí)者,高血壓危險(xiǎn)分層,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,注* TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來(lái)源于《

23、中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 和病史 SBP140~159 SBP160~179 SBP≥180 或DBP90~99 或BP100~109 或DBP≥110 無(wú)

24、 低危 中危 高危1~2個(gè)其它危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 臨床并發(fā)癥 或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注：SBP為收縮壓，DBP為舒

25、張壓；來(lái)源于《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》,,,,,高血壓危險(xiǎn)分層,糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥,來(lái)源于《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,患者建檔管理要求,對(duì)各種途徑檢出的患者應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作患者建檔信息應(yīng)盡量收集準(zhǔn)確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實(shí)驗(yàn)室檢查可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果,患者隨訪管理要求,管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往患者 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡

26、、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)病情控制情況 定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體重、腰圍、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求：高血壓患者分一、二、三級(jí)管理 糖尿病患者分強(qiáng)化和常規(guī)管理,高血壓患者一級(jí)管理,管理對(duì)象：心血管風(fēng)險(xiǎn)水平低危的高血壓患者管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控

27、制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如3～6個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療,高血壓患者二級(jí)管理,管理對(duì)象：心血管風(fēng)險(xiǎn)水平中危的高血壓患者 管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo),高血壓患者三級(jí)管理,管理對(duì)象：心血管風(fēng)險(xiǎn)水平高危/很高危的高血壓患者 管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控

28、制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平,高血壓患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度表,糖尿病患者常規(guī)管理,管理對(duì)象：血糖控制達(dá)標(biāo)、無(wú)并發(fā)癥/合并癥患者 血糖控制達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)和治療情況，開(kāi)展健康教育

29、、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo),糖尿病患者強(qiáng)化管理,管理對(duì)象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者 并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情控制情況，有針對(duì)性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià),糖尿病患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度表,患者隨訪管理要求—管理級(jí)別調(diào)整,對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診患者，根據(jù)目前血壓/血糖水平、預(yù)后的危

30、險(xiǎn)分層、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級(jí)別患者管理級(jí)別原則上每年調(diào)整1次，如無(wú)特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別,患者分級(jí)管理要求—管理形式,患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂(lè)部、自我管理小組等多種形式

31、相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪患者血壓/血糖監(jiān)測(cè)可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)測(cè)量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我監(jiān)測(cè)記錄，建議不同級(jí)別患者血壓/血糖監(jiān)測(cè)頻率均達(dá)到每月至少1次隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素和管理級(jí)別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開(kāi)具“健康教育處方”,患者分級(jí)管理要求—檔案管理,規(guī)范填寫(xiě)患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行隨訪檔案信息化管理 及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患

32、者信息，記錄失訪時(shí)間和原因，分類存放檔案,非藥物干預(yù)原則,非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒除高血壓、糖尿病急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應(yīng)在開(kāi)始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用非藥物干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個(gè)體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個(gè)體逐漸養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣針對(duì)個(gè)體存在的多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù),高血壓非藥物干預(yù)內(nèi)容,合理膳食：低鹽(不超過(guò)6克/日) 低脂(飽和脂

33、肪供能＜10% )和高膳食纖維 限制酒精攝入，注意熱量平衡適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)頻度以每周3～5次、每次20～60分鐘為宜控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍 戒煙緩解精神壓力，保持心理平衡,糖尿病非藥物干預(yù)內(nèi)容,合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)

34、 低脂(飽和脂肪供能＜10% )和高膳食纖維 低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)頻度以每周3～5次、累計(jì)不少于150分鐘控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍 建議超重/肥胖者在3～6個(gè)月內(nèi)減重5%～10% 戒煙,非藥物干預(yù)方

35、法步驟,推薦采用行為干預(yù)“5A”法評(píng)價(jià)(Access)－了解知識(shí)、態(tài)度和行為，確定主要危險(xiǎn)因素 建議(Advice)－針對(duì)性提出生活方式干預(yù)建議，制定個(gè)體化 的目標(biāo)和計(jì)劃患者的認(rèn)同(Agree)－贏得個(gè)體配合，提高參與度和依從性支持(Assist)－創(chuàng)造支持環(huán)境，提供咨詢和指導(dǎo)計(jì)劃(Arrange)－具體實(shí)施和隨訪評(píng)估,行為干預(yù)“5A”法,,評(píng)價(jià)（Access）知識(shí)、信念和行為,計(jì)劃（Arra

36、nge）制定隨訪計(jì)劃（如家庭訪視、電話隨訪或信函通知等）,支持（Assist）制定解決障礙的策略和方法，提供環(huán)境支持,個(gè)體認(rèn)同（Agree）根據(jù)個(gè)體興趣和改變行為信心，共同制定目標(biāo),建議（Advice）提出有針對(duì)性的建議，降低行為危險(xiǎn)因素水平,個(gè)體化的行動(dòng)計(jì)劃明確有針對(duì)性的行為改變目標(biāo)明確主要問(wèn)題和解決策略措施制定隨訪計(jì)劃醫(yī)務(wù)人員和家屬等社會(huì)支持共 同參與計(jì)劃,,,,,,,,,,,,高血壓藥物治療的原則,采用較小的有效

37、劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療個(gè)體化治療。兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素,糖尿病藥物治療的原則,1型糖尿病規(guī)范用藥主要是選擇合適的胰島素，同

38、時(shí)避免發(fā)生低血糖2型糖尿病的藥物治療應(yīng)在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)，避免低血糖發(fā)生，掌握個(gè)體化的治療原則,2型糖尿病高血糖治療路徑,控制效果評(píng)估,群體評(píng)估（時(shí)點(diǎn)評(píng)估）：根據(jù)管理患者年度未次血壓/血糖監(jiān)測(cè)情況，采用血壓/血糖控制率為指標(biāo)，對(duì)所有管理患者控制情況進(jìn)行群體評(píng)估個(gè)體評(píng)估（時(shí)期評(píng)估）：根據(jù)患者全年血壓/血糖監(jiān)測(cè)情況，將控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)優(yōu)良：全年有9個(gè)月以上血壓/血糖記錄達(dá)標(biāo)尚可：全年有6個(gè)月～9個(gè)月血壓/

39、血糖記錄達(dá)標(biāo)不良：全年有6個(gè)月以下血壓/血糖記錄達(dá)標(biāo),高血壓降壓治療的目標(biāo),普通高血壓患者： <140/90mmHg老年高血壓患者： <150/90mmHg合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者： <130/80mmHg,2型糖尿病控制目標(biāo),統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)要求,社區(qū)應(yīng)按年度統(tǒng)計(jì)相關(guān)監(jiān)測(cè)信息，包括人口變動(dòng)信息、三類人群危險(xiǎn)因素信息、管理與控制信息、心腦血管急性事件發(fā)生與死亡信息按要求填寫(xiě)《浙江省高血壓