消渴是由于陰虧燥熱

1、[Introduction],(一) Definition消渴是由于陰虧燥熱，五臟虛弱所導致的以多飲(Polydipsia)、多尿(Polyuria )、多食(Polyphagia) 、形體消瘦(Emaciation) ，或尿有甜味(Sweat urine)為主要臨床表現的病證。目前已成為人類健康的隱形殺手,Introduction,(二)Evolution1．消渴之名，首見于《素問·奇病論》消癉：又名“熱癉”，即“消

2、渴病”。 “消’’指消耗津液而見消瘦，“癉”指內熱。肺消、膈消：指上消；消中：即中消。2. Etiology and pathology:“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。,Evolution,3．《金匱要略》專立“消渴小便不利淋病篇”。首先提出治療方藥?！翱视嬎?，口干舌燥者白虎加人參湯主之”?！澳凶酉?，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。,Evolution,4.

3、The General Treatise on the Etiology and Symptomology (618-907 AD) said that the case of diabetes often suffer from the carbuncle and deep-root carbuncle. 5.《外臺秘要》引《古今錄驗》說：“每發(fā)即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先觀察到了消渴病小便甜。,Evolution,6．劉河間

4、《三消論》是第一部闡述三消燥熱學說的專著. 《宣明論方》說消渴一證“可變?yōu)槿改亢蛢日稀薄?．《儒門事親》說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。,Evolution,8．王肯堂《證治準繩·消癉》在前人論述的基礎上，對三消的臨床分類作了規(guī)范：“渴而多飲為上消(經謂膈消)；消谷善饑為中消(經謂消中)；渴而便數有膏為下消(經謂腎消)?！?(三)范圍Scope,西醫(yī)的糖尿?。―iabetes)與本病基

5、本一致。而尿崩癥（ diabetes insipidus ），因具有多尿，煩渴的臨床特點，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。,Etiology and Pathology,(一)稟賦不足(Constitution of Deficiency) 先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其是腎臟素虛，陰虛體質者，是本病發(fā)病的重要內在因素。《靈樞．五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！?Etiology and Pathology

6、,糖尿病發(fā)病的多基因遺傳基礎：① HLA-DR3抗原與中國人IDDM發(fā)病有較強關聯；②微衛(wèi)星多肽性全基因掃描，在102個NIDDM家系中發(fā)現第9號染色體的D9S171和D9S175兩個位點上存有易感基因；③發(fā)現InsR基因缺失或突變與嚴重的胰島素抵抗相關；④ACE基因與NIDDM特別是伴發(fā)糖尿病腎炎密切相關。,Etiology and Pathology,(二)飲食失節(jié)(Dietary Irregularity) 長期

7、過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥； 或飲食失節(jié)； 致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。 “膏梁厚味，足生大疔”,Etiology and Pathology,現代研究證實，飲食營養(yǎng)與糖尿病發(fā)病密切相關：①肥胖或體重指數＞30是NIDDM的獨立危險因子,且上半身肥胖者DM的發(fā)病率是正常對照組的8倍；②高糖高脂高蛋白飲食，導致營養(yǎng)過剩，誘發(fā)代謝綜合征（糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥），而被戲稱為現代

8、文明?。虎厶禎袷菍е乱葝u素抵抗加重的實證致病因素。,④飲食失節(jié)作為糖尿病發(fā)病的重要誘因已被流行病調查所肯定，大部分DM患者都有“不吃早餐”，“沒時間慢慢吃”，“晚餐吃得晚”，“晚睡晚起”等不良生活習慣（中華物理醫(yī)學與康復雜志2000.6）,(三)情志失調（Emotional disorder) 五志過極，氣機郁結。郁久化火，火熱內燔，消灼肺胃腎之陰津而成消渴?！杜R證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥

9、大病．”,Etiology and Pathology,Etiology and Pathology,現代臨床研究表明心理情緒因素影響糖尿病的發(fā)?。孩偬悄虿』颊咭钟舫潭扰c空腹血糖水平顯著相關（中國臨床心理學雜志2000.8.1）；②高特質焦慮患者糖化血紅蛋白濃度明顯升高（中國行為醫(yī)學科學2000.9.4）；③ A型行為、容易激動與DM相關（中國行為醫(yī)學科學2002.11.3）；④追蹤131例糖耐量減低和91例正常者18個月，發(fā)現

10、由減低和正常轉為DM者，生活事件明顯比由減低轉為正常的強度高（中國臨床心理學雜志1997.5.3）。,Etiology and Pathology,(四)勞欲過度(Overstrain & Over indulgency)房室不節(jié)，勞欲過度，終至腎精虧損，虛火內生。廣東省糖尿病患者現狀調查分析表明，社會環(huán)境、生活方式和行為習慣是影響糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素（廣東醫(yī)學2001.6）。,Etiology and Pathol

11、ogy –小結,稟賦不足 精虧液竭 陰津 肺肥甘厚味 積熱內蘊 虧損 胃 消渴情志失調 郁久化火 燥熱 偏勝 腎勞倦過度 腎精虧損,,,,,,,,,Etiology and P

12、athology,消渴病的病機特點是以陰津虧損為本，燥熱偏勝為標，兩者互為因果。陰愈虛而燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰津愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關鍵。,Pathology for Manifestation,燥熱所傷 津液直趨下行 多尿；尿甜肺 上 肺不布津 臟腑失潤 口渴多飲

13、 消 燥熱所傷 灼傷津液 口渴多飲 中胃 胃火熾盛 消腐水谷 多食善饑 消 脾不散精 水谷精微下泄 尿甜 肌膚失養(yǎng) 形體消瘦,,,,,,,,,,,,,,,Pathology fo

14、r Manifestation,腎陰虧損 上炎心肺 煩渴多飲腎 中灼脾胃 多食善饑 下 虛火內生 固攝失權 多尿 消 精微下注 尿甜肺、胃、腎三臟之間常相互影響，同時為病,,,,,,,,,病機特點,氣陰兩虛，陰陽俱衰：病理 陰虛為本 日

15、脾腎陽虛，水腫，泄瀉 正氣不足，瘀血內生：演變 燥熱為標 久 因虛成瘀，因瘀致虛 臟腑虛損，變證百出： 肺癆，胸痹，麻木，脫疽、雀目、內障、瘡瘍、癰疽、中風、昏迷脫厥,,,,Pathology for Manifestation,Questio

16、ns:1.易并發(fā)各種變證的原因？——陰虛、燥熱、血瘀，結合臟腑、外感2. 為何強調血脈淤滯在消渴病機中的作用？——全身性病變，微血管病變，血管璧淀粉樣變性。 陳澤霖等觀察提示，在糖尿病早期即廣泛存在舌紫暗、瘀斑、舌下靜脈怒張等血瘀征象（浙江中醫(yī)雜志1995.3；南京中醫(yī)藥大學學報1997.6）。 中醫(yī)病機認識： 氣血運行受損？陰虛血脈不利？痰濁阻滯？ 目前都有探討,Diagnosis,1．三多一少主癥為依

17、據：多尿——表現為排尿次數增多(20次/d)，尿量增加(3000~10000ml/d)，夜尿增多。多飲——喝水量及次數明顯增多。多食——易饑，食量超出常人，常感疲乏無力。消瘦——日久，甚至早期。,Diagnosis,2．并發(fā)癥為重要線索：部分患者初起可“三多”癥狀不著，常以胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰、水腫、關格、肺癆為首發(fā)癥狀；嚴重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。消渴病的家族史可供參考。,皮膚潰瘍,脫

18、疽（糖尿病足）,脫疽（糖尿病足）,Diagnosis,3．輔助檢查為確診手段：1999年WHO最新標準：具有下列情況之一者既可確診為糖尿?、偬悄虿“Y狀＋2次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol／L（126mg/ml）;②糖尿病癥狀＋任何時候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT 2h（口服葡萄糖耐量試驗）≥11.1mmol/L；③無糖尿病癥狀，除需要FPG≥7.0mmol／L+OGTT 2h≥11.1mmol/

19、L(或任何時候血糖≥11.1mmol/L)外，還需要一次FPG≥7.0mmol／L或OGTT 2h≥11.1mmol/L。,Differential Diagnosis,1．口渴癥 指口渴飲水的一個臨床表現。可見多種疾病過程中，各有相應病證的臨床表現。不伴見多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特點。 2．癭病 多食、易饑、消瘦，類似消渴病的中消。但癭病以頸部生長腫物、眼突、心慌為特點，無尿甜等可資鑒別．,甲亢突眼、消瘦,辨證要點

20、Main points for Differentiation of Syndrome,1．辨部位(Disease location) 肺燥為主，多飲癥狀較突出——上消；胃熱為主，多食癥狀較突出——中消；腎虛為主，多尿癥狀較突出——下消。津傷燥熱——肺胃；陰精虧虛——腎；氣陰兩虛——脾腎不足；陰陽兩虛——脾腎衰憊。,Main points for Differentiation of Syndrome,2．辨標本(Supe

21、rficial and Origin) 本病以陰虛為本，燥熱為標。 初起以燥熱為主 陰虛與燥熱互見 陰虛或氣陰兩虛為主 陰陽俱虛。3．辨本病與并發(fā)癥 (Primary Manifestation and Complication) 一般先見本病若干年后出現并發(fā)癥，但也有本病不明顯而先出現并發(fā)癥．,,,,,Therapeutic principle,Clearing away heat

22、 and moistening for dryness; Nourishing yin to promote the production of body fluid. 清熱潤燥，養(yǎng)陰生津 針對具體病情，配合使用潤肺、養(yǎng)胃、健脾、滋腎及益氣、溫陽等法,Basic Treatment,(1)控制主食：熱量應在125.5～167.4KJ(30～40kcal)/d/Kg，每天主食成人大約5兩，適量蛋白，多食蔬菜。 (2)運動：

23、(3)忌辛熱溫燥之品。(4)保持心情愉快。(5)戒煙酒、濃茶、咖啡。(6)起居有規(guī)律。,分證論治,一、津傷躁熱 (Consumption of body fluid due to the dryness-heat)1．辨證依據(1)主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，消谷善饑，身體漸瘦(2)兼癥：大便秘結，四肢乏力，皮膚干燥(3)舌象：舌質紅而干，苔薄黃或苔少(4)脈象：脈滑數或弦細或細數,2. 辯證分析：

24、燥熱內生，肺胃津傷——煩渴多飲，口干舌燥，消谷善饑肺失治節(jié)，腎關不固——尿頻量多水谷精微，輸布失常，直趨下行，機體失養(yǎng)——身體漸瘦，尿甜津傷腸躁——大便秘結躁熱偏盛——舌紅、苔黃、脈滑數津傷為主——舌質紅而干、苔少、脈弦細或細數,津傷躁熱,3．治法 清熱生津4．方藥 白虎加人參湯合玉液湯 石膏——甘寒，清肺胃之煩熱 知母——苦寒，泄肺胃之燥熱 燥熱為重

25、人參、甘草、梗米——益氣生津護胃 黃芪、葛根——補氣升津 知母、山藥、花粉——養(yǎng)陰生津 津傷為甚 五味子——封固腎關 雞內金——養(yǎng)護胃氣,津傷躁熱,,,津傷躁熱,5．臨床應用(1)可參考應用消渴方（上消），玉女煎（中消） 消渴方：天花粉、黃連 、生地黃、藕汁 玉女煎:生石膏、知母、生地、麥冬、川牛膝(2)燥熱內炎，口舌生瘡

26、，大便干結，可加黃連、大黃(3)津傷耗竭，煩渴不止，小便頻數，可加生地黃、二冬,津傷躁熱,臨床辨識： 臨床統(tǒng)計證實，該型主要見于糖尿病早期，病程<5年，年齡常<50歲，合并癥最少，血胰島素水平正?；蛟龈?，血糖增高顯著。,二、陰精虧虛,(Deficiency of Yin-essence)1．辨證依據(1)主癥：尿頻尿多，濁如脂膏或尿甜,口干欲飲，形體消瘦(2)兼證：五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈

27、耳鳴，腰膝酸軟，乏力，遺精失眠盜汗，口干唇燥，皮膚干燥瘙癢(3)舌象：舌紅，舌體瘦而干，苔少或薄白(4)脈象：脈細或細數。,陰精虧虛,2. 辯證分析：腎精虧損，固攝失權，水谷精微下注——尿頻尿多，濁如脂膏或尿甜；陰精虧損，肌膚失養(yǎng)——形體消瘦，皮膚干燥瘙癢；陰精不足——頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力；陰虛內熱，相火妄動——五心煩熱，骨蒸潮熱，遺精失眠盜汗；陰虛或內熱——舌紅，脈細或細數。,陰精虧虛,3. 治法：滋補肝腎，益精養(yǎng)血

28、4. 方藥：六味地黃丸 三補三泄，補而不留邪，泄而不傷正，消渴病之陰精虧損可長期服用；,陰精虧虛,5．臨床應用陰虛火旺，五心煩熱，骨蒸潮熱，遺精失眠盜汗者，加知母、黃柏，龜板、地骨皮；尿多混濁，加益智仁、桑螵蛸、五味子，縮泉固腎；,陰精虧虛,臨床辨識：臨床可用于1型或2型糖尿病，也可與降糖藥合用，具有降糖、防治并發(fā)癥的良好療效。 降糖機制： 1、增加肝糖元的合成，降低胰島素抵抗性，抗氧化。 2、明顯提高糖負荷能

29、力，保護胰腺組織結構，阻止β細胞的凋亡。 實用醫(yī)學雜志2006;22(2):125。 中西醫(yī)結合學報2005;3(6):455。,三、氣陰兩虛,(Deficiency of Both Qi & Yin)1．辯證依據(1)主癥：口干欲飲，能食易饑，尿頻量多，神疲乏力(2)兼證：面色不華，或口干而不欲飲，或頭暈多夢，手足心熱，或納差腹脹，大便溏薄，或腰膝酸軟，肢體麻木，或自汗盜汗(3)舌象：舌紅或淡紅，苔白(4

30、)脈象：脈沉細無力。,氣陰兩虛,2. 辯證分析：陰精虧損，肺脾腎三臟元氣不足——三多,神疲乏力 ；脾氣虛，津不能化——口干不欲飲（以氣虛為主）；脾氣虛弱，生化不足——面色不華，納差腹脹，大便溏??； 氣陰兩虛，衛(wèi)外不固——自汗盜汗；,氣陰兩虛,3. 治法：益氣養(yǎng)陰4. 方藥：生脈散合六味地黃丸 生脈散（人參、麥冬、五味子）：益氣養(yǎng)陰生津 六味地黃丸：滋陰補腎，以固消渴陰虛之本,氣陰兩虛,5.臨床應用： 消渴病程

31、中，若出現氣虛，只唯補陰養(yǎng)津，終歸津不得氣化，故須補氣，方能氣津兩生。但益氣之力畢竟不夠，常需合用補中益氣湯或參苓白術散加減。,氣陰兩虛,臨床辨識： 氣陰兩虛型病程較長，病情復雜，血胰島素分泌延緩，儲備不足，合并癥相對較多。統(tǒng)計表明，陰虛燥熱與氣陰兩虛可占糖尿病的80%，且陰虛燥熱型的血糖得到控制后，熱盛征候很快改善，轉為氣陰兩虛。因此，該型幾乎貫穿糖尿病的全過程。,氣陰兩虛,臨床和實驗研究證實，益氣養(yǎng)陰法能改善糖尿病患

32、者的胰島素抵抗性，抑制胰高血糖素的分泌，降低蛋白質非酶糖基化反應。 （中國醫(yī)藥學報，04.8）,四、陰陽兩虛,(Deficiency of both yin and yang)1．辨證依據(1)主癥：多飲多尿，尿液混濁如膏，甚則飲一溲一；畏寒，四肢欠溫，面容黧黑，耳輪干枯；(2)兼癥：乏力自汗，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽萎或月經不調；(3)舌象：舌淡苔白而干(pale tongue w

33、ith white coating)(4)脈象：脈沉細無力(deep and thready pulse without strength),陰陽兩虛,2.辯證分析： 命門火衰，固攝失權——多尿，混如脂膏，甚則飲一溲一； 陽虛內寒——畏寒，四肢欠溫，面容黧黑； 腎陽虛衰 衛(wèi)氣失固——自汗 脾失溫煦——五更泄瀉 水失溫化——水腫尿少； 真陰衰竭，外

34、竅失養(yǎng)——耳輪干枯。,,陰陽兩虛,3．治法（Therapy): 滋陰溫陽益腎4．方藥(Prescription): 金匱腎氣丸． 六味地黃丸： nourishing yin and reinforcing the kidney ； 附子、肉桂： warming yang to recover the function of controlling,陰陽兩虛,5．臨床應用(1)兼五更泄瀉者，合四神丸 (補骨

35、脂、五味子、吳茱萸、肉豆蔻) (2)早泄著，酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子；(3)陰陽氣血俱虛者，選用鹿茸丸加減。,陰陽兩虛,臨床辨識： 該型多見于糖尿病后期，病程最長，合并癥最多，血清胰島素嚴重不足，分泌功能受損。,五、瘀血阻滯,(Blood stasis)1．辨證依據(1)主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗；(2)兼癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯，唇紫不華；(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或

36、少苔；(4)脈象：脈弦或沉澀或結代。,瘀血阻滯,2. 辯證分析： 消渴津傷氣耗，陰陽不足，導致血脈不充，血行不暢，而成瘀血。瘀血既成，又可傷陰耗氣損陽，導致臟腑氣機失調。,瘀血阻滯,3．治法 promoting the circulation of blood to remove blood stasis4．方藥 血府逐瘀湯桃仁、紅花、赤芍、川芎，當歸、熟地——活血化瘀，祛瘀生新枳殼、柴胡、桔梗、甘草——疏肝行氣寬胸

37、牛膝——入血分，引血下行,瘀血阻滯,臨床辨識： 淤血阻滯之證在消渴中很少單獨出現，常并見于陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛證型之中，需結合前述各方，視證型輕重而化裁合用。,瘀血阻滯,研究進展： 研究顯示，2型糖尿病患者伴血瘀證與無血瘀證的比例為1.93:1，血液粘度升高比率達90%，廣泛存在微循環(huán)障礙。血瘀證明顯加重胰島素抵抗。 可以說，血脈瘀滯也是消渴的一個基本病理，故常需要加用一些活血化瘀藥： 丹參、蒲黃、三七、郁金

38、、桃仁、紅花等。,瘀血阻滯,臨床報道：1.活血化瘀、通腑瀉濁法的中藥降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能顯著降低2型糖尿病患者的胰島素抵抗指數，中醫(yī)癥候改善率達84.3%。2.加味桃核承氣湯治療188例，總有效率達80%。3.血栓通注射液，改善癥狀，減少胰島素用量。,[并發(fā)癥的治療],證候表現尚多屬于本虛標實。 本虛有：氣陰兩虛、心血虧虛、陰陽兩虛； 標實有：瘀血阻絡、痰濁不化、水濕泛濫、熱毒壅積等。 宜標本兼顧，在上述證

39、候辨治的基礎上，根據并發(fā)癥的不同特點予以治療,并發(fā)癥的治療,1．白內障、雀盲、耳聾：主要病機為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補肝腎，益精補血，方用杞菊地黃丸、石斛夜光丸加減；2．瘡毒癰疽：治以清熱解毒、消散癰腫，方用五味消毒飲；3．肺癆、水腫、中風、胸痹心痛：見有關章節(jié)論治。,并發(fā)癥的治療,4. 脫疽（糖尿病足）：陰傷氣耗、陰寒下注，經脈阻滯所致。治療宜在益氣養(yǎng)陰的基礎上，加用溫經散寒、破血通絡之品。如陽和湯，麻黃、附子、細

40、辛、路路通、地龍、穿山甲等。急性期也可見熱毒壅盛，可用仙方活命飲，四秒勇安湯。還可配合外用藥，如三黃湯，生肌玉紅膏。,并發(fā)癥的治療,4. 肢體麻木（末梢神經炎）：氣陰兩虛，精血虧耗，肢體經脈失養(yǎng)機理：神經細胞內高糖導致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化導致神經細胞變性等。在基礎治療之上，要注意養(yǎng)血活血，疏通經絡，常用四物湯，雞血藤、絡石藤、威靈仙、穿山甲、白芥子等。,[中藥藥理研究進展],實驗研究證實有效的單味降糖藥：玉

41、米須，芍藥甙，山茱萸，葛根，人參，知母，桑葉，黃精。臨床應用有效的單味藥：苦瓜、天花粉、麥冬、絞股藍，苦瓜含片、黃連素，桑枝顆粒沖劑等。中成藥臨床和實驗研究較多。中藥降糖的機理：促進糖的利用；刺激胰島細胞分泌胰島素；改善組織細胞的胰島素抵抗性；,小 結,1．消渴的主要特征：三多一少，或尿有甜味。2．消渴的主要病機：陰津虧損為本，燥熱偏勝為標。主要臟腑為肺、胃、腎。與血瘀密切有關。3. 消渴的診斷要點：依據——主癥；線索——并發(fā)

42、癥；手段——血糖。4．消渴的辯證要點：病位（上中下），標本，本并。5．消渴的治療原則：養(yǎng)陰生津，清熱潤燥。注意結合活血化淤。嚴格控制飲食。6．消渴的分證論治：5型，辯證依據，治則，方藥必須掌握。,病例分析,患者王某，男，48歲，因多食易饑2個月來診。近2月來出現明顯饑餓感，喜食肥甘厚膩之品，飯量明顯增多，但體重反而減輕3Kg。伴見口渴飲水，心煩易怒，大便干結，面赤。舌紅苔黃，脈弦滑．查空腹血糖10.2mmol／L，尿糖(+)。請分