消渴新版

1、概述消渴是以多尿、多飲、多食、形體消瘦為主要臨床表現(xiàn)的病證。其病機(jī)主要是稟賦不足，陰津虧損，燥熱偏勝，且多與血瘀密切相關(guān)。,概述,臨床上根據(jù)癥狀的偏重,有上、中、下消之，年青人發(fā)病，癥狀明顯，與定義的描述一致，病情較重；中老年人發(fā)病，癥狀隱若，不一定癥狀全具備，而以并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。,概述,消渴是一種發(fā)病率高，嚴(yán)重危害人類健康的病證，近年來發(fā)病率更有增高的趨勢。中醫(yī)藥在改善癥狀、防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。,歷史淵源：《素問&#

2、183;奇病論》首記載消渴之名，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)?！督饏T要略》立專篇討論，并最早提出治療方藥。,歷史淵源：,《諸病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥說：“其病變多發(fā)癰疽?！薄锻馀_秘要·消中消渴腎消》說：“渴而飲水多，小便數(shù)廣…·甜者，皆是消渴病也?！?；“每發(fā)即小便至甜”；“焦枯消瘦”，對消渴的臨床特點(diǎn)作了明確的論述。,歷史淵源： 《宣明論方

3、3;消渴總論》說，消渴一證“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，《儒門事親·三消論》說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤疿(痱)之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。,歷史淵源：,《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類進(jìn)行了規(guī)范，“渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消)；消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中)；渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)”。明清及其之后，對消渴的治療原則及方藥，有了更為廣泛深入的研究。,病 因,1． 稟賦不足 早在

4、春秋戰(zhàn)國時(shí)代，即已認(rèn)識到先天稟賦不足，是引起消渴病重要的內(nèi)在因素。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！逼渲杏纫躁幪擉w質(zhì)最易罹患。,病 因,2．飲食失節(jié) 長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。早在《素問·奇病論》即說：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?病 因3．情志失調(diào) 長

5、期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營謀強(qiáng)思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。正如們《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”,病 因,4．勞欲過度 房室不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”，終至腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。,病 機(jī),消渴的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥

6、熱愈盛則陰愈虛。,病 機(jī),消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟腑之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。,肺主氣為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾為后天之本，主運(yùn)化，為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡

7、養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。,,腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多味甜。,消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛。消渴雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但由于陰陽互根，陽生陰長，若病程日久，陰損及陽，則致陰陽俱虛。其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個(gè)臟腑的疾病，影響

8、氣血的正常運(yùn)行，且陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。,診 斷 要 點(diǎn),1．以口渴、多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦為臨床特征。本病多發(fā)于中年以后（發(fā)病與體重超重相關(guān)），以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人。若在青少年期即罹患本病者，一般病情較重。,診 斷 要 點(diǎn),2．初起可“三多”癥狀不著，病久常并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等。嚴(yán)重者可見煩渴，頭痛，嘔吐，腹痛，呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。由于本病的發(fā)生與稟賦不足有

9、較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。,診 斷 要 點(diǎn),3．查空腹、餐后2小時(shí)血糖和尿糖，尿比重，作葡萄糖耐量試驗(yàn)等檢查有助于確定診斷。必要時(shí)查尿酮體，血尿素氮，肌酐，二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等。,鑒別診斷,1．口渴癥 口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；不伴見多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。,鑒別診斷,2．癭病 癭

10、病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸、眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長腫物則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。,辨證論治,辨證要點(diǎn),1．辨部位 消渴病的三多癥狀，往往同時(shí)存在，但根據(jù)其表現(xiàn)程度上的輕重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常把以肺燥為主，因津液失布而多飲癥狀較突出者，稱為上消；以胃熱為主，因中焦熱

11、盛，而多食癥狀較為突出者，稱為中消；以腎虛為主，因固攝失司而多尿癥狀較為突出者，稱為下消。精微不足，四肢失養(yǎng)而消瘦。一般早期病在上、中消，晚期病在中、下消。,辨證要點(diǎn) 2．辨標(biāo)本 本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，常因病程長短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn)各有側(cè)重。一般初病多以燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主。進(jìn)而則由于陰損及陽，導(dǎo)致陰陽俱虛之證。,3. 辨本證與并發(fā)癥 多飲、多食、多尿和消

12、瘦為消渴病本證的基本臨床表現(xiàn)，而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點(diǎn)。本證與并發(fā)癥的關(guān)系，一般以本證為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見本證，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消瘦的本證不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病癥（胸痹、中風(fēng)）、淋證、肺癆等為線索，最后確診為本病。,治療原則,本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓?。?）《醫(yī)學(xué)心悟·三消》說；“治上消

13、者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”，可謂深得治療消渴之要旨。（2）本病常發(fā)生血脈瘀滯,故對于上述各種證型，尤其是對于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或結(jié)或代，及兼見其他瘀血癥候者，均可酌加活血化瘀的方藥,治療原則（3）另外常見陰損及陽的病變，靈活用滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽；（4）以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應(yīng)針對具體病情，及時(shí)合理地選用清熱解毒、健脾益氣等治法。,分證論治,

14、上消 ·肺熱津傷 癥狀：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多. 舌脈：舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。 治法:清熱潤肺,生津止渴 方藥:消渴方 方中重用天花粉以生津清熱，佐黃連清熱降火，生地黃、藕汁等養(yǎng)陰增液，尚可酌加葛根、麥冬，以加強(qiáng)生津止渴的作用。若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。,中消·胃熱熾盛癥狀：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥。舌脈象：苔黃，

15、脈滑實(shí)有力。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。方藥：玉女煎 方中以生石膏、知母清肺胃之熱；生地黃、麥冬滋肺胃之陰川牛膝活血化瘀，引熱下行。可加黃連、梔子清熱瀉火。大便秘結(jié)可用增液承氣湯潤燥通腑待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。,下消 1.腎陰虧虛 癥狀：尿頻尿多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。舌脈象：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，潤燥止渴。方藥：六味地黃

16、丸 方中以熟地黃滋腎填精為主藥；山萸肉固腎益精，山藥滋補(bǔ)脾陰、固攝精微，該兩藥在治消渴時(shí)用量可稍大；茯苓健脾滲濕，澤瀉、丹皮清泄肝腎火熱，共奏滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)而不膩之效。,下消 2.陰陽兩虛 癥狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒怕冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)。舌脈象:舌淡苔白而干，脈沉細(xì)無力。 治法：溫陽滋陰，補(bǔ)腎固攝.方藥:金匱腎氣丸。,下消,方中以六味地黃丸滋陰補(bǔ)

17、腎，并用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽。本方以溫陽藥和滋陰藥并用，正如《景岳全書·新方八略》所說：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！?預(yù)防與調(diào)攝,本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。正如《儒門事親·三消之說當(dāng)從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣。”其中，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。,預(yù)防與調(diào)攝

18、,在保證機(jī)體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時(shí)定量進(jìn)餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等。保持情志平和。制訂并實(shí)施有規(guī)律的生活起居制度。,結(jié) 語,消渴是以多飲、多食、多尿及消瘦為臨床特征的一種慢性內(nèi)傷疾病。前三個(gè)癥狀，也是作為上消、中消、下消臨床分類的側(cè)重癥狀。,結(jié) 語,其病位主要與肺、胃(脾)、腎有關(guān)，尤與腎的關(guān)系最為密切。在治療上，以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)榛局蝿t，