痛風(fēng)的藥物治療醫(yī)學(xué)

1、痛風(fēng)的藥物治療,,1,痛風(fēng)又稱“帝王病”或“富貴病”，與“酒肉”的關(guān)系密切，由體內(nèi)嘌呤代謝異常所致。,2,3,痛風(fēng)的概述,當(dāng)嘌呤代謝異常、體內(nèi)核酸大量分解或食入高嘌呤食物時(shí)，血尿酸水平升高，當(dāng)男性超過357umol/L，女性超過357umol/L時(shí)，則形成暫無癥狀、無痛風(fēng)石的高尿酸血癥，大約有5%~12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)。當(dāng)尿酸超過480umol/L時(shí)，尿酸鈉鹽將過飽合而形成結(jié)晶體，沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等體溫較低的部

2、位，而致關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾病，稱痛風(fēng)。,4,痛風(fēng)的高危因素,酗酒、進(jìn)食高嘌呤飲食等；有家族遺傳史及肥胖者；共患高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、肥胖癥；—— “ 四高！”創(chuàng)傷與手術(shù)。,5,服用可導(dǎo)致血尿酸水平升高的藥物　　1）非甾體抗炎藥 阿司匹林、貝諾酯。2）利尿劑 氫氯噻嗪、呋塞米。3）抗高血壓藥 利血平、噴布洛爾、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。4）抗糖尿病藥 胰島素?！?）抗菌藥物 青霉素、洛美沙星、莫西

3、沙星；抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。6）維生素 維生素C、維生素B1?！　?）免疫抑制劑 環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效應(yīng)）。8）抗腫瘤藥,6,嘌呤和尿酸的合成途徑,,（1）體內(nèi)嘌呤的來源有3個(gè)途徑： 自己細(xì)胞合成一部分；　　腎臟重吸收了一部分；　　食物中攝取一部分。,7,A.合成途徑　　自然界以嘌呤堿（主要為腺嘌呤和鳥嘌呤）的形式存在，含于DNA和RNA中，它

4、們氧化后成次黃嘌呤和黃嘌呤，再進(jìn)一步氧化成尿酸。 B.回收途徑　核酸分解產(chǎn)生嘌呤堿可重新被腎臟回收利用 C.飲食途徑　　攝入含高嘌呤食物——?jiǎng)游锏男母文I腦、蛤、蠔、蚌、魚卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁魚、酵母、肉精、干貝、魚子、鳳尾魚、鯡魚、大比目魚、鯉魚、野雞、鵝、鴿、鵪鶉、火雞、扇貝肉、咸豬肉、干豌豆、干豆、雞湯、肉湯等。,8,,（2）尿酸的合成途徑　　嘌呤堿（腺嘌呤和鳥嘌呤）→→ 次黃嘌呤和黃嘌呤→ →尿酸,9,高尿酸血癥和痛風(fēng)

5、與心血管不良事件、高血壓、糖尿病、腦卒中密切相關(guān)，尿酸是高血壓發(fā)病和長(zhǎng)期血壓變化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；同時(shí)，高尿酸血癥可損傷胰島β細(xì)胞功能，加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病。,10,痛風(fēng)的類型,①原發(fā)性痛風(fēng)：常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內(nèi)嘌呤的合成過多，產(chǎn)生過多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。　?、诶^發(fā)性痛風(fēng)：無家族史，多繼發(fā)于腫瘤、白血病、腎功減退；或?yàn)樗幬镉绊懩I臟導(dǎo)致。 　　生成的多，排出的少

6、！,11,痛風(fēng) 的臨床表現(xiàn),①急性關(guān)節(jié)炎期——一個(gè)關(guān)節(jié)，急（6h）、重、紅、腫、熱、痛、功能障礙。數(shù)日可自行緩解，但反復(fù)發(fā)作。發(fā)作間歇至少有1～2周的完全緩解期 ②慢性關(guān)節(jié)炎期——反復(fù)發(fā)作，未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多個(gè)關(guān)節(jié)受累，尿酸鹽在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng)結(jié)石。,12,痛風(fēng) 的臨床表現(xiàn),③腎結(jié)石：　尿酸結(jié)晶在腎形成結(jié)石，出現(xiàn)腎絞痛或血尿；　　尿酸鹽結(jié)晶在腎間質(zhì)沉積、阻塞腎集合管而形成痛風(fēng)腎，可出現(xiàn)蛋白尿

7、、高血壓、腎功能不全。 ④關(guān)節(jié)滑囊液檢查和X線檢查：　關(guān)節(jié)滑囊液檢查可發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶；　X線檢查可發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨及鄰近的骨質(zhì)有圓形或不整齊的穿鑿樣透光缺損,13,治療與合理用藥,1.痛風(fēng)的非藥物治療　?、傧拗聘哙堰适澄锏臄z入，保持理想體重。②禁酒——乙醇可誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?！　、鄱囡嬎３置咳漳蛄吭?-3L，睡前或半夜適當(dāng)飲水。④增加堿性食物攝入，堿化尿液——碳酸氫鈉3g／d或枸櫞酸鈉3g／d，維持尿液pH6.5，堿化尿液可

8、防止腎結(jié)石的發(fā)生。⑤物理治療,14,2.口服抗痛風(fēng)藥的種類（考點(diǎn)！4類藥物的選擇？）　?。?）抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)藥：秋水仙堿（只對(duì)痛風(fēng)發(fā)作有效，對(duì)癥，無降尿酸作用。）　?。?）非甾體抗炎藥：對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（純屬對(duì)癥，禁用阿司匹林）；　　（3）抑制尿酸生成藥：別嘌醇、奧昔嘌醇（偷梁換柱，競(jìng)爭(zhēng)抑制體內(nèi)嘌呤分解?。　。?）促進(jìn)尿酸排泄藥：丙磺舒、苯溴馬隆（減少尿酸被腎重吸收?。?#160;　　——急性發(fā)作期主要用前兩類

9、；緩解期主要用后兩類！,15,3.抗痛風(fēng)藥的治療原則　?。?）急性關(guān)節(jié)炎期：?、僭瓌t——控制炎癥，對(duì)癥；②選藥——首選秋水仙堿；鎮(zhèn)痛首選對(duì)乙酰氨基酚；以上都無效，則更換甾體類消炎藥潑尼松、潑尼松龍?！　。?）發(fā)作間歇期（僅有高尿酸血癥，無癥狀）　?、僭瓌t——降低尿酸水平、預(yù)防發(fā)作、保護(hù)腎臟；?、谶x藥——抑制生成別嘌醇、　　促進(jìn)排泄溴馬?。ㄝp中度腎功能不良者也可選用）　　腎臟OK丙磺舒；　?。?）慢性痛風(fēng)和痛風(fēng)腎的治療同發(fā)作

10、間歇期,16,4.抗痛風(fēng)藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)　?。?）秋水仙堿的合理應(yīng)用與監(jiān)護(hù)點(diǎn)　?、贀p傷腎功能、抑制骨髓；故嚴(yán)重腎功不全禁用，骨髓造血功能障礙、肝腎功能損傷者，慎用或酌情減量；　?、谟盟幤陂g，需檢查血尿酸水平，血常規(guī)，肝腎功能、造血功能；　?、勖刊煶涕g隔至少3天，以防蓄積中毒；出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，預(yù)兆嚴(yán)重中毒，立即停藥；　　④一般口服，靜脈注射僅用于術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作或禁食者，注射要稀釋，否則引起局部靜脈炎?！　《拘源?，需監(jiān)測(cè)　　

11、隔三天，防蓄積　　惡心吐，即停藥　　吃不進(jìn)，可靜注,17,（2）別嘌醇的合理應(yīng)用與監(jiān)護(hù)點(diǎn)　　①禁忌與慎用情況與秋水仙堿相同——對(duì)肝、腎、造血有損害；　　②用藥期間，需監(jiān)測(cè)指標(biāo)與秋水仙堿相同——血尿酸水平，血常規(guī)，肝腎功能。但未明確提出要檢查造血功能；　　③用藥后可引起昏眩，不宜開車、精密操作?！、苡盟幤陂g，不可過度限制蛋白質(zhì)的攝入?！　、萁糜谕达L(fēng)急性發(fā)作期。　?、迣?duì)與腫瘤化療相關(guān)的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應(yīng)在腫瘤化療前開始。

12、　　別嘌醇，抑合成　　飄飄然，不開車，　　不禁蛋，不急用，　　毒性大，需監(jiān)測(cè),18,（3）丙磺舒與苯溴馬隆的合理應(yīng)用與監(jiān)護(hù)點(diǎn)　?、僮罴堰m應(yīng)癥——都適用于痛風(fēng)間歇期，苯溴馬隆可用于慢性發(fā)作期；　　②是否使用腎功不全者——丙磺舒適用于無腎結(jié)石、腎功正常者；苯溴馬隆適用于輕中度腎功不全者；　?、凼欠襁m于痛風(fēng)急性期——都不適合，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。但如果在治療期間有急性發(fā)作，丙磺舒可繼續(xù)服用原劑量，而苯溴馬隆需將藥量減半。　　舒馬隆，