痛風(fēng)的藥物治療2015

1、痛風(fēng)的藥物治療,臨床藥學(xué)室 2015年,痛風(fēng)（gout）,痛風(fēng)又稱“ 帝王病” 或“ 富貴病”， 其發(fā)生與發(fā)作與“酒肉”關(guān)系密切。由體內(nèi)嘌呤代謝異常所致。,回顧中外歷史，中國(guó)古代的商紂王、成吉思汗，德國(guó)首相俾斯麥，法國(guó)國(guó)王路易十三和路易十五都曾罹患痛風(fēng)。,痛風(fēng)（gout）,隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，痛風(fēng)的患病率也呈逐年上升趨勢(shì)。有報(bào)道顯示我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市和沿海地區(qū)高尿酸血癥的患病率高達(dá)23.5%。痛風(fēng)也直接導(dǎo)致了患者長(zhǎng)期生活質(zhì)

2、量的下降和壽命的縮短，已成為威脅人類健康的重要問題。,主要內(nèi)容,痛風(fēng)的形成 痛風(fēng)的定義 痛風(fēng)病程分期 痛風(fēng)的藥物治療,痛風(fēng)的形成,痛風(fēng)的定義,痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。,,高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎常伴尿酸性尿路結(jié)石、尿酸鹽腎病嚴(yán)重者見關(guān)節(jié)畸形及功能障

3、礙、腎功能不全。,高尿酸血癥與痛風(fēng)區(qū)別,高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平（ 37℃）。 男性超過416μmol/L(7.0mg/dl) 女性超過360μmol/L(6.0mg/dl) 上述濃度為尿酸在血液的飽和濃度，超過時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，可造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。 無(wú)癥狀高尿酸血癥≠痛風(fēng)病痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是有高尿酸血癥高尿酸血癥為生化類型；痛風(fēng)為

4、臨床疾病約有5%～18.8%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)!,痛風(fēng)病程分期,◆ 急性發(fā)作期◆ 間歇發(fā)作期◆ 慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)急性發(fā)作期,急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) —一個(gè)關(guān)節(jié)，急、重、紅、腫、熱、痛、功能障礙。數(shù)日可自行緩解，但反復(fù)發(fā)作。 飲酒、過度疲勞、創(chuàng)傷、受涼、藥物 、高嘌呤飲食等均為發(fā)作誘因。,受累關(guān)節(jié)：跖趾關(guān)節(jié) 膝 足背 腕 踝

5、 指 足跟 肘,,痛風(fēng)間歇發(fā)作期,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短,,慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志,治療目的,（1）迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作,（

6、2）預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積 保護(hù)腎功能。,（3）糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸鈉晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。,（4）治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。,高尿酸血癥的治療,痛風(fēng)的治療,,4,生活指導(dǎo),,,（1)、低嘌呤飲食,嘌呤限制在100～150mg/d以下。保持理想體重，限食或減輕體重均可改善病情。避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎） 海產(chǎn)品（尤其是

7、海魚、貝殼等軟體動(dòng)物） 濃肉湯、高果糖含量的飲料和汽水 低嘌呤飲食：各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等； 而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食,,,（2）、多飲水,保持日尿量在2000～3000ml。為防止夜間尿液濃縮，在睡前或半夜適當(dāng)飲水。白開水的滲透壓最利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)。多飲白開水可稀釋尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。,生活指導(dǎo),,,（3)、增加堿性食

8、物攝取、堿化尿液,增加堿性食物(香蕉、西瓜、南瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、蓮藕)攝取，堿化尿液(碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉)使尿液pH6.5 ～ 6.9，防止腎結(jié)石的發(fā)生。,生活指導(dǎo),生活指導(dǎo),生活指導(dǎo),,枸櫞酸鉍鉀顆粒：服藥時(shí)用30～50ml溫水沖服，每日四次，每次1袋。 注意服藥期間合用高蛋白飲食時(shí)（如牛奶等），應(yīng)至少間隔半小時(shí)以上；不應(yīng)飲用含酒精飲料或含碳酸的飲料；連續(xù)用藥不宜超過2個(gè)月，避免體內(nèi)鉍的蓄積。,生活指導(dǎo),,藥物治療,急性痛風(fēng)

9、性關(guān)節(jié)炎的治療,秋水仙堿(colchicine)非甾體抗炎藥（NSAIDs)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids),,是有效治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。,,一般首次劑量1mg，以后每1－2小時(shí)0.5mg，直至關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3~5mg,24小時(shí)總量不超過6mg。停服72小時(shí)后一日量為0.5mg~1.5mg，分次服用，共7天。預(yù)防:一日0.5mg~1mg，

10、分次服用，但療程酌定，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時(shí)停藥。,【臨床應(yīng)用】,【用法用量】,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿,,【不良反應(yīng)及禁忌癥】,2.禁用于骨髓增殖低下、肝腎功能不全者及孕婦。,1.常見消化道反應(yīng)。50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)。中毒時(shí)出現(xiàn)水樣腹瀉及血便，脫水，休克；對(duì)腎及骨髓也有損害作用。,盡早使用：對(duì)癥狀出現(xiàn)在24 h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時(shí)見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。,使用

11、注意,①用藥期間，需檢查尿酸水平、血常規(guī)，肝腎功能，造血功能；②每療程間隔至少3天，以防蓄積中毒；出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，預(yù)兆嚴(yán)重中毒，立即停藥。③一般口服，靜脈注射僅用于術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作或禁食者，注射要稀釋，否則引起局部靜脈炎。毒性大，需檢測(cè)；隔三天，防蓄積；惡心吐，即停藥；吃不進(jìn)，可靜注,用藥監(jiān)護(hù),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs,依照化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,,,,,,,,昔布類,塞來(lái)昔布,洛索洛芬,NSAIDs,,痛風(fēng)是否可以服用阿司匹

12、林？ 不可以，阿司匹林對(duì)于尿酸的影響具有兩面性，小劑量時(shí)（1-2克/日），會(huì)抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸升高；大劑量時(shí)（3克/日以上），具有促進(jìn)尿酸排泄的作用。而大劑量服用，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs,各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥 能在24 h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀，關(guān)鍵在于早期足量的使用。任何一種非甾體抗炎藥均可選用，一旦癥狀減輕即逐

13、漸減量，5~7天后停用，禁止同時(shí)服用兩種或多種非甾體抗炎藥，否則增加不良反應(yīng)。不良反應(yīng)：消化性潰瘍、出血和穿孔，對(duì)腎臟、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的損害。禁忌癥：有消化性潰瘍和腎功能不全者。用藥期間應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)肝腎功能。,,表1 非甾體抗炎藥的藥名、用法用量、抗炎鎮(zhèn)痛作用比較,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全的急性痛風(fēng)患者。,對(duì)單個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)受累的急性痛風(fēng)患者，可行關(guān)

14、節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素。如醋酸潑尼松片口服20－30mg/d。,為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,及早、足量使用，癥狀緩解后減停只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥4 周）后開始降尿酸治療。急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥。（降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而

15、加重炎癥反應(yīng)。）已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥。,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng),,生活方式調(diào)整,急性發(fā)作平熄至少4周,小劑量開始，逐漸加量,監(jiān)測(cè)不良反應(yīng),在開始降尿酸治療的同時(shí)，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs 最小有效劑量，1個(gè)月--6個(gè)月,長(zhǎng)期甚至終身使用,目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,間歇發(fā)作期及慢

16、性期——降尿酸治療,抑制尿酸生成的藥物---別嘌醇,4.尿酸性腎結(jié)石或尿酸性腎病,【臨床應(yīng)用】,2.反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者,1.原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,3. 痛風(fēng)石,5. 有腎功能不全的高尿酸血癥,,初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服。每2周測(cè)血和尿尿酸水平，如已達(dá)正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。,【用法用量】,抑制尿酸生成

17、的藥物---別嘌醇,1 皮疹：可呈瘙癢性丘疹或蕁麻疹。2 胃腸道反應(yīng)：包括腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛等； 3 白細(xì)胞減少，或血小板減少，或貧血，或骨髓抑制，均應(yīng)考慮停藥； 4 其他有脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝毒性、間質(zhì)性腎炎及過敏性血管炎等； 5 國(guó)外曾報(bào)道數(shù)例患者在服用本品期間發(fā)生原因未明的突然死亡。6 禁用于嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者,,抑制尿酸生成的藥物---別嘌醇,【不良反應(yīng)及禁忌癥】,①用藥期間，需檢測(cè)指標(biāo)——血

18、尿酸水平、血常規(guī)，肝腎功能。②用藥后可引起昏眩，不宜開車、精密操作。③用藥期間不可過度抑制蛋白質(zhì)的攝入④禁用于通風(fēng)急性發(fā)作期別嘌醇，抑合成 飄飄然 不開車 不禁蛋，不急用 毒性大 需檢測(cè),用藥監(jiān)護(hù),抑制尿酸生成的藥物---別嘌醇,,原發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。適用于輕中度腎功能不全者。,,每日用量為20～100mg，宜從20mg/日開始，逐漸遞增，早餐后服用。用藥1～3周檢查血清尿酸濃度，在后續(xù)治

19、療中，每日50～100mg。,【臨床應(yīng)用】,【用法用量】,促進(jìn)尿酸排泄的藥物---苯溴馬隆,2.禁用于中至重度腎功能損害者、患有腎結(jié)石的患者、孕婦、有 可能懷孕婦女以及哺乳期婦女。,1、主要為胃腸道反應(yīng)，如惡心，嘔吐，胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等現(xiàn)象。,【不良反應(yīng)及禁忌癥】,促進(jìn)尿酸排泄的物---苯溴馬隆,不適于痛風(fēng)急性期，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性通風(fēng)。但如果在治療期間有急性發(fā)作，苯溴馬隆需將藥量減半；為了避免治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作，建議在給藥最初幾天

20、合用秋水仙堿。治療期間需大量飲水以增加尿量（1.5～2L）,以免在排泄的尿中由于尿酸過多導(dǎo)致尿酸結(jié)晶。定期測(cè)量尿液的酸堿度，為促進(jìn)尿液堿化，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑。在開始治療時(shí)有大量尿酸隨尿排出，因此在此時(shí)的用藥量要?。ㄆ鹗紕┝浚?用藥監(jiān)護(hù),促進(jìn)尿酸排泄的物---苯溴馬隆,總結(jié),急性關(guān)節(jié)炎期原則——控制炎癥、對(duì)癥選藥——首選秋水仙堿；鎮(zhèn)痛首選NSAIDs；以上都無(wú)效，則更換糖皮質(zhì)激素潑尼松、潑尼松龍。發(fā)作間歇期（僅