痛風(fēng)診斷及治療課件

1、痛風(fēng)及高尿酸血癥,痛風(fēng)和高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙性疾病 高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過(guò)正常范圍的上限 痛風(fēng)：尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變,流行病學(xué),高尿酸血癥 痛風(fēng)西方國(guó)家 5%—20% 0.5--1%中國(guó) 10.1% 0.34% 近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡日趨年輕

2、。,,病因和發(fā)病機(jī)制,1、原發(fā)性 多數(shù)原因不明，常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等。 可能是多基因遺傳病。約20%的患者有陽(yáng)性家族史。約1%是酶缺陷。最新研究，痛風(fēng)易感基因染色體定位在染色體4q25 區(qū) 2、繼發(fā)性 可由腎臟病、血液病及藥物等多種因素引起。 銀屑病需引起重視。結(jié)節(jié)病、甲旁亢或甲旁減。,1、尿酸的來(lái)源： 外源性：富

3、含核蛋白食物的核苷酸分解。 內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖、核酸分解而來(lái)。占總量的80%。 內(nèi)源性較外源性重要。2、排泄：1/3的尿酸通過(guò)腸道降解，2/3經(jīng)腎臟原型排出。原發(fā)痛風(fēng)中80%-90%為排泄下降。,尿酸的來(lái)源,原發(fā)性高尿酸血癥,尿酸清除過(guò)少（90%） 尿酸產(chǎn)生過(guò)多（10%）,尿酸清除過(guò)少約占痛風(fēng)病人的90%尿尿酸<600mg/d（ 5天限制嘌呤飲食）通常腎功能和尿酸的生成

4、正?？赡軝C(jī)制：濾過(guò)減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷,尿酸產(chǎn)生過(guò)多占原發(fā)痛風(fēng)的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d，（普食時(shí)尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷,有研究發(fā)現(xiàn)：年輕時(shí)期高尿酸血癥的危險(xiǎn)因子主要是高血脂。中年時(shí)期，多與飲酒、肥胖等生活習(xí)慣有關(guān)。老年時(shí)期，最重要的危險(xiǎn)因子為利尿劑的使用與腎臟合并癥的產(chǎn)生。,男性痛風(fēng)集中在40～ 7

5、0 歲, 女性集中在60～ 70 歲, 男性痛風(fēng)多見(jiàn)于中年、肥胖體形、喜食高嘌呤類(lèi)內(nèi)臟、嗜酒者, 而女性多為絕經(jīng)后或70 歲以上, 瘦弱體型、喜素食不飲酒但有多年服用利尿劑病史。 國(guó)外多個(gè)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究顯示高血壓、慢性腎功能不全、肥胖、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、甘油三酯和載脂蛋白B是痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。,病理和病理生理,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。關(guān)節(jié)組織血供相對(duì)較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周?chē)幕|(zhì)有較多

6、的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右,近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)男性多見(jiàn)，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女多見(jiàn)于肥胖和腦力勞動(dòng)者在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%,痛風(fēng)可分為四個(gè)階段無(wú)癥狀期急性期間歇期慢性期,無(wú)癥狀期 只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無(wú)任何癥狀由無(wú)癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，也可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血

7、癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)石中任一表現(xiàn)者，即標(biāo)志無(wú)癥狀高尿酸血癥的終止和痛風(fēng)病的開(kāi)始。故該期被視為痛風(fēng)的前期狀態(tài)。,急性關(guān)節(jié)炎期以春季較為常見(jiàn)，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過(guò)度，局部外傷，體力或腦力勞動(dòng)過(guò)度，過(guò)度激動(dòng)，感染，手術(shù)或藥物、緊張、受冷受潮 前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈

8、曲張，腎絞痛,關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于24—48小時(shí)達(dá)到高峰。 多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑,間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，但間歇期

9、長(zhǎng)短差異很大,少數(shù)只發(fā)作一次間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁,慢性期慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石腎臟病變,慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關(guān)節(jié)逐漸增多晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動(dòng)功能障礙或喪失,痛 風(fēng),痛風(fēng)石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見(jiàn)發(fā)生率與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)見(jiàn)于耳廓，手，足

10、，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時(shí)間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時(shí)間長(zhǎng)，質(zhì)地硬者難消失痛風(fēng)石可潰爛，形成瘺管,,腎 臟 病 變 痛風(fēng)性腎病腎臟病理檢查90-100%有損害，大約1/3患者在痛風(fēng)病程中出現(xiàn)腎臟癥狀。特征：腎髓質(zhì)或乳頭處有尿酸鹽結(jié)晶，周?chē)袌A形細(xì)胞和巨大細(xì)胞反應(yīng)，呈慢性間質(zhì)性炎癥。早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進(jìn)展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期

11、出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風(fēng)性腎病為主要表現(xiàn),尿酸性腎石病腎結(jié)石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結(jié)石。較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無(wú)感覺(jué)。較大者梗阻尿路，引起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等。由于痛風(fēng)患者尿液pH值較低，尿酸鹽大多轉(zhuǎn)化為尿酸，而尿酸比尿酸鹽溶解度更低，易形成純尿酸結(jié)石，X線(xiàn)常不顯影，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石陰影。發(fā)生率與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)40%病人尿路結(jié)石

12、出現(xiàn)先于痛風(fēng)發(fā)作16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期,急性梗阻性腎病,也稱(chēng)高尿酸血癥腎病。主要見(jiàn)于放療、化療等急劇血尿酸升高。導(dǎo)致腎小管急性、大量、廣泛尿酸結(jié)晶阻塞--急性腎衰竭。原發(fā)性痛風(fēng)急性梗阻性腎病較少見(jiàn)。,痛風(fēng)與代謝綜合癥,以肥胖、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、高血凝狀態(tài)、高胰島素血癥為特征的胰島素抵抗綜合癥，常與痛風(fēng)伴發(fā)，已列為其中之一。痛風(fēng)作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素引發(fā)心血管疾病和死亡已得到證實(shí)。,實(shí)驗(yàn)室

13、檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī) 尿尿酸排泄量 血常規(guī) 血尿酸 血沉 腎功能 酶活性檢查 滑囊液檢查 痛風(fēng)石活檢,尿酸的測(cè)定以尿酸酶法應(yīng)用最廣。男性為210—416µmol/l （3.5—7.0mg/dl）;女性為150—357µmol/l（2

14、.5—6.0mg/dl），絕經(jīng)期后接近男性。血尿酸≥416µmol/l（7.0mg/dl)為高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響，存在波動(dòng)性，應(yīng)反復(fù)測(cè)定。,高尿酸血癥為痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ),當(dāng)血尿酸持續(xù)高濃度或急劇波動(dòng)時(shí),呈過(guò)飽和狀態(tài)的血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積于組織中,引起痛風(fēng)的癥狀和體征。,然而在血尿酸水平持續(xù)增高者中，僅有10%左右罹患痛風(fēng)，大多為無(wú)癥狀性高尿酸血癥；而少部分痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期血尿酸在正常范圍，這些

15、既說(shuō)明痛風(fēng)發(fā)病原因較為復(fù)雜，也說(shuō)明高尿酸血癥和痛風(fēng)是應(yīng)該加以區(qū)別的兩個(gè)概念。,尿尿酸的測(cè)定：低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí)尿，采用尿酸酶法檢測(cè)。正常水平為1.2—2.4mmol （200—400mg），大于3.6mmol （600mg）為尿酸生成過(guò)多型，僅占少數(shù)；多數(shù)小于3.6mmol（600mg）為尿酸排泄減少型。實(shí)際上不少患者同時(shí)存在兩種缺陷，而以其中一種為主。通過(guò)尿尿酸測(cè)定，可初步判定高尿酸血癥的分型，有助于降尿酸藥物的選擇及鑒別

16、尿路結(jié)石的性質(zhì)。,滑液及痛風(fēng)石檢查：急性關(guān)節(jié)炎期，行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液，在偏振光顯微鏡下，滑液中或白細(xì)胞內(nèi)有負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶，陽(yáng)性率約為90%。穿刺或活檢痛風(fēng)石內(nèi)容物，亦可發(fā)現(xiàn)同樣形態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶。此項(xiàng)檢查具有確診意義，應(yīng)視為痛風(fēng)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,影象學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損,痛 風(fēng),超聲檢查：由于大多尿酸性尿路結(jié)石

17、X線(xiàn)檢查不顯影，可行腎臟超聲檢查。腎臟超聲檢查亦可了解腎損害的程度。,診斷診斷要點(diǎn)中年以上男性第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石史，痛風(fēng)石血尿酸升高關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶秋水仙堿的診斷性治療有效,鑒別診斷,1.化膿性關(guān)節(jié)炎及蜂窩織炎:關(guān)節(jié)液的檢查、血尿酸的測(cè)定及病史對(duì)鑒別至關(guān)重要。2.假性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)液為棒狀結(jié)晶，血尿酸不高，X線(xiàn)可見(jiàn)軟骨鈣化。,治療 防治目的： ①迅速控制痛風(fēng)性關(guān)

18、節(jié)炎的急性發(fā)作；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。,一般治療控制體重，避免肥胖飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼，精神緊張，穿鞋要舒適、防止關(guān)節(jié)損傷 多飲水，每日飲水應(yīng)在2000ml以上。 發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑(如雙氫克尿塞） 、小劑量阿司匹林、酵母片、抗結(jié)核藥（乙胺丁醇）、環(huán)孢素A

19、、左旋多巴等。積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等,食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名稱(chēng)（mg/100g） >150 心臟 沙丁魚(yú) 酵母 貝類(lèi) 75-150 肝 腎 鵝 鴿 75 蘆筍 鱸魚(yú) 牛肉 腦 蟹

20、 龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜 少或無(wú) 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類(lèi),,,,咖啡可降低痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)喝茶不能降低痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)維生素C可降低尿酸蘇打水或可樂(lè)（無(wú)糖型）對(duì)尿酸的影響不大酸奶中含乳酸較多,乳酸與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄,對(duì)痛風(fēng)患者不利,故不宜飲用,無(wú)癥狀期的治療目前意見(jiàn)不一一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍大于9mg（ 535µmol/l），尿尿酸>1100mg

21、，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素,,高尿酸血癥被認(rèn)為是獨(dú)立于傳統(tǒng)心腦血管危險(xiǎn)因素以外的新的危險(xiǎn)因素, 并且對(duì)心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)刂委煾吣蛩嵫Y是防止或減輕血脂異常、高血壓、肥胖、冠心病、腎臟病、妊娠期高血壓疾病、糖尿病的重要環(huán)節(jié)之一。,急性關(guān)節(jié)炎期治療 臥床休息，抬高患肢，避免負(fù)重。 藥物： 秋水仙堿 解熱鎮(zhèn)痛藥 糖皮

22、質(zhì)激素 急性期不宜用降尿酸藥物,秋水仙堿為首選藥物發(fā)作最初幾小時(shí)內(nèi)服用療效最好， 24小時(shí)內(nèi)療效約有75%，24小時(shí)后療效減低用法：0.5mg，每1小時(shí)一次，或1mg，每2小時(shí)一次，直至出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時(shí)總量達(dá)6mg。每次0.5-1.0mg，每天3次，應(yīng)用2、3天也有效對(duì)于經(jīng)常發(fā)作者，有發(fā)作預(yù)兆時(shí)，立即口服0.5mg- 1mg，?？捎行ьA(yù)防發(fā)作。,秋水仙堿副

23、作用大（限制了臨床應(yīng)用）： 因其有效劑量與中毒劑量相近，80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛， 長(zhǎng)期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。靜脈注射容易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，目前臨床很少使用。,非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效無(wú)并發(fā)癥的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可首選，特別適合于對(duì)秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強(qiáng)止痛效果副作用：過(guò)敏反應(yīng)、消化

24、過(guò)出血等消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也應(yīng)當(dāng)慎用,藥物： 消炎痛 布洛芬 奈普生 可塞風(fēng) 扶他林 法斯通 瑞力芬 西樂(lè)葆 美洛昔康 依托考昔,注意： 禁止同時(shí)服用兩種或多種藥物 一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用,糖皮質(zhì)激素具有迅速緩解作用停藥后癥狀易復(fù)發(fā)副作用多對(duì)秋水仙

25、堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無(wú)效或有禁忌時(shí)短期使用,間歇期和慢性期的治療 目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石方法：抑制尿酸合成加速尿酸排出,抑制尿酸生成的藥物別嘌呤醇可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d腎功能不全者視肌酐清除率酌減用量.,適應(yīng)征　　進(jìn)普通飲食２４h尿尿酸＞８００mg；痛風(fēng)石；尿酸性腎石；腎功能不全

26、（肌酐清除率＜５０ml/min)；不能耐受促尿酸排泄藥；血尿酸＞１２mg／dl,或２４h尿尿酸＞１１００mg。,副作用：　　　誘發(fā)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損傷等。該藥總的不良反應(yīng)率占２０％左右，因藥物毒性需停用者占５％，別嘌醇過(guò)敏反應(yīng)綜合征發(fā)生率約占１０％（病死率高達(dá)２５％），表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增高、肝壞死和腎功能異常，值得重視。,促尿酸排泄的藥物主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收丙磺舒:0.25g，每

27、日2次，漸增至0.5g, 每日3次。一日最大劑量2g。主要副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制等。對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。苯溴馬隆:是一新型促尿酸排泄藥。50mg，每日1次，漸增至100mg，每日1次。主要副作用：胃腸道反應(yīng)如腹瀉，偶見(jiàn)皮疹、過(guò)敏性結(jié)膜炎及粒細(xì)胞減少等。,適應(yīng)征　　６０歲以下，２４h尿尿酸＜７００mg及無(wú)痛風(fēng)石，腎功能正常者。９０％以上的患者對(duì)該類(lèi)藥物耐受性好。,腎臟病變的治療,積極控制血尿酸水平（血尿酸水平高

28、低與腎功能惡化程度密切相關(guān)）。堿化尿液，多飲多尿，亦十分重要。選擇利尿劑時(shí)可用螺內(nèi)酯等，避免使用速尿和噻嗪類(lèi)利尿劑。降壓可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，避免使用減少腎血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。大部分尿酸結(jié)石可溶解，自行排除。體積大且固定者需體外碎石或手術(shù)治療。,痛風(fēng)治療的新進(jìn)展,近年，痛風(fēng)發(fā)病率快速增加，發(fā)病年齡日趨年輕，臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，還有部分患者因并發(fā)癥和并用藥物多，療效不佳或不能耐受現(xiàn)有治療，致病情得不到有效控制而日益發(fā)展，成

29、為難治性痛風(fēng)。,降尿酸藥物（uratc-lowering agents, ULA）治療,治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂(yōu)： 對(duì)患者教育少；患者依從性差（）；并發(fā)癥和并用藥物的相互作用； ULA品種有限（我國(guó)已難見(jiàn)丙磺舒）；用藥劑量不當(dāng)（）；缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察等。,ULA治療適應(yīng)征,①頻發(fā)和/或失能性急性關(guān)節(jié)炎;②痛風(fēng)石痛風(fēng);③痛風(fēng)性泌尿系結(jié)石;④慢性痛風(fēng)性腎?、菽蛩岙a(chǎn)生和排泄過(guò)多,如血尿酸＞１２mg／dl(714umol/L),或２４h

30、尿尿酸＞１１００mg(6.545mmol)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用ULA。任何水平的無(wú)癥狀高尿酸血癥和非痛風(fēng)石痛風(fēng)的間歇期是否使用ULA仍存爭(zhēng)議。,ULA治療目的,①降低血尿酸，理想水平應(yīng)達(dá)6～4mg/dl (357 ～238umol/L),并應(yīng)長(zhǎng)期維持； ②促進(jìn)尿酸結(jié)晶溶解； ③預(yù)防或逆轉(zhuǎn)晶體沉積病。,降尿酸治療的新興策略,新黃嘌呤氧化酶抑制劑非布索坦(febuxostat, FT),非嘌呤選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑分子結(jié)構(gòu)完

31、全不同于別嘌醇不依賴(lài)腎臟排除。對(duì)輕、中度腎功能不全是安全有效的。國(guó)外臨床觀察FT對(duì)治療高尿酸血癥和痛風(fēng)療效顯著（）。09年2月FDA已批準(zhǔn)上市。不良反應(yīng)主要有肝功異常等，多為一過(guò)性輕、中度反應(yīng)，尚無(wú)嚴(yán)重事件報(bào)道。,分解尿酸制劑尿酸酶（uricase）,一種生物合成的重組A黃曲尿酸酶—拉布立酶(rasburicase）：已在美國(guó)和歐洲用于預(yù)防和治療高尿酸血癥和無(wú)效痛風(fēng)、腫瘤溶解綜合征。（）不良反應(yīng)主要有過(guò)敏等。美國(guó)已設(shè)計(jì)出與相對(duì)

32、分子量20000聚乙二醇（PEG）結(jié)合的念珠菌尿酸酶：聚乙二醇尿酸氧化酶 ( PEG-uricase) 。該品抗原性降低，半衰期延長(zhǎng)。尿酸氧化酶制劑的主要不良反應(yīng)是發(fā)熱、貧血及過(guò)敏等,長(zhǎng)期使用的危險(xiǎn)性和益處仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。有學(xué)者認(rèn)為這類(lèi)藥可能適于短期用以快速降低尿酸貯存池(誘導(dǎo)緩解期) ,而長(zhǎng)期的維持治療最好換為其他降尿酸藥,新確認(rèn)的降尿酸制劑,降壓藥氯沙坦和氨氯地平有降尿酸作用，但較弱，需與其它降尿酸藥合用。降脂藥非諾貝特可快速降

33、尿酸,適用于伴高甘油三酯血癥的輕度痛風(fēng)、高尿酸血癥患者。阿托伐他丁也有微弱的降尿酸作用。 黑皮質(zhì)激素3型受體（MC3-R）激動(dòng)劑:新一類(lèi)抗炎藥維生素C依托考昔：一種新型選擇性COX-2抑制劑中藥：黃柏、二妙丸生物制劑：包括抗腫瘤壞死因子( TNF)和抗白細(xì)胞介素- 1 ( IL-1)制劑。其療效和安全性尚需要進(jìn)一步的對(duì)照研究。,ULA治療中的特殊問(wèn)題（1）,關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)：癥狀緩解2周以上才應(yīng)開(kāi)始治療。在啟用ULA時(shí)同時(shí)并用秋水仙

34、堿或非甾體抗炎藥，療程最短1～6周，近期主張延長(zhǎng)至6個(gè)月,甚至1年。降尿酸目標(biāo)明確：血尿酸應(yīng)≤6mg／dl，并需要長(zhǎng)期維持。維持血尿酸＜6mg／dl有可能使痛風(fēng)石吸收。間斷服用別嘌醇易誘發(fā)急性發(fā)作。降尿酸治療的時(shí)機(jī)：一年中發(fā)作2次或2次以上者；伴有痛風(fēng)石者。,ULA治療中的特殊問(wèn)題（2）,堅(jiān)持低嘌呤飲食，改變不良生活方式(肥胖\飲酒等)，提高依從性是獲得滿(mǎn)意療效的基本保證。藥物相互作用：利尿劑、小劑量阿斯匹林、硫唑嘌呤等。（）不