癌痛診療規(guī)范國家衛(wèi)健委2018版更新點解讀

1、癌痛診療規(guī)范（國家衛(wèi)健委2018版）更新點解讀,陳 霽,2018年8月，國家衛(wèi)健委組織癌痛規(guī)范化診療專家組對《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》進行了修訂，形成了《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。對于癌痛患者應當進行常規(guī)篩查、規(guī)范評估和有效地控制疼痛，強調(diào)全方位和全程管理，還應當做好患者及其家屬的宣教。,癌痛的原因,癌痛的原因復雜多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關性疼痛：因為腫瘤

2、直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。2.抗腫瘤治療相關性疼痛：常見于手術、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。3.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。,神經(jīng)病理性疼痛：,由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛可以表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞

3、性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。去掉了2011版中“治療后慢性疼痛”,癌痛評估,癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提，應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則。癌痛全面評估是指對癌癥患者的疼痛及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素），止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會支持情況以及既往史(如精神病

4、史，藥物濫用史)等。應當在患者入院后8小時內(nèi)進行首次評估，并且在24小時內(nèi)進行全面評估，在治療過程中，應實施及時、動態(tài)評估,藥物治療原則,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進行改良，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則口服給藥、按階梯原則、按時給藥、個體化給藥、注意具體細節(jié)口服給藥?？诜奖悖彩亲畛Ｓ玫慕o藥途徑；還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。,按階梯用藥。指應當根據(jù)患者疼

5、痛程度，有針對性地選用不同性質(zhì)、作用強度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，并可聯(lián)合應用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。③重度疼痛：首選強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。,在使用阿片類藥物治療的同時，適當?shù)芈?lián)合應用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的

6、止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛時也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動。,藥物選擇,阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，

7、也可臨時皮下注射用藥，必要時可以自控鎮(zhèn)痛給藥。,非藥物治療。,用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練以及社會心理支持治療等。適當?shù)貞梅撬幬锆煼ǎ梢宰鳛樗幬镏雇粗委煹挠幸嫜a充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術、經(jīng)皮椎體成形術、神經(jīng)損毀性手術、神經(jīng)刺激療法以及射頻消融術等干預性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)或神經(jīng)叢阻滯

8、等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，有利于減輕阿片類藥物的胃腸道反應，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前，應當綜合評估患者的體能狀況、預期生存時間、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療適應證、潛在獲益和風險等。放療（姑息性止痛放療）常常用于控制骨轉(zhuǎn)移或者腫瘤壓迫引起的癌痛,患者隨訪。,應當建立健全癌痛患者的隨訪制度。對于接受癌痛規(guī)范化治療的患者進行定期的隨訪、疼痛評估并記錄用藥情況，開展患者教育和指導，注重以人文關懷，最大限度滿足