2018版gina更新解讀

1、2018 版GINA更新解讀,臨沂市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科楊培霞,第一章哮喘的定義和診斷FENO在以2型氣道炎癥為特征的哮喘患者中較高。第二章哮喘的評(píng)估哮喘的評(píng)估（表2-2，第29頁(yè)）：明確哮喘急性發(fā)作是 “獨(dú)立”危險(xiǎn)因素的概念，即患者即使癥狀較少也會(huì)增加急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的因素。這些因素是在調(diào)整了癥狀控制對(duì)于急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行分析確定的。表2-2中，新增成人及兒童急性發(fā)作的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素：對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的可逆性升高。新增發(fā)展成為

2、持續(xù)性氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素：早產(chǎn)、出生體重低以及過(guò)度的嬰兒期體重增長(zhǎng)。,表2-2 成人、青少年和6-11歲兒童的哮喘評(píng)估,FEV1: 第1秒用力呼氣容積; ICS: 吸入糖皮質(zhì)激素; OCS: 口服糖皮質(zhì)激素; P450 抑制劑: 細(xì)胞色素P450抑制劑如利托那韋，酮康唑，伊曲康唑; SABA: 短效β2-激動(dòng)劑*除了鍛煉前使用的緩解藥物。 6–11歲的兒童

3、請(qǐng)同時(shí)參考表2-3,（第30頁(yè)）。減少風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)策略請(qǐng)見(jiàn)表3-8。? ‘獨(dú)立危險(xiǎn)因素的概念為即使患者癥狀較少時(shí)也會(huì)增加急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的因素。癥狀控制不佳和急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)被簡(jiǎn)單地相加，因?yàn)閷?dǎo)致這兩者的原因不同，并且需要的治療策略也可能不一樣。,第三章治療哮喘以控制癥狀和降低風(fēng)險(xiǎn),FENO指導(dǎo)治療1. 新的薈萃分析中，使用了基于當(dāng)前指南相似的控制治療策略，從而可提供與臨床相關(guān)的對(duì)比。在兒童和年輕人的研究中，研究顯示FENO指

4、導(dǎo)的治療與基于當(dāng)前指南的治療相比，可顯著減少急性發(fā)作次數(shù)和急性發(fā)作頻率。在不吸煙的成人患者中，F(xiàn)ENO指導(dǎo)的治療與基于當(dāng)前指南的治療相比無(wú)顯著差異。2. FENO可以支持ICS啟動(dòng)治療，但目前不能安全地被推薦來(lái)決定不用ICS治療。根據(jù)目前的證據(jù)，GINA推薦使用低劑量ICS治療大多數(shù)哮喘患者，即使是那些癥狀較少的患者，來(lái)降低嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。3. 最有可能從FENO指導(dǎo)的治療中獲益的人群以及監(jiān)測(cè)的最佳頻率目前仍需要進(jìn)一步

5、的研究闡明。,階梯治療3-4（第47頁(yè)）：納入了3項(xiàng)FDA在成人、青少年和兒童中LABA安全性研究的結(jié)果，研究對(duì)ICS聯(lián)合LABA和同等劑量的ICS進(jìn)行了比較。對(duì)于第3級(jí)的治療，6-11歲兒童哮喘患者的優(yōu)選方案是把ICS升級(jí)至中等劑量而非原低劑量ICS基礎(chǔ)上添加LABA，因?yàn)榕c低劑量ICS LABA方案的獲益相近。 階梯治療5新增重度嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘的2型靶向生物制劑：Benralizumab（單克隆抗-IL5α受體

6、）。,表3-5. 階梯式治療策略以控制癥狀并最小化未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),ICS: 吸入糖皮質(zhì)激素; LABA: 長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑; med: 中等劑量; OCS: 口服糖皮質(zhì)激素; SLIT: 舌下免疫治療. 成人、青少年和6-11歲兒童的ICS低、中、高劑量請(qǐng)見(jiàn)表3-6 (p第45頁(yè)). 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮的管理請(qǐng)參見(jiàn)第3章的D部分， (第67頁(yè)).* 不適用于12 歲以下兒童** 對(duì)于6-11 歲兒童，首選的第3級(jí)治療是中等劑量的ICS。

7、# 對(duì)于采用低劑量布地奈德/福莫特羅或低劑量倍氯米松/福莫特羅維持以及緩解治療的患者，低劑量ICS/福莫特羅是其緩解藥物? 對(duì)于既往有急性發(fā)作史的患者，通過(guò)霧化吸入器給與噻托溴銨是一種附加治療*,過(guò)敏原免疫治療（第52頁(yè)）：新增的內(nèi)容，指出可能只在特定的提取物和治療方案中才有效果。過(guò)敏性鼻炎的治療（第66頁(yè)）：鼻用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療可改善哮喘情況，但只在未使用ICS的患者中。新增了圍經(jīng)期哮喘（月經(jīng)性哮喘）的章節(jié)（第69頁(yè)）：口

8、服避孕藥和/或白三烯受體拮抗劑可能有幫助（證據(jù)D）,第四章治療哮喘急性發(fā)作的管理,哮喘急性發(fā)作的隨訪(fǎng)（第81頁(yè)和表4-3[第80頁(yè)]）：明確了緩解性吸入藥物的使用建議：應(yīng)建議患者按需使用緩解藥物，而非常規(guī)使用。,表 4-3. 哮喘急性發(fā)作在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理（成人、青少年和6-11歲兒童）,O2：氧氣；PEF：呼氣峰流速；SABA：短效β2 受體激動(dòng)劑（劑量以沙丁胺醇計(jì)）,第五章哮喘，COPD和哮喘COPD重疊（

9、ACO）的診斷和初始治療,哮喘-COPD重疊（第5章）：新增了哮喘-COPD重疊的表型（第91頁(yè)）。新增的研究支持存在哮喘病史的COPD患者使用ICS的即時(shí)安全性。（大多數(shù)藥物治療的研究招募的是僅存在COPD或哮喘的患者，但一項(xiàng)在社區(qū)新診斷的COPD患者中進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往還被診斷為哮喘的患者，使用ICS聯(lián)合LABA治療較LABA單藥可降低因COPD住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)）,第六章5歲以下兒童哮喘的診斷與治療,在有反復(fù)喘息和

10、咳嗽的學(xué)齡兒童中，任何上呼吸道感染時(shí)間>4周的FENO升高可以預(yù)測(cè)學(xué)齡期哮喘，而且增加喘息、診斷為哮喘及ICS使用的風(fēng)險(xiǎn)，這些均獨(dú)立于病史及特異性IgE的表達(dá)。學(xué)齡前兒童：階梯治療3（第110頁(yè)）：在一項(xiàng)多中心研究中，血嗜酸性粒細(xì)胞和過(guò)敏提示中等劑量ICS比白三烯受體拮抗劑（LTRA）有更好的短期治療反應(yīng)。在部分國(guó)家，不同治療方案的相對(duì)費(fèi)用可能與兒童控制治療的藥物種類(lèi)相關(guān)。,第七章哮喘的預(yù)防,重新整理組織營(yíng)養(yǎng)部分內(nèi)容，以區(qū)

11、分膳食因素和補(bǔ)劑相關(guān)的證據(jù)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)回顧顯示，妊娠期補(bǔ)充魚(yú)油和長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸，對(duì)于兒童喘息、哮喘或影響疾病的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有一致性結(jié)果。喘息、哮喘或過(guò)敏體質(zhì)的保護(hù)策略相關(guān)的證據(jù)尚無(wú)定論。內(nèi)容更正哮喘控制測(cè)試中“未良好控制的哮喘”的得分范圍更正為16-19（第28頁(yè)）；表6-6（5歲及以下兒童的低ICS劑量：表格中的多項(xiàng)進(jìn)行了更正，以保持與該年齡段的產(chǎn)品信息相一致）。,表6-6.  5歲及以下兒童吸入性糖