癌痛治療規(guī)范(2011版)

1、癌痛診療規(guī)范,,江津區(qū)第二人民醫(yī)院腫瘤科 廖建華,我國(guó)癌癥疼痛治療工作的開(kāi)展,1990年，我國(guó)首次在廣州與世界衛(wèi)生組織共同組織全國(guó)性專題會(huì)議，開(kāi)始推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療原則。1991年，我國(guó)衛(wèi)生部頒布《關(guān)于在我國(guó)開(kāi)展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》。2002年，我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒布《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》。2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》。該管理辦法規(guī)定

2、為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇商幏?5日量。,,我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀,多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段,,,,,,2,3,,,,,,,,,,4,普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象,臨床醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn),開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,衡量一個(gè)國(guó)家患者疼痛控制的好與否，以該國(guó)嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)！嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已成為國(guó)家發(fā)展和人民健康水平的重

3、要標(biāo)志!中國(guó)約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%，2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%。,我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀,中國(guó)麻醉藥品人均消耗在世界的排名,影響疼痛治療的障礙因素,,,,患者及家屬,醫(yī)護(hù)人員,藥品供應(yīng)及管理,缺乏癌痛治療知識(shí) 阿片“成癮”恐懼 缺少社會(huì)及心理支持,忽視疼痛治療 癌痛規(guī)范化治療知識(shí)不足 阿片“成癮”恐懼,阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識(shí)不足 阿片“成癮”恐懼 阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過(guò)

4、嚴(yán)，供應(yīng)不足,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---Porter J, Jick H,198024000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. ---Friedman DP, 1990,癌痛診療規(guī)范（2011版）要點(diǎn),一、規(guī)范化處理癌痛二、4項(xiàng)評(píng)估原則 （一）常規(guī)評(píng)估原則 （二）量化評(píng)估原則

5、 （三）全面評(píng)估原則 （四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則三、3種治療方法 （一）病因治療 （二）藥物止痛治療 （三）非藥物治療四、藥物止痛治療5項(xiàng)原則五、阿片藥物規(guī)范化使用 （一）起始滴定 （二）維持用藥 （三）劑量換算,一、規(guī)范化處理癌痛,,就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。早期、持續(xù)、有效地消除疼痛

6、；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行規(guī)范化的疼痛處理,二、4項(xiàng)評(píng)估原則,（一）常規(guī)評(píng)估 對(duì)有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容，并在8小時(shí)內(nèi)完成。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)鑒別爆發(fā)性疼痛發(fā)作原因，例如須特殊處理的病理性骨折、腸梗阻等急癥所致的疼痛。,,（二）量化評(píng)估原則

7、 癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS),二、4項(xiàng)評(píng)估原則,數(shù)字分級(jí)法(NRS),用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無(wú)痛

8、 最劇烈疼痛,二、4項(xiàng)評(píng)估原則,,面部表情疼痛評(píng)分量表法： 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》（見(jiàn)圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。,二、4項(xiàng)評(píng)估原則,主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法,重 持續(xù)性劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用

9、 鎮(zhèn)痛藥中 持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥輕 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾無(wú),二、4項(xiàng)評(píng)估原則,,（三）全面評(píng)估原則。 對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）止痛治療情況重要器官功能情況心理精神情況家庭及社會(huì)支持情況既往史(如精神病史，藥物濫用史)

10、 應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。 癌痛全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》,二、4項(xiàng)評(píng)估原則,,（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。 持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)

11、等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。,二、4項(xiàng)評(píng)估原則,三、3種治療方法,（一）病因治療 癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。,三、3種治療方法,（二）藥物治療 1）非甾體類抗炎藥物布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來(lái)昔布等

12、 。常見(jiàn)的 不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。 非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來(lái)昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更

13、換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。,三、3種治療方法,（二）藥物治療 2）阿片類藥物中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。,（二）藥物治療 3）輔助用藥 能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)

14、臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待?？贵@厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。 ①抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。 ②三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。,三、3種治

15、療方法,（三）非藥物治療 介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。 介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥,三、3種治療方法,四、藥物止痛治療的5項(xiàng)基本原則,（一）口服給藥（二）按階梯給藥 ①輕度疼痛：可選用

16、非甾體類抗炎藥物(NSAID)。 ②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。 ③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。 在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。 如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)

17、阿片類藥物。 如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。,（三）按時(shí)給藥，不是按需給藥 以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。（四）劑量個(gè)體化 使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。,四、藥物

18、止痛治療的5項(xiàng)基本原則,（五）注意具體細(xì)節(jié)阿片類藥物不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物物不良反應(yīng)多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。,四、藥物止痛治療的5項(xiàng)基本原則,(一）起始滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。

19、 對(duì)初次接受阿片類藥物的患者，按照如下原則滴定： 第1天： 接受嗎啡即釋片治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5~15 mg，q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（表1），密觀疼痛程度及不良反應(yīng)。,,五、阿片藥物規(guī)范化使用,(一）起始滴定 第2天： 第1天治療結(jié)束后，計(jì)算第2天藥物劑量： 次日總固定量

20、=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量 第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％~20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0~3分。,,五、阿片藥物規(guī)范化使用,（二） 維持用藥 我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物包括嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。

21、解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%~20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。,五、阿片藥物規(guī)范化使用,（三）劑量換算可參照換算系數(shù)表（表2）。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天后再減少25％，直到每日劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,五、阿片藥物規(guī)范化使用,小結(jié),1.《規(guī)范》中將癌痛的治療分為病因治療、藥物止痛治

22、療和非藥物治療，并提倡病因治療和以藥物治療為基礎(chǔ)治療方法。 2. 規(guī)范重申了世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指 南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則。 3.劑量滴定給藥法及劑量換算。 4.規(guī)范還將抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和局部麻醉藥作為輔助鎮(zhèn)痛藥物列入規(guī)范。,癌痛治療目標(biāo)：有效安全緩解癌痛,患者疼痛評(píng)分≤3分,24小時(shí)疼痛頻率