癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建標準及癌癥疼痛診療規(guī)范解讀

1、癌癥疼痛診療規(guī)范解讀及癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建標準,銅川市人民醫(yī)院李黔2012.5.4,內(nèi)容提要,GPM簡介癌癥疼痛診療規(guī)范解讀示范病房創(chuàng)建標準,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動,,,主辦：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會 （CSCO）協(xié)辦：萌蒂（中國）制藥有限公司,項目意義,提高癌痛規(guī)范化治療水平保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全人才培訓: 專業(yè)醫(yī)生，專業(yè)護士科普宣教癌痛知識推動腫瘤姑

2、息與支持治療創(chuàng)建學科品牌,,內(nèi)容提要,如何創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”重點及進展,,創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”背景,,背景介紹：我國癌痛治療的現(xiàn)狀,疼痛是癌癥患者的常見癥狀。晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50％～60％，其中1／3的患者為重度疼痛,,,,,,2,3,,,,,,,,,4,疼痛治療普遍存在鎮(zhèn)痛治療不充分的現(xiàn)象,臨床醫(yī)師對癌癥疼痛鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識了解少,缺乏使用經(jīng)驗,開始重視個體化治療，但

3、缺乏可供參考的循證醫(yī)學證據(jù),,背景介紹：影響癌痛治療的因素 ---醫(yī)護人員,對癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療工作重視不夠 對癌癥疼痛評估不足，未常規(guī)使用疼痛 評估方法 對癌癥疼痛鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識不足,,8,,背景介紹:影響癌痛治療的因素 ---藥品供應及管理,鎮(zhèn)痛藥品種不全，還不能充分滿足臨床需要，患 者獲取阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便 部分臨床常用鎮(zhèn)痛藥

4、，包括強阿片類鎮(zhèn)痛藥，未 列入醫(yī)療基本用藥及醫(yī)療保險基本用藥范圍 管理部門及管理人員過度擔心鎮(zhèn)痛藥品成癮，過 度擔心藥品濫用及流弊，而忽視保障鎮(zhèn)痛藥的合 理醫(yī)療用藥,,9,,背景介紹：影響癌痛治療的因素 ---患者及家屬,缺乏癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療知識 對于鎮(zhèn)痛藥物缺乏了解，過分擔心藥 物成癮和不良反應 患者家屬缺少對患者的心理支持,,10,,我國癌癥疼痛治療工作的

5、開展,1990年，我國首次在廣州與世界衛(wèi)生組織共同組織全國性專題會議，開始推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療原則。1991年，我國衛(wèi)生部頒布《關于在我國開展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》。2002年，我國國家藥品監(jiān)督管理局頒布《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》。2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》。該管理辦法規(guī)定為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏?/p>

6、可開處15日常用量.,,創(chuàng)建背景,中度疼痛 40%,癌癥患者 260 0000,癌痛患者 100 0000,輕度疼痛 30%,重度疼痛 30%,,,,全球麻醉藥品使用情況 - 嗎啡,美國醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%！,,如何聯(lián)合各方面力量來重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識和

7、提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關知識？,我們需要搭建一個平臺…… 所以我們創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房,,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目,2011年2月22日簽約主辦：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會 （CSCO）協(xié)辦：萌蒂（中國）制藥有限公司,,“示范病房”創(chuàng)建活動專家委員會,人員組成： 衛(wèi)生部醫(yī)政司相關領導，癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會專家，從

8、事癌痛研究和治療的相關專家顧問：　　孫燕、韓濟生、李大魁、羅愛倫、管忠震組長、副組長： 秦叔逵、 于世英、 張 力、黃宇光、樊碧發(fā)專家委員會（排名不分先后）： 于布為、 馬  軍、馬勝林、王杰軍、王雅杰、 鄧燕明、 石遠凱、劉  巍、 劉云鵬、 劉端祺、張賀龍、吳一龍、張清媛、 李  平、 李  進、李水清、 李萍萍、 花亞偉、羅榮城、胡 

9、; 冰、徐建國、 梁  軍、 黃  誠、程  穎、 謝廣茹、 樊碧發(fā)、王  昆、傅志儉、 顏  青、杜  光、 翟所迪、趙繼軍,16,,癌痛規(guī)范化治療示范病房GPM Ward- Good Pain Management Ward,房子型設計代表“無痛病房”，同時也代表“無痛病房”是患者在醫(yī)院中的“家”房子形狀同時是GPM中G的變異,綠葉象征著希望 與美好,中心的十字架代表

10、醫(yī)療機構，同時也抽象成變異的人形，舉起一只手仿佛舉起生命的希望,,,“示范病房”創(chuàng)建活動的目標,3年時間，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建150個“示范病房” 通過示范病房的帶動和示范作用，不斷提高我國 腫瘤規(guī)范化診療水平 改善腫瘤患者生存質量,,三年計劃及創(chuàng)建范圍,,“示范病房”創(chuàng)建活動覆蓋范圍,全國二級以上醫(yī)院,,內(nèi)容提要,如何創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”進展,,創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”背景,,2

11、011年2月22日在衛(wèi)生部正式簽約,,衛(wèi)生部下發(fā)創(chuàng)建活動的通知和標準,23,,全國醫(yī)政啟動會 2011年8月22日 太原,“癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建活動”工作會議簡報　2011-8-29 13:46:05 []　今日訪問/總訪問:6|198,,,全國醫(yī)生啟動會 2011年9月15日廈門,26,,2011年回顧,衛(wèi) 生 部 ：下發(fā)3個文件、召開2個會議 《示范病房創(chuàng)建活動的通知》

12、 《示范病房標準的通知》 《癌癥疼痛診療規(guī)范》 示范病房全國醫(yī)政啟動會 示范病房全國醫(yī)生啟動會全國開展情況：文件下發(fā) ：12個省2個自治區(qū)8個市 省 級 ：湖南、北京、上海、河北、江蘇、安徽、江西、山東、福建

13、 廣東、陜西、甘肅 自治區(qū) ：新疆、內(nèi)蒙 市 級 ：蘇州、天津、青島、威海、茂名、江門、懷化、濰坊啟 動 會 ： 6個省15個市 省 級 ： 福建、安徽、江西、湖南、廣東、甘肅 市 級 ：北京、蘇州、福州、江門、梅州、桂林、廈門、莆田、南平、泉州 三明、漳州、吉安、宜春、天津 醫(yī) 院 ：廣東 、浙江、安徽、福建,2

14、7,,2011年回顧,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,政府文件：22個省市自治區(qū)啟動會：21個省市,,,,,,,,,,,,,,,,28,2012年1月衛(wèi)生部醫(yī)政司關于請推薦“癌痛規(guī)范化治療示范病房”候選單位的通知（附件：自評表）,,創(chuàng)建進展,2011-9-20 陜西省衛(wèi)生廳,30,,陜西省癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建活動領導小組名單,組　長；陳學文　　　陜西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處　　處　長 副組長：歐陽志煥　　陜西

15、省衛(wèi)生廳醫(yī)政處　　副處長 王安平　　　陜西省腫瘤醫(yī)院　　 　 院　長 成 員：劉青光 交大第一附屬醫(yī)院 副院長 李宗芳 交大第二附屬醫(yī)院 副院長 蘇景寬 西京醫(yī)院 副院長 金 霞 唐都

16、醫(yī)院 副院長 王歧山 陜西省人民醫(yī)院 副院長 白新寬 陜西省腫瘤醫(yī)院　　 副院長 張賀龍 唐都醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 主 任 吳敏慧 陜西省腫瘤醫(yī)院　　 主 任

17、 朱淑群 陜西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 主 任下設癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建辦公室：設在省腫瘤醫(yī)院辦公室主任：王安平（兼） 陜西省腫瘤醫(yī)院　 院長 秘書：吳敏慧 陜西省腫瘤醫(yī)院　 主任,,陜西省癌痛規(guī)范化治療專家組,組 長： 張賀龍 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腫瘤科 主任醫(yī)師 吳敏慧 陜西

18、省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科 主任醫(yī)師副組長： 劉文超 西京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 主任醫(yī)師 南克俊 交大第一附屬醫(yī)院腫瘤科 主任醫(yī)師 文愛東 西京醫(yī)院藥劑科 主任藥師 王西京 交大第二附屬醫(yī)院腫瘤科 主任醫(yī)師

19、 侯東祥 陜西省人民醫(yī)院腫瘤科 主任醫(yī)師 成 員： 李恩孝 王 臻 楊怡萍 董 亞 曹 舫 白 俊 李 曾 侯新麗 王希勝 趙 紅 耿 熠 丁富強 馬龍安 李 民 呂 行 趙勤鵬 秦 玲 許 真 謝 娟 夏菊玲 王宏玫 黨曉東

20、 秘 書：閔 婕 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腫瘤科 主治醫(yī)生 陳曉泉　陜西省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科 副主任醫(yī)師聯(lián)絡員：張 冰 萌蒂（中國）制藥有限公司,,創(chuàng)建方案（陜西省衛(wèi)生廳）,活動目標,擇優(yōu)選擇10個 創(chuàng)建全國示范病房 （全國三級醫(yī)院示范病房100個）,,創(chuàng)建工作 醫(yī)院組織落實工作,GPM-病房創(chuàng)建活動項目小組會議,制定GPM-病房創(chuàng)建實施方案

21、,成立GPM-病房質控小組：機關、臨床、藥學,GPM-病房創(chuàng)建活動項目小組學習,內(nèi)容提要,GPM簡介癌癥疼痛診療規(guī)范解讀示范病房創(chuàng)建標準,癌痛病因,癌痛病因大致可分為三類 : 腫瘤相關性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組 織，腫瘤轉移累及骨等組織所致2. 抗腫瘤治療相關性疼痛：常見于手術、創(chuàng)傷性檢 查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后 產(chǎn)生3. 非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等 非

22、腫瘤因素所致的疼痛,疼痛機制與分類--病理生理學機制,疼痛按病理生理學機制主要分為兩種類型 傷害感受性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛,1）傷害感受性疼痛是機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導與應答的過程。包括軀體痛和內(nèi)臟痛。常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛2）神經(jīng)病理性疼痛是

23、由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛?；糜X痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛,疼痛機制與分類--按發(fā)病持續(xù)時間,疼痛按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛：癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時間長，病因不明確，疼痛程度與

24、組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導調(diào)制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機制，如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動、痛覺傳導中樞機制敏感性過度增強、離子通道和受體表達異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構等,癌痛的評估,癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、 動態(tài)評估”的原則癌痛評估是合理、有

25、效進行止痛治療的前提,癌痛評估--常規(guī)評估,癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者 有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的 病歷記錄。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應將 疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容 疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因， 例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感 染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛,癌痛評估—量化評估,癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化

26、標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度癌痛量化評估通常使用三種方法 ： 1. 數(shù)字分級法(NRS) 2. 面部表情評估量表法 3. 主訴疼痛程度分級法(VRS),癌痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS),使用《疼痛程度數(shù)字評估量表

27、》對患者疼痛程度進行評估。將 疼痛程度交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù) 字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由醫(yī)護人員 根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字。 輕度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度數(shù)字評估量表,癌痛量化評估：面部表情評分法,由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評

28、估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者 面部表情疼痛評分量表 無痛 劇痛,癌痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS),根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、

29、中度、重度三類：（1） 輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn) 痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥 物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神 經(jīng)紊亂或被動體位,癌痛評估—全面評估,癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛及相關病情進行

30、全面評估。 包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況（加重或減輕的因 素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況， 家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用 史)等全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》，評估疼痛 及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走 能力、與他人交往等生活質量的影響。應當重視和鼓勵患者 描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制 定患者

31、功能和生活質量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療,癌痛評估—動態(tài)評估,癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎,癌痛的治療,（一）治療原則 癌痛應當采用綜合治療的原則，根據(jù)

32、患者的病 情和身體狀 況，有效應用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控 制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大 限度地提高患者生活質量（二）治療方法 癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和 非藥物治療,藥物止痛治療原則,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療 指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：（1）口服給藥：口服為最常見的給藥途徑

33、 （2）按階梯用藥：指應當根據(jù)患者疼痛程度， 有針對性地選用藥物（3）按時用藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予 止痛藥。按時給藥有助于維持 穩(wěn)定、有效的血藥濃度,藥物止痛治療原則,(4)個體化給藥：指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，

34、還應鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質，考慮聯(lián)合用藥可能(5)注意具體細節(jié): 對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質量,鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法,應當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整劑量、給藥頻率，防治不良反應，獲得最佳止痛效果(1)非甾體類抗炎藥

35、物：是癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛(2)阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的首選藥物,鎮(zhèn)痛藥物使用方法—非甾體類藥,常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關,鎮(zhèn)痛藥物使用方法—

36、非甾體類藥,非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量,鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物,目前臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎

37、啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥,阿片類止痛藥初始劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量， 稱為劑量滴定 例如：嗎啡即釋片初始劑量5-15 mg，q4

38、h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表）。第一天治療結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總解救量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分,,劑量滴定中患者是否對阿片耐受,阿片未耐受患者： 對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴

39、定用藥劑量，當用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥 阿片耐受患者： 對持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛,,,阿片藥物初始劑量滴定加量方法,在密切觀察疼痛程度及不良反應的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?

40、 劑量滴定增加幅度參考標準如果出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度<4，應該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情,,癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。在維持治療期間，應當備用短效阿片類止痛藥。當維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，應立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定 用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10%-20％ 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應當考慮將前2

41、4小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥,阿片類止痛藥的維持用藥,,,,阿片類藥物之間的劑量換算,阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表， 換用 另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情 并個體化滴定用藥劑量 阿片類藥物劑量換算表,阿片類藥物的不良反應防治,阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的

42、不良反應大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時性或可耐受的應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分,,,阿片類藥物的不良反應防治,對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當減少阿片類藥物劑量用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神

43、類藥物等因素的影響,,,癌痛治療中輔助用藥的使用,輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待,,,癌痛治療中輔助用藥的使用,常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：（1）抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放

44、電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量650mg/d（2）三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量,,癌痛的其他治

45、療方法,用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支持治療等。適當應用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果 介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術、經(jīng)皮椎體成形術、神經(jīng)損毀性手術、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術等干預性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應，降低阿片類藥物

46、的使用劑量。介入治療前應當綜合評估患者的預期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風險等,,,癌痛治療中患者及家屬的宣教,癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關重要，應當有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內(nèi)容 鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應當在醫(yī)師指導下進行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分

47、，忍痛對患者有害無益 嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應當確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫(yī)務人員溝通，調(diào)整治療目標及治療措施，應當定期復診或隨訪,,,內(nèi)容提要,GPM簡介癌癥疼痛診療規(guī)范解讀示范病房創(chuàng)建標準,,“示范病房”創(chuàng)建活動-實施步驟,衛(wèi)生部下發(fā)“示范病房”創(chuàng)建活動的方案、標準、規(guī)范、教材,,各省、市衛(wèi)生局成立項目組，并在全省

48、范圍內(nèi)下發(fā)省級創(chuàng)建方案、標準、規(guī)范,,,各醫(yī)院成立示范病房創(chuàng)建活動專家組，在相關科室開展創(chuàng)建活動,,優(yōu)中選優(yōu)，全國評比示范病房,各省逐級開展示范病房創(chuàng)建、評比活動,,召開省級啟動會，全省范圍內(nèi)廣泛開展示范病房創(chuàng)建活動,將規(guī)范化疼痛管理變成一種常態(tài),,68,,創(chuàng)建方案（陜西省衛(wèi)生廳）,活動流程,陜西省癌痛規(guī)范化治療示范病房,國家癌痛規(guī)范化治療示范病房,,69,,工作重點,“癌痛規(guī)范治療示范病房”項目重點開展三方面工作：普及醫(yī)生和護士的鎮(zhèn)

49、痛知識，提高鎮(zhèn)痛水平；加強對患者及家屬的宣教；藥品供應部門能提供足量、齊全的止痛藥物。,定期檢查，考核，最終使癌痛患者得到規(guī)范治 療，提高患者疼痛控制率，改善患者生活質量。,,建立標準化團隊,,,,,,培訓,患者教育,,,規(guī)范化治療相關制度,入院8h內(nèi)評估動態(tài) 評估率≥ 90%患者知情同意治療有效率≥ 75%,規(guī)范化診療率≥ 80%相關科室會診制度隨訪率≥ 70% 門診癌痛評估率≥ 95%,,

50、,,,要求,創(chuàng)建標準解讀,一、科室基本標準腫瘤科疼痛科其他相關科室二、人員基本標準三級醫(yī)院標準二級醫(yī)院標準醫(yī)師護士,三、科室基本管理標準建立麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化管 理制度建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度建立健全醫(yī)護人員培訓制度建立患者宣教制度四、其他要求 醫(yī)務部門 藥劑科 麻醉科,一，科室基本標準,二級以上綜合醫(yī)院或腫瘤專科醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門核準登記的腫瘤科、疼痛科或者晚期腫

51、瘤治療、臨終關懷相關科室。,一，科室基本標準,腫瘤科： 三級腫瘤專科醫(yī)院和三級綜合醫(yī)院（1）開展腫瘤科臨床診療工作5年以上，床位不少于30張， 年收治中晚期腫瘤患者800例次以上，能夠為腫瘤患者 提供規(guī)范化疼痛治療；（2）具有獨立設置的腫瘤門診，能夠為癌痛患者提供門診服務，年 開展癌痛治療240例或1500例次以上；（3）技術水平達到三級醫(yī)院腫瘤科專業(yè)重點科室技術標準，在本省、

52、 自治區(qū)、直轄市三級醫(yī)院處于領先地位；（4）具有豐富的教學經(jīng)驗，具有每年培訓5名以上癌痛治療醫(yī)師、6 名以上癌痛治療護士的能力。,一，科室基本標準,腫瘤科：二級腫瘤專科醫(yī)院和二級綜合醫(yī)院（1）開展腫瘤臨床診療工作5年以上，床位不少于20張，年收治 腫瘤患者400例次以上，能夠為腫瘤患者提供規(guī)范化疼痛治療；（2）具有獨立設置的腫瘤科門診，能夠為癌痛患者提供門診服務， 年開展癌痛治療150例或90

53、0例次以上；（3）技術水平在本省自治區(qū)、直轄市二級醫(yī)院中處于領先地位；（4）具有培訓同級醫(yī)療機構醫(yī)護人員的經(jīng)驗和能力。,一，科室基本標準,疼痛科：開展疼痛科診療工作2年以上，設置疼痛門診 （1）三級醫(yī)院疼痛科門診能夠獨立開展癌痛治療等工作，每年開展癌痛治療150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培訓3名以上癌痛治療醫(yī)師、4名以上癌痛治療護士的能力； （2）二級醫(yī)院疼痛科門診能夠獨立開展

54、癌痛治療等工作，每年開展癌痛治療80例或500例次；具有培訓同級醫(yī)療機構醫(yī)護人員的經(jīng)驗和能力。,一，科室基本標準,其他晚期腫瘤治療及臨終關懷相關科室參照上述標準,二，人員基本標準,（一）三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)護人員專職負責癌痛評估與治療工作，其中至少有2名醫(yī)師、3名護士。（二）二級醫(yī)院至少有3名醫(yī)護人員專職負責癌痛評估與治療工作，其中至少有1名醫(yī)師、2名護士。,二，人員基本標準,（三）醫(yī)師 1. ≥ 5年腫瘤科臨床診療工作，或≥

55、2年疼痛科臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格； 2.熟練掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等文件；熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法；熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法；能夠獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作。,二，人員基本標準,（四）護士1.有≥ 3年腫瘤科護理工作經(jīng)驗，或≥ 2年

56、疼痛科護理工作經(jīng)驗，具有護師以上專業(yè)技術職務任職資格；2.熟練掌握腫瘤科、疼痛科護理技能，掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，能協(xié)助醫(yī)師對患者進行癌痛全面評估和治療；3.能夠配合醫(yī)師做好癌痛患者治療相關宣教工作。,三 科室基本管理標準,（一）建立麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化管理制度 按照《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等文件要求，完善麻醉藥品和精

57、神藥品管理制度，改進工作機制，優(yōu)化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛藥物，滿足麻醉藥品和精神藥品臨床應用需求。,三，科室基本管理標準,（二）建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度 1.建立癌痛動態(tài)評估機制 2.落實患者知情同意制度 3.實施癌痛個體化治療 4.建立癌痛規(guī)范化診療流程 5.建立疑難復雜癌痛患者會診制度 6.建立癌痛患者隨訪制度,,1.建立癌痛動態(tài)評估機制　

58、癌痛患者入院后，醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估，并動態(tài)評估疼痛程度、性質變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關因素及不良反應等，并予相應處理；病程記錄應體現(xiàn)對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單，病床旁有疼痛評分臉譜圖；能夠根據(jù)患者病情變化適時調(diào)整癌痛治療方案。對癌痛患者動態(tài)評估率≥ 90%。,建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度,建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度,2.落實患者知情同意制度 履行病情告知義務，尊重患者知情

59、同意的權利。 實施痛規(guī)范化治療前，向患者及其家屬告知開展 癌痛治療的目的、風險、注意事項、可能發(fā)生的 不良反應及預防措施。,建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度,3.實施癌痛個體化治療　根據(jù)《精神藥品臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、WHO三階梯止痛原則、NCCN成人癌痛指南和癌痛治療規(guī)范，準確評估患者病情，制定個體化治療方案，因病施治。治療有效率≥75%。,癌痛治療目標：有效安全緩解癌痛,患者疼痛評分≤3分,2

60、4小時疼痛頻率≤3次,24小時內(nèi)需要解救藥物≤3次,盡可能在24小時之內(nèi) 控制疼痛,,,,,目 標,遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版,建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度,4.建立癌痛規(guī)范化診療流程 建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，合理選擇治療方案，癌痛患者規(guī)范化診療率≥ 80%。,建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度,5.建立疑難復雜癌痛患者會診制度 建立會診機制,根據(jù)患者病情需要，能夠組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科

61、等有關科室醫(yī)師進行會診，制定適宜的診療方案。,建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度,6.建立癌痛患者隨訪制度　對接受癌痛規(guī)范化治療的患者進行定期隨訪、癌痛評估并記錄，保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療。出院癌痛患者隨訪率≥ 70%，門診癌痛患者疼痛評估率≥ 95%。,三，科室基本管理標準,（三）建立醫(yī)護人員定期培訓制度 1.建立醫(yī)護人員定期培訓制度。組織腫瘤治療相關醫(yī)護人員每年接受一次癌痛規(guī)范化治療培訓。 三級醫(yī)院每年培訓醫(yī)護和

62、藥學人員300人次以上；二級醫(yī)院培訓100人次以上。 2.編制醫(yī)護人員癌痛規(guī)范化治療手冊。按照癌痛有關診療規(guī)范要求，，印制癌痛規(guī)范化治療醫(yī)師操作手冊和護理手冊，并保證癌痛治療相關醫(yī)護人員人手一冊。,三，科室基本管理標準,（四）建立患者宣教制度1.建立癌痛患者宣教制度。定期舉辦癌痛患者宣教講座（每季度至少開展一次）、科普培訓，發(fā)放患者宣教手冊，對患者以及其家屬開展癌痛治療相關知識宣教。2.設有創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動

63、公示、疼痛治療知識教育宣傳欄，每季度更新宣教內(nèi)容。,四、其他要求,醫(yī)院院長和科室主任協(xié)調(diào)有關科室做好癌痛規(guī)范化治療相關工作。 （一）醫(yī)務部門 指定專人負責‘癌痛規(guī)范化治療示范病房’創(chuàng)建活動，定期組織對活動開展情況進行檢查，不斷總結經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，重點檢查醫(yī)師癌痛治療情況、死亡病例原因分析、醫(yī)療安全保障情況、患者治療后生存質量、隨訪情況和病例質量等。,四、其他要求,（二）藥劑科 1.嚴格遵守《中華人民共和國藥品

64、管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章制度，建立完備的麻醉藥品和精神藥品管理制度和流程。 2.能夠按照 WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個品種阿片 類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，指導臨床合理使用。 3.定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態(tài)分析，為臨床合理使用麻醉藥品和精神藥品提供指導。 4.至少有1名臨床藥師負責癌痛藥物用

65、藥指導。臨床藥師有1年以上臨床藥師工 作經(jīng)驗。,四、其他要求,（三）麻醉科開展麻醉科臨床診療工作5年以上，配備有與麻醉科業(yè)務相應的麻醉、監(jiān)護與急救設備；三級醫(yī)院每年獨立開展全身麻醉800例以上、神經(jīng)阻滯麻醉1500例以上；二級醫(yī)院每年獨立開展全身麻醉300例以上、神經(jīng)阻滯麻醉800例以上。,醫(yī)院申報流程,“示范病房”創(chuàng)建活動統(tǒng)一病房展示,宣傳欄,臉譜圖、疼痛評分尺,宣教計劃,患者及家屬　良好的　依從性,攜手共創(chuàng)無痛世界