真菌疾病知識

1、Dong Li,目錄,真菌引起的疾病及真菌的入侵途徑真菌感染的分類臨床常見真菌病 - 淺部真菌病皮膚、粘膜真菌病 - 深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病 - 深部真菌病的診斷 - 真菌病的治療原則,,Dong Li,真菌引起的疾病,變態(tài)反應(yīng)是由于對真菌抗原（如吸入的真菌孢子）高敏感性所致。真菌中毒癥由于攝入真菌毒素污染的食物或毒蘑菇。真菌?。ㄕ婢腥荆┱婢肭只罱M織導(dǎo)致的感染性疾病,,Don

2、g Li,真菌入侵途徑,真菌在自然界廣泛存在吸入空氣中的真菌孢子可引起肺部感染，并可經(jīng)淋巴或血液途徑播散至其它臟器可經(jīng)皮膚或粘膜破損處進(jìn)入人體條件致病性真菌存在于人體各部位，在免疫低下或屏障破壞時(shí)可侵入人體引發(fā)真菌病,,Dong Li,目錄,真菌引起的疾病及真菌的入侵途徑真菌感染的分類臨床常見真菌病 - 淺部真菌病皮膚、粘膜真菌病 - 深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病 - 深部真菌病的診斷 -

3、 真菌病的治療原則,,Dong Li,真菌感染的分類,根據(jù)感染源分類根據(jù)病原體分類根據(jù)真菌侵犯人體的部位分類,Dong Li,真菌感染的分類（1）,按照感染源來分類外源性感染—從外界環(huán)境獲得的感染吸入皮膚粘膜破損內(nèi)源性感染—來自于機(jī)體內(nèi)部微生物引起的感染正常人體許多部位存在真菌：皮膚、上呼吸道、下消化道、口腔、生殖道在菌群失調(diào)，機(jī)體抵抗力下降可引起感染,,Dong Li,真菌感染的分類（2）,根據(jù)病原體來分類條件性致病

4、真菌感染 - 一般在機(jī)體防御系統(tǒng)減弱時(shí)造成繼發(fā)感染內(nèi)源性感染（機(jī)會性感染）原發(fā)性致病真菌感染 - 引起正常機(jī)體（免疫系統(tǒng)正常）感染,Dong Li,常見機(jī)會性真菌病,Dong Li,真菌感染的分類（3）,根據(jù)真菌侵犯人體的部位分為：淺表/皮膚粘膜真菌病（淺部真菌感染） - 真菌僅侵犯皮膚或粘膜侵襲性/系統(tǒng)性真菌?。ㄉ畈空婢腥荆?- 累及深部組織和器官的感染,,,Dong Li,目錄,真菌引起的疾病及真菌的入侵

5、途徑真菌感染的分類臨床常見真菌病 - 淺部真菌病皮膚、粘膜真菌病 - 深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病 - 深部真菌病的診斷 - 真菌病的治療原則,,Dong Li,常見疾病：頭癬、體癬、甲癬等主要病原菌包括 - 皮膚癬菌皮膚癬病是最為常見的真菌病有傳染性，接觸感染易感因素不良的衛(wèi)生習(xí)慣其他因素 - 肥胖 -多汗 -糖尿病 -腫瘤 - 長期大量服用激素和免疫抑制劑的患

6、者,皮膚真菌病,Dong Li,淺部真菌病 — 頭癬,Dong Li,淺部真菌病 — 體癬,Dong Li,淺部真菌病 — 甲癬,Dong Li,粘膜真菌病,常見疾病：口咽部真菌?。Z口瘡）、真菌性陰道炎主要病原菌：念珠菌，以白色念珠菌多見易感因素：廣譜抗生素的使用免疫抑制狀態(tài)：如免疫抑制劑使用，HIV感染慢性疾?。喝缣悄虿≌衬p傷激素水平的改變,,,Dong Li,口腔真菌病,Dong Li,口腔念珠菌?。Z口瘡）,Do

7、ng Li,目錄,真菌引起的疾病及真菌的入侵途徑真菌感染的分類臨床常見真菌病 - 淺部真菌病皮膚、粘膜真菌病 - 深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隱球菌病 - 深部真菌病的診斷 - 真菌病的治療原則,,Dong Li,- 主要病原菌包括 - 條件致病性酵母，如念珠菌（最常見）、隱球菌 - 條件致病霉菌，如曲霉、毛霉、根霉等。 - 雙相真菌，如組織胞漿菌、馬納菲青霉、球孢子菌、皮

8、炎芽生菌、孢子絲菌等,主要病原菌,Dong Li,真菌感染的特點(diǎn),深部真菌感染的傳染源可以是外源性的，也可以是內(nèi)源性的 - 引起外源性感染的真菌廣泛存在于土壤、植物、空氣、水、動(dòng)物毛皮及糞便中，通過呼吸道、消化道、粘膜及傷口入侵而發(fā)生感染 - 引起內(nèi)源性感染的真菌都寄生于人體的消化道、皮膚、陰道等處，對健康人不致病。當(dāng)機(jī)體免疫力下降，內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，真菌大量繁殖而致病。最常見的是念珠菌病。,臨床真菌學(xué),Dong Li,深部真菌

9、感染的易患因素,基礎(chǔ)疾?。喊滩?、惡性腫瘤、糖尿病、中性粒細(xì)胞缺乏或減少癥、大面積燒傷與醫(yī)療行為有關(guān)：移植：骨髓移植、實(shí)體器官移植藥物：廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用腫瘤的治療手段：放射治療，化療侵入性操作：留置靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、外科手術(shù),,Dong Li,臨床常見的深部真菌病,念珠菌病曲霉菌病隱球菌病,,Dong Li,念珠菌簡介,為芽生繁殖，可形成假菌絲廣泛存在于自然界，也可存在于健康人

10、的皮膚、陰道、口腔和消化道等部位。是雙相型單細(xì)胞酵母菌。在人體中：無癥狀時(shí)，為酵母細(xì)胞型侵犯細(xì)胞出現(xiàn)癥狀時(shí)，為菌絲型多為內(nèi)源性機(jī)會性感染,臨床真菌學(xué),Dong Li,念珠菌的分類,念珠菌是條件性致病菌，廣泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、陰道和皮膚上，主要包括：白色念珠菌 熱帶念珠菌 克柔念珠菌 近平滑念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌假熱帶念珠菌,Dong Li,口咽念珠菌病,白色念珠菌,導(dǎo)管相關(guān)性

11、念珠菌病,白色念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌,,肝脾念珠菌病,通過門脈循環(huán),系統(tǒng)性念珠菌病,通過胃腸道播散,白色念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌,白色念珠菌,念珠菌的體內(nèi)分布,Dong Li,念珠菌病的發(fā)病機(jī)制,與病原體有關(guān)的因素 - 黏附 - 念珠菌毒素 - 菌體的形態(tài) - 念珠菌能產(chǎn)生一些水解酶和酸性蛋白酶與機(jī)體防御力有關(guān)的因素 - 吞噬細(xì)胞 - 細(xì)胞免疫缺陷 - 其他因

12、素 醫(yī)源性因素,臨床真菌學(xué),Dong Li,深部念珠菌病的危險(xiǎn)因素,皮膚粘膜屏障受損嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷侵入性操作將念珠菌帶入深部組織廣譜抗菌藥物菌群失調(diào)疾病或治療導(dǎo)致人體免疫受損細(xì)胞毒藥，免疫抑制劑、粒細(xì)胞缺乏、愛滋病等,Dong Li,深部念珠菌病種類,念珠菌血癥播散性念珠菌病呼吸道念珠菌病中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病消化道念珠菌病泌尿道念珠菌病念珠菌性腹膜炎念珠菌性心內(nèi)膜炎等,Dong Li,念珠菌血癥,念珠

13、菌引起的血流感染，念珠菌出現(xiàn)在血液中占醫(yī)院血流感染病原學(xué)的第4位，但死亡率最高白色念珠菌最常見最常見于留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者 胃腸道常是血行播散的源頭癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓,,,Dong Li,念珠菌仍然是院內(nèi)血流感染的主要病原菌,院內(nèi)感染的比例（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,31.9,15.7,11.1,7.6,5.7,5.4,流行病學(xué)— 念珠

14、菌是院內(nèi)感染的主要病原菌,Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244,美國49家醫(yī)院進(jìn)行的SCOPE（重大流行病學(xué)病原體監(jiān)測與控制）研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：念珠菌仍然是院內(nèi)血流感染的主要病原菌。,Dong Li,,流行病學(xué) — 念珠菌的死亡率高,Edmond et al. Clin. Infect. Dis. 1999; 29:239-244,美國49家醫(yī)院進(jìn)行的SCOPE（

15、重大流行病學(xué)病原體監(jiān)測與控制）研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：念珠菌的粗略死亡率最高。,,念珠菌血流感染的死亡率極高,院內(nèi)感染的比例（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌屬大腸桿菌克雷白桿菌屬,Dong Li,美國（1998-2000）血液分離的念珠菌的類別,Hajjeh et al. (2004) J. Clin. Microb

16、iol. 42(4):1519-1527,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其它,1.12%,葡萄牙念珠菌,1.02%,克柔念珠菌,2.04%,熱帶念珠菌,12.23%,近平滑念珠菌,13.25%,光滑念珠菌,24.46%,白色念珠菌,45.87%,.,,,,念珠菌的分類,Dong Li,播散性念珠菌病,念珠菌隨血流播散到體內(nèi)多個(gè)器官常見的受累部位有腎臟、腦、心臟、眼、肝、脾因

17、念珠菌侵犯器官的不同而產(chǎn)生不同的臨床癥狀,Dong Li,呼吸道念珠菌病,氣管、支氣管或肺的念珠菌病肺部感染通常繼發(fā)于血行播散，也可以由吸入呼吸道或口腔分泌物中的念珠菌引起。發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制病人，也可發(fā)生于長期氣管插管和機(jī)械通氣患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰中帶血絲、咳血等支氣管炎、肺炎癥狀。- 肺部有濕羅音，可發(fā)生胸膜炎、胸腔積液。- X線胸片見有大小不等、較均勻陰影，邊緣不清。,臨床真菌學(xué),Dong Li,中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌

18、病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)念珠菌?。耗X膜炎、腦膿腫通常為血行播散臨床癥狀有頭痛、頸強(qiáng)直和煩躁不安等精神癥狀若不加以治療，病死率很高,Dong Li,臨床表現(xiàn) — 消化道念珠菌病,多為鵝口瘡下行感染而來，主要表現(xiàn)為念珠菌性食 道炎、腸炎等。 可有吞咽困難、胸骨下灼痛；腹瀉。 食道鋇劑檢查，粘膜破壞、粗糙，食道上下段運(yùn)動(dòng) 不協(xié)調(diào)。,Dong Li,臨床表現(xiàn) — 泌尿系念珠菌病,念珠菌是尿路感染的常見病原體泌尿系感染一般

19、通過兩條途徑 - 上行感染，如持續(xù)保留導(dǎo)尿管、不潔器械檢查等 - 血行播散，腎臟是播散性念珠菌病中最易受損器官念珠菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎 - 膀胱炎可出現(xiàn)：尿頻、尿急、排尿困難、甚至血尿 - 念珠菌性腎盂腎炎有發(fā)熱，腰痛等 尿真菌檢查可見念珠菌菌絲及芽孢,Dong Li,低實(shí)驗(yàn)室診斷率： - 約有50％的侵襲性念珠菌病患者，其血培養(yǎng)呈陰性，通常是在尸檢后才被診斷出來。低臨床診斷率： - 約有高達(dá)85％的侵襲性念珠菌

20、病患者，無法獲得及時(shí)和正確的診斷，并給予適當(dāng)?shù)目拐婢幬镏委煰煛＿M(jìn)展快: - 深部真菌感染的患者病情惡化快：念珠菌血癥患者在作出診斷后48小時(shí)內(nèi)的死亡率為23%。,深部念珠菌感染診斷困難,Dong Li,深部念珠菌感染特點(diǎn)總結(jié),高院內(nèi)感染率高死亡率低實(shí)驗(yàn)室診斷率低臨床診斷率患者病情惡化快,,Dong Li,小 結(jié),有哪些常見的念珠菌病？淺部深部念珠菌血癥呼吸道泌尿道消化道中樞播散性深部念珠菌病的危險(xiǎn)因

21、素是什么？深部念珠菌感染有什么特點(diǎn)？,Dong Li,臨床常見的深部真菌病,念珠菌病曲霉菌病隱球菌病,Dong Li,曲霉病定義,是由曲霉屬真菌引起的一組疾病，包括吸入曲霉孢子或曲霉或曲霉腐生生長的菌絲片段而引起的機(jī)體組織和器官的變態(tài)反應(yīng)曲霉球肺和其他器官侵襲性曲霉感染,臨床真菌學(xué),,Dong Li,曲霉菌-分類,煙曲霉（最常見）黃曲霉黑曲霉構(gòu)巢曲霉土曲霉,,,Dong Li,感染途徑,曲霉菌是自然環(huán)境中最常見的霉菌

22、之一 空氣、土壤、灰塵醫(yī)院受污染的空調(diào)、通風(fēng)系統(tǒng)、施工工地通常是吸入空氣中的曲霉孢子感染主要發(fā)病部位是呼吸道,,Dong Li,侵襲性曲霉病的危險(xiǎn)因素,細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用、放療免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素）長期中性粒細(xì)胞缺乏骨髓移植實(shí)體器官移植惡性腫瘤廣譜抗生素艾滋病,骨髓移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體器官移植是侵襲性曲霉病患者最常見的基礎(chǔ)病,,Dong Li,曲霉病累及部位,肺曲霉病（最常見）肺外曲霉病腦、胃腸、腎、

23、肝脾、心臟等,Dong Li,侵襲性肺曲霉病,Dong Li,侵襲性肺曲霉病,Dong Li,28歲急性淋巴細(xì)胞白血病患者 接受誘導(dǎo)化療中性粒細(xì)胞恢復(fù)后第2天起出現(xiàn)播散性曲霉感染,播散性曲霉病,Dong Li,侵襲性曲霉菌病的流行病學(xué)在法國(1994-1999)進(jìn)行的前瞻性調(diào)查,* 1994-1998年。 摘自Cornet M et al.,Dong Li,曲霉病患者的基礎(chǔ)疾病,595例侵襲性曲霉病患者的基礎(chǔ)疾病,Adapte

24、d from Patterson TF, et al. Medicine. 2000,Dong Li,摘自Cornet M et al.,侵襲性曲霉菌病的流行病學(xué)在法國(1994-1999)進(jìn)行的前瞻性調(diào)查,Dong Li,侵襲性曲霉菌病的粗計(jì)死亡率文獻(xiàn)回顧,對50項(xiàng)研究中1941例患者的回顧,摘自 Lin S-J et al.,病例死亡率 (%),58%(1118/1941),86.7%(247/285),49.3%(142

25、/288),60.2%(97/161),88.1%(74/84),基礎(chǔ)疾病,感染部位,總計(jì),骨髓移植,白血病 / 淋巴瘤,肺 / 彌散性,CNS 或 播散性,,Dong Li,BMT基本流程,,,,,,,,周,天,,,,,,,,化療和放療,休息,恢復(fù),康復(fù)期,入院,干細(xì)胞輸注,出院,預(yù)處理(骨髓清除/準(zhǔn)備),,Dong Li,化療、放療和應(yīng)用免疫抑制劑是BMT受體深部真菌感染最重要的高危因素,移植物植入前(移植術(shù)后0-30天)的高

26、危因素中性粒細(xì)胞減少粘膜炎抗生素的應(yīng)用,移植物植入后(移植術(shù)后30-100天)的高危因素激素的應(yīng)用急性移植物抗宿主病(GVHD)巨細(xì)胞病毒感染,Golan Y. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62(Suppl. 1):S17-S21.,Dong Li,念珠菌和曲霉是造血干細(xì)胞移植(HCT)受體深部真菌感染最常見的病原體,HCT后IFI的發(fā)病有兩個(gè)高峰：第一個(gè)高峰出現(xiàn)在HCT后第一個(gè)月(移植前期)

27、,病原體以念珠菌為主第二個(gè)高峰出現(xiàn)在HCT后第二和第三個(gè)月(移植后期),病原體以曲霉為主,Wingard JR et al.Biology of Blood and Marrow Transplantation 10:73-90(2004),Dong Li,,Dong Li,INFECTIOUS AGENTS IN RELATION TO THE COURSE OF DEFENSE SYSTEMS,Dong Li,FUNGI IN

28、RELATION TO DEFECTS IN THE DEFENSE SYSTEMS,,Dong Li,TRANSNET 2002-2006: FUNGAL INFECTIONS IN BONE MARROW TRANSPLANT RECIPIENTS Kontoyiannis et al. Clin Infect Dis 2010;50:1091-1100,Survey 16,200 transplant recipients,O

29、ccurrence,Dong Li,,Patel R et al. Clin Microbiol Rev. 1997;10:86-124. Hadley S et al. Infect Dis Clin North Am. 1995;9:1045-1074. Hibberd PL et al. Clin Infect Dis. 1994;19:S33-S40. Paya CV. Clin Infect Dis. 1993;16:677-

30、688. Tollemar JG. Transplant Infections. Philadelphia: Lippinscott-Raven Publishers, 1998:339-350.,實(shí)體器官移植(SOT受體)侵襲性真菌感染發(fā)病率和病死率很高,SOT受體侵襲性真菌感染的累積發(fā)病率和病死率(%)為期5-10年，涉及多個(gè)醫(yī)療中心和不同免疫抑制治療方案的調(diào)查結(jié)果,Dong Li,肺曲霉?。诸?變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病曲霉球

31、侵襲性肺曲霉病,Dong Li,臨床表現(xiàn) — 侵襲性肺曲霉病,死亡率高25-33%的急性侵襲性肺曲霉病患者無初期癥狀，當(dāng)疾病開始進(jìn)展時(shí)才出現(xiàn)癥狀。 - 早期癥狀包括有干咳和發(fā)熱； - 進(jìn)展期癥狀則包括發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、胸痛，少數(shù)情況下還會出現(xiàn)咯血。胸部X線片表現(xiàn)變化很大，特征性的表現(xiàn)包括： - 空洞形成、從胸膜延伸的楔形缺損肺CT的特征性表現(xiàn)：暈輪征（Halo sign）,臨床真菌學(xué),Dong Li,肺移植

32、患者，急性侵襲性肺曲霉病，致死性大咯血,侵襲性肺曲霉病病理,Dong Li,CT暈輪征（Halo sign),暈輪征的形成：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影,數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征,約10-15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死,出現(xiàn)空腔陰影或新月征。臨床意義 - 是肺曲霉病的主要臨床特征，暈輪征的診斷有助于 識別早期曲霉菌感染。,,Dong Li,暈輪征（Halo sign),肺曲霉病,Dong Li,,,暈輪征,凝固性壞死,

33、急性出血,,,Dong Li,淋巴瘤患者，曾接受化療和激素治療,侵襲性曲霉病胸片,Dong Li,臨床表現(xiàn) — 中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病,能夠感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩個(gè)部位：腦組織和腦脊膜腦曲霉病通常是由其他器官的感染通過血液途徑而感染腦部的免疫受損嚴(yán)重者臨床癥狀不明顯診斷困難，死亡率高,臨床真菌學(xué),Dong Li,侵襲性曲霉病診斷的特點(diǎn),侵襲性曲霉病的確診需組織病理學(xué)證據(jù)目前尚無任何替代檢查有足夠高的靈敏性和特異性能夠確診侵襲性曲霉菌

34、病。X線和CT對該病有某些特征性的影像學(xué)改變，這有助于識別早期曲霉菌感染。,Dong Li,肺曲霉球,Dong Li,小 結(jié),曲霉的分類和感染途徑如何？曲霉病的易感因素有哪些？曲霉病最常累及的部位？肺曲霉疾病有哪幾種形式？肺曲霉的診斷有哪些特點(diǎn),Dong Li,臨床常見的深部真菌病,念珠菌病曲霉菌病隱球菌病,Dong Li,隱球菌病,是新型隱球菌感染所致的全身感染性疾病，好發(fā)于細(xì)胞免疫功能低下者，如AIDS、惡性腫瘤

35、、糖尿病、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、器官移植等患者易罹患此病。主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺臟，亦可原發(fā)或繼發(fā)于皮膚、粘膜、骨骼及肝臟等組織。,,Dong Li,流行病學(xué),傳染源 - 鴿糞是新型隱球菌臨床感染的重要來源。傳播途徑 - 一般認(rèn)為主要是從呼吸道吸入環(huán)境中的酵母細(xì)胞或擔(dān)孢子，導(dǎo)致肺部感染。 - 消化道也可能是引起感染的另一途徑 - 皮膚也是導(dǎo)致系統(tǒng)性隱球菌病的潛在入侵途徑,,Dong Li,臨床表現(xiàn) — 中樞

36、神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病,感染最常見，起病隱匿臨床分為3種類型 - 腦膜炎型：主要侵犯腦膜，臨床表現(xiàn)為腦膜刺激征 - 腦膜腦炎型：AIDS患者多見，除腦膜病變外，還有腦實(shí)質(zhì)的損害，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的癥狀和體征97%的患者在病程中出現(xiàn)頭痛，通常頭痛是最早或唯一的癥狀，90%的患者病程中可出現(xiàn)發(fā)熱。,Dong Li,臨床表現(xiàn) — 肺隱球菌病,輕重不一，輕者可無明顯臨床癥狀、體征，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸衰竭。大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)輕微，無