腎穿刺活檢

1、腎穿刺活檢,,腎穿刺：用穿刺針刺入活體腎組織，取少量腎組織進(jìn)行病理學(xué)分析。主要有2種方法:開放穿刺腎活檢，經(jīng)皮膚穿刺腎活檢,腎臟的位置及鄰近臟器,穿刺過程,病人俯臥位，腹下墊枕頭,定位：確保穿刺點(diǎn)在腎下極。參考體表解剖標(biāo)志經(jīng)驗(yàn)定位；靜脈腎盂造影在X光電視熒光屏下定位；B超定位。,B超引導(dǎo)下的腎穿刺,腎周脂肪囊,,,,,B超引導(dǎo)下的腎穿刺,“盲穿”的操作過程,探針試穿：用腰穿針

2、經(jīng)皮逐層刺入，并在屏氣后刺入腎周脂肪囊直達(dá)腎被膜（過脂肪囊壁有穿透感，達(dá)腎被膜時(shí)能有頂觸感，此時(shí)針應(yīng)隨呼吸同步運(yùn)動(dòng)），記下針刺深度，拔針取腎組織標(biāo)本：將穿刺針刺入，并參考腰穿針?biāo)鶞y(cè)深度，屏氣后刺入脂肪囊達(dá)腎被膜，核實(shí)穿刺針確隨呼吸同步運(yùn)動(dòng)后，再令患者屏氣，將針刺入腎臟,肉眼觀察標(biāo)本是否滿意,標(biāo)本取出后，病理技術(shù)員用放大鏡、解剖顯微鏡檢查標(biāo)本上有無腎小球，若無腎小球時(shí)應(yīng)重復(fù)取材。腎組織分別送光鏡、電鏡及免疫病理檢查,術(shù)后處理,按壓穿

3、刺部位穿刺部位紗布覆蓋，放沙袋，綁腹帶臥平板車，醫(yī)生全程護(hù)送回病房立即開醫(yī)囑、寫穿刺記錄、交班,作者： 222.75.132.*  2007-9-22 11:01 　 回復(fù)此發(fā)言,病例1,女，26歲，因蛋白尿、鏡下血尿3年，蛋白尿明顯增多2周入院。診斷為垂體瘤4年腎穿刺后第二天，訴左腰痛，尿清，血壓正常，心率80次/分，B超未見腎周血腫一周后報(bào)告：標(biāo)本為脾臟組織,病例2,男，50歲，雙下肢水腫3周入院，尿液檢查發(fā)現(xiàn)蛋

4、白尿、鏡下血尿某周三上午10點(diǎn)穿刺，順利晚9時(shí)許，教授發(fā)現(xiàn)患者皮膚濕冷，意識(shí)淡薄，血壓低，給予輸血、補(bǔ)液，血壓不穩(wěn)定，次日行左腎切除術(shù),病例3,男，55歲，因蛋白尿3個(gè)月入院周三右腎穿刺，周六右腰痛，給予止痛藥，痛好轉(zhuǎn)。周日上午腰痛更劇烈，B超示腎周圍血腫，予止血、輸液周日下午1時(shí)，患者訴全身難受，氣急，血壓120/80mmHg （原先高血壓）下午2時(shí)，BP100/80mmHg，Hb由穿刺前120g/L降至100g/L，輸血

5、200ml下午4時(shí)，血壓90/70mmHg，患者神智淡薄，再輸血400ml、補(bǔ)液，血壓升至130/80，訴腰右劇痛，B超示右腎周巨大血腫此后4周，患者反復(fù)低血壓，先后輸血10000ml，腹部至大腿上部皮下瘀斑，B超見腎周出血灶達(dá)35×40×50cm，左下腹見血腫，患者因腰部劇痛而臥床動(dòng)。全院討論，行右腎動(dòng)脈栓塞,病例4,男，49歲，蛋白尿、血尿5個(gè)月入院。腎穿刺順利，穿刺術(shù)后第六天，至病區(qū)所在樓面的樓梯處吸煙，

6、覺腰酸痛幾個(gè)小時(shí)后痛劇，B超示腎周血腫,病例5,女，28歲，血尿、蛋白尿5年，中醫(yī)治療，效果不好多次門診，經(jīng)治醫(yī)生多次勸其腎穿刺10天后的一天，家屬帶5、6個(gè)人沖到門診（原因：穿刺后大出血，每天排出肉眼血尿，腎穿刺報(bào)告出來后，床位醫(yī)生說無好的治療方法）,病例6,女，19歲，狼瘡腎炎3年，血肌酐正常上限，中等量腹水周三穿刺，周五腰痛，值班醫(yī)生解釋為臥床過久引起，未處理周六上午腰痛明顯，值班醫(yī)生給止痛藥。下午腰痛更甚，B超發(fā)現(xiàn)巨大

7、血腫。補(bǔ)液、輸200ml血晚1時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，死亡,腎穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥,血尿腎周血腫動(dòng)靜脈瘺損傷其他臟器感染死亡！,腎穿刺這么危險(xiǎn)，為啥還要做？,腎穿刺活檢的重要性：泌尿系統(tǒng)疾病疾病種類繁多，但都表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，不穿刺常無法明確是否為腎臟疾病,各種類型的腎臟疾病，在尿液里也都表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，伴或不伴腎功能減退，不做穿刺無法無法判斷是哪種腎臟病,病例女，55歲，少至中等量蛋白尿1年，無不適，診斷為慢性腎炎，

8、雷公藤、中藥治療。我院腎穿刺：腎淀粉樣變,男，48歲，尿蛋白＋＋＋，病理類型可以是：,男，48歲，尿蛋白＋＋，病理類型可以是：,男，48歲，尿蛋白＋＋，病理類型可以是：,膜性腎病,男，48歲，尿蛋白＋＋，病理類型可以是：,膜增生性腎炎,男，48歲，尿蛋白＋＋，病理類型可以是：,,同樣的尿液改變和腎功能減退，同樣是新月體腎炎，但若兩者的病例類型分別如下，則治療方法、預(yù)后迥異,同樣是狼瘡腎炎，尿液改變相同，如果4例患者腎臟病理類型分別如下

9、，則治療方法明顯不同,病理類型相同，其尿液、腎功能、癥狀可變化多端,如：同為IgA，其臨床上可以表現(xiàn)為無癥狀性血尿，伴或不伴蛋白尿肉眼血尿反復(fù)發(fā)作腎病綜合癥急性腎功能衰竭,尿液改變輕重，不能反映腎臟病變輕重,例尿蛋白＋＋＋＋的患者，其腎臟病變不一定比尿蛋白＋＋重,小結(jié),尿改變不能反映是哪種腎臟??；不能反映腎臟病變的輕重；不能反映腎臟病變的種類（急性/慢性等）,腎活檢是治療的重要根據(jù)(1),明確診斷，對(duì)癥下葯例：患者1

10、，男，24歲，一個(gè)月前診斷為IgAN，三天前發(fā)熱、咽痛，近1天無尿，查血肌酐689μmol/L其腎衰竭可能的原因是什么？,腎活檢是治療的重要根據(jù)(1),男，23歲，少尿、水腫、血壓高1周，尿液檢查示血尿、蛋白尿，血肌酐989μmol/L。臨床診斷為急性鏈球菌感染后腎炎，對(duì)癥治療3周后，病情無好轉(zhuǎn)，考慮急進(jìn)性腎炎，予大劑量激素又2周后，患者因嚴(yán)重感染死亡尸腎活檢：急性鏈球菌感染后腎炎,腎活檢是治療的重要根據(jù)(2),,兩者的診斷相

11、同，尿蛋白和血肌酐相同，治療方法一定相同嗎？,病例1，女，22歲，SLE，尿蛋白＋＋，血肌酐79μmol/L病例2，女，22歲，SLE，尿蛋白＋＋, 79μmol/L,兩者病理類型可以不同，活動(dòng)性病變和靜止性病變得比例可能不同，故治療方法可能有很大差異,腎穿刺活檢的重要性,明確診斷指導(dǎo)治療判斷預(yù)后探討臨床分型與病理分型的關(guān)系,危險(xiǎn)是有的， 穿刺還是要做的！重要的是防范風(fēng)險(xiǎn)！,防范腎穿刺并發(fā)癥！,掌握適應(yīng)癥和禁忌癥術(shù)

12、前談話、簽字術(shù)前仔細(xì)的體檢、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查患者的訓(xùn)練（屏氣、床上排便等）穿刺前物品、搶救藥品的準(zhǔn)備醫(yī)生陪同熟練、配合良好的B超定位醫(yī)生術(shù)后嚴(yán)密的觀察,腎穿刺適應(yīng)癥,急性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎者，應(yīng) 盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)者。原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效者 刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療無

13、癥狀性血尿：變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，無癥狀 性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)＞1g/d診斷不清者繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床懷疑無法確診時(shí)，或臨床已確診，但腎臟病理對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義者,腎穿刺在急性腎功能衰竭中的應(yīng)用,病因不明的腎功能短時(shí)間內(nèi)急劇下降，尤其是在懷疑急性新月體性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等原發(fā)性腎小球腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎

14、等繼發(fā)性腎損傷所致的急性腎功能衰竭時(shí)，常難以確診病因和制定正確的治療方案，此時(shí)應(yīng)爭取盡早進(jìn)行腎活檢。此時(shí)腎活檢所柞的及時(shí)診斷對(duì)急性腎功能衰竭的救治能否成功起著決定性的作用。,腎穿刺適應(yīng)癥,移植腎腎功能明顯減退原因不清時(shí)嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā),腎穿刺絕對(duì)禁忌證,明顯出血傾向重度高血壓精神病或不配合操作者孤立腎萎縮腎,相對(duì)禁忌證,腎位置過高（深吸氣腎下極仍不達(dá)十二肋下）或游走腎慢性腎衰竭

15、活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤多囊腎或腎臟大囊腫過度肥胖重度腹水心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者,術(shù)前準(zhǔn)備是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié),征求患者本人及家屬同意，簽字向患者解釋腎穿刺操作過程，讓其練習(xí)憋氣及臥床排尿測(cè)出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)查白陶土部分凝血活酶時(shí)間、血小板功能，若發(fā)現(xiàn)異常，均應(yīng)在術(shù)前矯正。了解腎功能，并作出B超了解腎臟大小、位置及活動(dòng)度

16、。查血型、備血。,消除接受腎穿刺者的顧慮,向患者解釋穿刺的重要性以及安全性：腎穿刺不會(huì)加重腎臟的損害。因?yàn)槟I臟中大約有100多萬個(gè)腎單位，而腎穿刺僅取其10～50個(gè)腎單位，是極微少的。另外，腎臟具有良好的貯備力和修復(fù)能力，一般只有40％的腎單位在進(jìn)行工作。,術(shù)后嚴(yán)密觀察，絕不能掉以輕心！,術(shù)后按壓穿刺部位，腹帶加壓包扎醫(yī)生全程送會(huì)病房嚴(yán)格臥床6小時(shí)不動(dòng)，24小時(shí)臥床（床上排便）連續(xù)留三次尿標(biāo)本測(cè)尿常規(guī)測(cè)血壓15min1次，3