胃癌根治術(shù)的護理查房概要

1、護理查房——胃癌,,,,手術(shù)室,查房目的,目前，胃癌根治術(shù)已是手術(shù)室的常規(guī)手術(shù)，通過本次護理查房學習，希望大家回顧一下胃的基礎(chǔ)知識，熟練掌握整個手術(shù)的洗手及巡回的配合，,Logo,病例導入,主要內(nèi)容,1,疾病概述,2,手術(shù)配合,3,相關(guān)護理,4,,5,健康教育,病例導入,【基本資料】病區(qū)：腫瘤外科 床號：30床 姓名：王先明 年齡：52性別：男 入院時間：2016-08-25,病例

2、導入,【主訴】 上腹部脹痛不適2年余【現(xiàn)病史】患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無惡心、嘔吐，時有噯氣、反酸，無嘔血黑便，無明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型?，F(xiàn)患者為求進一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院?；颊咦曰疾∫詠恚窨?，納差，夜眠可，二便無殊。體重明顯減輕?！炯韧贰繜o特殊,病例導入,【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【病理診斷】(遠

3、端胃)潰瘍型腺癌，分化II～III級，Lauren分型混合型。,病例導入,【體格檢查】 無明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無明顯異常【輔助檢查】 本院，（2016.08.26）胃鏡示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。,

4、病例導入,【陽性化驗指標】 項目 結(jié)果 參考值 單位白蛋白 53 ↓ 40 -- 55 g/L總蛋白 19 ↓ 65 -- 85 g/L球蛋白 15 ↓ 20 -- 40 g/L尿酸 134 ↓ 208 -- 428 μmol/L二氧化碳

5、 22 ↓ 23 -- 29 mmol/L無機磷 1.38 ↑ 0.9 -- 1.34 mmol/L,病例導入,【輔助檢查】胸部正位X線【2016-08-27】 ：兩肺未見活動性病變。肝脾及門脈；膽（含膽總管）；腹腔積液；腎＋輸尿管；胰超聲【2016-08-26】 ：上腹部低回聲區(qū)-考慮腫大淋巴結(jié)；肝囊腫，膽囊息肉,病例導入,【治療原則：術(shù)前】完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩超，胸片等

6、腸道準備：半流質(zhì)-流質(zhì)-口服和爽于9月3日手術(shù): 遠端胃MT切除術(shù),病例導入,【治療原則：術(shù)后】抗菌護胃：靜滴安可欣營養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖及安甲維化痰：蘭蘇霧化吸入抗凝：皮下注射速碧林,病例導入,【手術(shù)經(jīng)過】手術(shù)時間：2016-9-3術(shù)中診斷：胃癌麻醉方式:全麻 手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)，畢2式吻合,病例導入,【病理報告】巨檢：(遠端胃)潰瘍型腺癌，分化II～III級，Lauren分型混合型，癌組織

7、浸潤胃壁漿膜層，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)束見癌侵犯，腫瘤組織內(nèi)見較多中性粒細胞浸潤。兩切緣未見癌累及。淋巴轉(zhuǎn)移：檢出大彎側(cè)淋巴結(jié)7枚，其中2枚見癌轉(zhuǎn)移(2/7)，另見6枚癌結(jié)節(jié)；檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)13枚，其中11枚見癌轉(zhuǎn)移(11/13)，另見2枚癌結(jié)節(jié),疾病概述,什么是胃癌？起源于胃壁表層黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。,胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和

8、內(nèi)分泌功能。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。,胃的解剖,胃的解剖,胃的形態(tài)：1.上下二口： 上口---賁門 下口--- 幽門 2.大小二彎： 胃小彎 胃大彎 3.前后二壁: 前壁：貼腹前壁 后壁 ：貼胰、腎,胃的分部：1.賁門部：胃賁門 周圍2.胃底部：賁門切 跡以上的部分3.胃體：角切跡—

9、 胃底之間4.幽門部：角切跡- -幽門,胃的構(gòu)造: 胃壁分4層： （1）粘膜層：空虛時有很多皺襞，幽門處粘膜形成環(huán)狀稱幽門瓣。 （2）粘膜下層：疏松結(jié)締組織組成，內(nèi)有豐富的血管。 （3）肌層：較厚。分外縱、中環(huán)、內(nèi)斜 分別構(gòu)成賁門括約肌和幽門括約肌。 （4）外膜層：漿膜,胃的血供：（同名動靜脈伴行）6種 1.胃左動脈、胃右動脈 2.胃網(wǎng)膜左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈3.食管支動脈

10、 4.胃短動脈,胃韌帶： 5種 1.肝胃韌帶 2.胃脾韌帶 3.胃膈韌帶 4.胃結(jié)腸韌帶 5.胃胰韌帶,胃的疾病現(xiàn)狀,胃癌是我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后) 發(fā)病率：男性——37.1/10萬， 女性——17.4/10萬每年新發(fā)胃癌患者達40萬人，死亡人數(shù)達30萬人,病因,胃癌的病因尚未完全清楚，目前認為與下列因素有關(guān)地域

11、環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素,疾病概述,好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁,,,,疾病概述,癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀， 部分病人可有上腹 隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道 癥狀，無特異性。 隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、 消瘦等癥狀。 不同部位的胃癌

12、有其特殊表現(xiàn)： 賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感； 幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)； 腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。,臨床表現(xiàn),疾病概述,體征： 早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。 晚期，可捫及上腹 部腫塊。 若出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。,疾病概述,病理分型,,早期胃癌,,進展期胃癌,病理,疾病概述,Lauren分型①

13、腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型。,病理,疾病概述,組織學分型,,上皮型腫瘤,類癌,,腺癌腺鱗癌鱗狀細胞癌未分化癌不能分類的癌,病理,Logo,,疾病概述,轉(zhuǎn)移途徑,淋巴轉(zhuǎn)移,種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,,,,,直接浸潤,病理分期：TNM T-原發(fā)腫瘤

14、 N-區(qū)域淋巴結(jié) M-腫瘤遠處轉(zhuǎn)移,病理,淋巴轉(zhuǎn)移,是胃癌擴散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機會就愈多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，第三組(站)包括腹腔動脈旁、腹主動脈、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)；也可發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴

15、結(jié)轉(zhuǎn)移時已失去了根治的機會。,疾病概述,輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5.實驗室檢查：胃脫落細胞檢查、胃液分析、糞便隱血實驗等,疾病概述,治療原則,1.手術(shù)治療——根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)2.化學治療——最主要的輔助治療方法

16、3.其他治療——包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。,什么是胃癌根治術(shù)？,手術(shù)治療,一、根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道。又稱胃癌治愈性切除術(shù)切除范圍：胃壁的切線應距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應距離賁門或幽門3-4cm。,胃癌根治術(shù)適應癥,原發(fā)性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M）；胃竇部癌胃體遠端癌伴有胃周圍區(qū)域的淋巴結(jié)

17、轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃惡性淋巴瘤；患者身體狀況良好可耐受手術(shù)。,胃癌根治術(shù)禁忌證,患者伴有主要臟器功能衰竭；患者全身情況較差，難以耐受治愈性切除術(shù)外科淋巴清掃難以達到治愈性目的的廣泛淋巴轉(zhuǎn)移；PET或CT檢查課件縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，或肺部、肝部等其他部位合并癌轉(zhuǎn)移灶；遠隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查可見左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均有散在轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié),,二、姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等

18、改道手術(shù) 治療原則為減輕機體對腫瘤的負荷、提高患者生存質(zhì)量，并減少胃癌后期出現(xiàn)的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥，并不是徹底清除腫瘤。,治療原則,二、姑息性手術(shù)適應癥,胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；癌腫瘤侵犯重要臟器無法切除；胃癌患者同時合并穿孔、初學、梗阻等情況患者情況良好可耐受手術(shù)，且原發(fā)腫瘤可切除。如患者高齡、體弱不能耐受切除術(shù)則可行非切除姑息術(shù)。,姑息性手術(shù)禁忌證,合并心肺或肝腎等臟器惡性器質(zhì)性病變的；血液系統(tǒng)或神

19、經(jīng)功能異常的患者；經(jīng)實驗室檢查手段證實病變廣泛且累及肝臟、肺、腎、腦等,手術(shù)方式,胃大部切除術(shù),,,畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),全胃切除術(shù),,空腸食管-Roux-en-Y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù),畢羅Ⅰ式,在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸殘端吻合,,,畢Ⅰ優(yōu)點,胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多缺點 手

20、術(shù)操作比較復雜胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，并發(fā)癥發(fā)生率高胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 優(yōu)點：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生,畢羅II 式,十二指腸殘端閉合，殘胃、空腸上段吻合,,,如何高質(zhì)量的完成手術(shù)配合工作？,巡回配合,1.術(shù)前半小時開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能，準備溫蒸餾水備用。2.病人到手術(shù)間后，認真查對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表、手術(shù)

21、名稱、部位、術(shù)前準備、攜帶物品等項目。3.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。4.對好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護士共同清點紗布、縫針，接好電刀、吸引器。,巡回配合,5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時添加術(shù)中用物并登記。6.核對手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。7.縫合切口前后與洗手護士清點紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。8.填寫手術(shù)護理記錄單

22、、手術(shù)收費單。9.填寫標本信息并簽名上鎖。10.護送患者進復蘇室，與麻醉護士交接患者信息。11.整理手術(shù)間，與洗手護士共同打包器械送消毒。,洗手配合,用物準備一般用物：敷料一套、23#刀片、絲線、手術(shù)粘巾、 切口保護器、長短電刀、溫生理鹽水、碘伏棉球器械：剖腹包、食道包、自動拉勾、S拉鉤、血管鑷特殊：23#或26#吻合器、直線閉合器、荷包線、超聲 刀,,,洗手配合,建立

23、無菌器械臺提前20分鐘洗手，整理器械臺，準備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性與巡回護士清點物品，配合手術(shù)醫(yī)生進行鋪巾。,畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合,1、上腹正中切口 遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接,畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合,2、探查腹腔 遞水術(shù)者濕手，S鉤暴 露手術(shù)野3、分離大網(wǎng)膜 遞胸止分

24、離、鉗夾， 組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎4、切斷左、右胃 遞胸止分離鉗夾， 組織剪斷，4號線結(jié)扎或中 圓針4號線縫扎 網(wǎng)膜血管,,5、分離清除肝十二指腸韌帶 遞胸止分離、鉗夾，

25、 組織剪剪斷，內(nèi)肝動脈側(cè) 的淋巴組織 4號絲線結(jié)扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露 遞胸止游離、鉗夾， 組織剪剪斷，4腹腔動脈 號絲線結(jié)扎或

26、縫扎7、游離切斷十二指腸 遞兩把腸鉗鉗夾腸管， 電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端 腸管斷端，近端用紗布包裹,畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合,8、封閉遠端十二指腸斷端 遞閉合器閉合，小圓 針1號絲線縫合。9

27、、切斷結(jié)扎胃左動脈、靜脈 保留胃右動脈 遞胸止、組織剪，帶4 號線結(jié)扎 10、在賁門下4㎝處離斷胃 遞閉合器閉合胃小彎 側(cè)，遞大彎鉗近端

28、 夾胃大彎側(cè),,11、移除胃標本，胃大彎處 松開腸鉗，放入吻合器身 遞艾麗絲牽開，遞吻合 器身12、空腸處作荷包，放入吻 中號圓針4號線縫荷包，合器釘座，

29、在胃后壁作 遞吻合器釘座，吻合器胃—空腸吻合,,13、縫合胃殘端 遞長鑷、小圓針、1號絲線縫合,,14、沖洗腹腔，放置腹腔 遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關(guān)腹。 遞刀片、引流管。,一、護理評估1.術(shù)前評估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況2.術(shù)后評估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠期并發(fā)癥,相關(guān)護理,相關(guān)護

30、理,【術(shù)后病情變化】術(shù)后第一天，Ⅰ級護理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無水腫。昨日尿量 2300ml，胃腸減壓12ml，切口敷料干潔，切口無紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢， 左側(cè)腹部切口負壓球120ml，右側(cè)腹部切口負壓球167ml術(shù)后第二天，無腹脹，無肛門排氣，尿量1200ml，胃腸減壓30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口負壓球90ml， 引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實驗室檢查無殊。術(shù)后第六天，腹部切

31、口引流管32ml，腹部切口負壓球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，肛門排氣排便。繼續(xù)予抑酸、補液支持治療。,（二）現(xiàn)存護理問題1.焦慮和恐懼： 與病人擔心預后以及缺乏疾病相關(guān)知識相關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變 ： 與頑固性呃逆，切口疼痛有關(guān)4.清理呼吸道無效：與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關(guān),潛在護理問題,

32、1.有出血的危險：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗 凝藥物有關(guān)2.感染：與手術(shù)切口愈合不良有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險：與長期臥床有關(guān)5.有引流失效的危險：與長期留置導尿管及傷口引流管導 致受壓、阻塞有關(guān),護理問題：焦慮∕恐懼,措施：緩解焦慮

33、與恐懼,護理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,,護理措施：加強營養(yǎng)支持 根據(jù)病人的飲食和生活習慣，制定合理食譜。 給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物 少食多餐，鼓勵進食 選擇合適時間進餐向患者講解飲食對疾病恢復的重要作用定期監(jiān)測體重變化 加強靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥物,護理問題：疼痛,,護理措施：緩解疼痛，促進舒適評估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度術(shù)后給

34、予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導管，預留足夠長度給病人翻身，防止牽拉引起疼痛采用非藥物的方式緩解疼痛（分散注意力、聽音樂、看書等）指導病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛,護理問題：清理呼吸道低效,護理措施：指導深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時保護傷口，防止傷口裂開遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進痰液排出,護理問題：有出血的危險,,護理措施：預防和及時止血病情觀察： 密切觀察手術(shù)切口情況有無滲血

35、滲液，胃腸減壓及傷口引 流液的色、質(zhì)、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。出血的護理： 報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或者出血量大于500ml/h時，積極完善術(shù)前準備。,,,出血原因：,術(shù)后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止血不完善有關(guān) 術(shù)后4-6天出血，可能與吻合口的縫線過早脫落有關(guān) 術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕

36、血管造成,出血量判斷：,5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；＞500ml/d休克,護理問題：有引流失效的危險,護理措施：妥善固定，并指導病人下床時引流袋應固定于上衣下端，位置低于引流管開口保持導管通暢，防止扭曲受壓阻塞，指導病人臥床及翻身時注意不要使引流管受壓記錄引流液的色質(zhì)量，如有異常及時通知醫(yī)生保持負壓引流裝置的負壓狀態(tài)除胃腸減壓管外其他引流管注意無菌操作,護理問題：潛在并

37、發(fā)癥,護理措施：預防并發(fā)癥的發(fā)生吻合口瘺觀察生命體征有無高熱及引流液的色質(zhì)量有無含渾濁液體傾聽患者主訴，有無疼痛，并評估疼痛的部位、性質(zhì)和程度保持胃腸減壓引流通暢，導管通暢及負壓裝置有效性，以有效地減少胃內(nèi)容物若發(fā)生吻合口瘺則遵醫(yī)囑予以及時處理,,胃排空障礙指導病人多下床活動促進胃功能的恢復，并少量多餐進食病人進食后觀察病人有無上腹飽脹、鈍痛和嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物等癥狀若發(fā)胃排空障礙則遵醫(yī)囑予以及時處理,健康宣教,保持良好

38、的心態(tài)，正確對待疾病，堅持后續(xù)治療。注意勞逸結(jié)合，適量運動。養(yǎng)成健康的，規(guī)律的生活方式。戒煙戒酒，避免攝入濃茶，咖啡等對胃黏膜有算還得物體攝入。進食應規(guī)律，少量多餐，細嚼慢咽，循序漸進，避免刺激性食物及煙熏油炸的食物。應多進食水果蔬菜，魚，蝦，瘦肉等高蛋白質(zhì)，低脂肪富含維生素的食物，以促進傷口的恢復和愈合。,健康宣教,傷口拆線兩周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持傷口及周圍皮膚清潔干燥，如有紅腫、熱、痛等不適應及時就醫(yī)