胃癌護理查房講解

1、胃癌護理查房,,,甲乳疝科 林曉,目錄,2. 胃癌的相關知識,1. 病史,4. 健康教育,3. 護理診斷及措施,主訴,邵根法，男，67歲，于2014-10-9因上腹飽脹伴惡心嘔吐10余天擬胃惡性腫瘤收住入院。,病例簡介,患者10余天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹飽脹伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。無明顯腹痛、反酸噯氣；無嘔血黑便，無畏寒發(fā)熱。診于溫嶺中醫(yī)院，行胃鏡檢查考慮胃癌，活檢報告示:胃竇中低分化腺癌，部分印戒細胞癌。,病例簡介,既往史

2、：患者既往體質良好，否認“心腦血管、肺、肝、腎內分泌”等其他內科病史，否認“病毒性肝炎、結核”等傳染病病史。否認食物藥物過敏史。個人史：生于原籍，初識文化，農民，工作條件一般，否認長期外地居住史，否認疫水疫源史，煙酒史10余年，無其他不良生活習慣?；橛罚?2歲結婚，育有1子，配偶體健，家庭和睦。家族史：父母年老去世，家中無兄弟姐妹，否認三代兩系內類似疾病史及家族性遺傳傾向疾病史。,體格檢查,生命體征：T:36.9℃ P

3、:70次/分 R:20次/分 BP95/60mmHg入院體檢：一般情況可，輕度消瘦貌，雙側鎖骨上及腹股溝未及腫大淋巴結。全腹平軟，肝脾肋下未及，右上腹及腫塊5*4cm，質地中等，邊界清，無壓痛，表面光滑，活動度好。移動性濁音（-），腸鳴音無亢進，雙下肢無水腫，直腸指檢無異常。,輔助檢查,中醫(yī)院胃鏡活檢報告示:胃竇中低分化腺癌，部分應界細胞癌。10-10 CT報告示：胃擴張，胃竇部壁增厚，胃癌考慮。,治療和護理,2014-

4、10-14 予改禁食，留置胃腸減壓管。2014-10-16 在全麻下行胃癌根治術（畢氏Ⅱ式），術后診斷：胃竇部癌。返回病房時查體：神志清，精神軟，呼吸平，腹平軟，切口敷料包扎干，胃管，腹腔引流管 ，留置導尿管均在位，暢。靜脈鎮(zhèn)痛泵及右頸深靜脈留置在位，暢。切口疼痛評分3分，皮膚Braden評分17分，跌倒因子評分3分。,治療和護理,術后醫(yī)囑：一級護理，禁食，心電監(jiān)護，吸氧，并予補液，抗炎，營養(yǎng)等治療，輸血漿120ml。患者

5、術后第一天，腹腔引流管見血性液體引出，引出量為35ml，胃腸減壓管在位，暢，共引流出30ml暗紅色液，術后16小時尿量1100ml。10-18 停吸氧，停心電監(jiān)護，停鎮(zhèn)痛泵，予白蛋白10g靜滴。10-19 改二級護理。,治療和護理,10-20 停留置導尿，肛門已排氣。16：00輸注白蛋白后，全身出現(xiàn)散在皮疹，予抗過敏治療后，皮疹消退。10-21 停胃腸減壓管。10-23 改流質飲食，協(xié)助病區(qū)內活動。10-24 改半流

6、質飲食。10-25 拔深靜脈置管。,輔助檢查,胃癌,胃癌是我國常見的惡性腫瘤，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2：1。 全球，胃癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌占第二位，在女性惡性腫瘤中占第四位。,病因,,,,,1,2,3,4,地域環(huán)境及飲食生活習慣,胃幽門螺桿菌感染,癌前病變,遺傳,病理,（一）大體分型 早期胃癌 進展期胃癌（二）組織學分型 1乳頭腺狀癌 2管狀腺

7、癌 3黏液腺癌 4低分化腺癌 5印戒細胞癌,,臨床表現(xiàn),癥狀早期胃癌無明顯癥狀，少數(shù)病人有惡心，嘔吐等類似潰瘍病的上消化道癥狀，無特異性。進展期胃癌常表現(xiàn)為上腹痛不適，進食后飽脹，體重減輕，隨著病情進展上腹痛加重，食欲下降，乏力，消瘦，部分病人有惡心嘔吐。,,賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽噎感幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)腫瘤破潰后可有嘔血和黑便,臨床表現(xiàn),體征 左鎖骨上淋巴結腫大、黃疸、腹水、

8、腹部包塊等。晚期可有消瘦、貧血營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。,疼痛與體重減輕是進展期胃癌的重要體征,纖維內窺鏡檢查：診斷早期胃癌的有效方法影像學檢查 X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影準確率可達80%腹部超聲螺旋CT實驗室檢查：糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性 免疫學CEA 脫落細胞學檢查,輔助檢查,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的

9、關鍵手術治療：根治性手術（傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡根治術） 姑息性手術 短路手術（如癌腫不能切除而有幽門梗阻 可作胃空腸吻合術解除梗阻）化療：是最主要的輔助治療方法 5-Fu、順鉑、亞葉酸鈣、紫杉醇等其他治療：放療、免疫治療等。

10、,處理原則,討論,患者存在的最主要的護理問題及措施有哪些？主要的并發(fā)癥有哪些？如何護理？健康教育TPN 適應證和禁忌證。配血、輸血流程。,,護理問題及措施,術前護理診斷,護理問題及措施,,護理問題及措施,護理問題及措施,術后護理診斷,術后護理診斷,術后常規(guī)護理,吸氧予心電監(jiān)護嚴密觀察生命體征體位安置：生命體征平穩(wěn)者取半臥位，以利于引流和呼吸。妥善固定腹腔引流管、尿管、胃管，保持引流通暢，記錄引流量。指導鼓勵患者

11、有效咳嗽咳痰，預防肺部并發(fā)癥。做好基礎護理做好心理護理，減輕焦慮嚴密觀察病情，做好護理記錄,護理問題及措施,,護理問題及措施,,護理問題及措施,護理問題及措施,,潛在并發(fā)癥,術后早期并發(fā)癥,胃出血胃癱綜合征（PGS）胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺胃大部切除術后的梗阻現(xiàn)象 （吻合口梗阻）,胃出血,吻合口出血（術后12~48h內） 可從胃管引流出100—300ml暗紅色或咖啡色血性內容物＜300ml。

12、 若短期內自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血（ ＞100ml/h)，甚至嘔血、黑便、嚴重者出現(xiàn)出血性休克，則為吻合口活動性出血。應激性潰瘍 （術后2~4d） 若胃管和腹腔引流管引流大量鮮紅色液體，同時伴血壓下降、脈快而弱者，應立即建立靜脈通路并及時通知醫(yī)生。,胃出血的護理,吻合口出血 若滲血較少應用局部止血藥 , 或用腎上腺素稀釋液注入胃腔 。 如出血量超過100mI/h

13、，需急診手術。應激性潰瘍 服用奧美拉唑、西米替丁及凝血酶原復合物等藥物。 仍出血不止，則需再次手術。,胃癱綜合征（PGS）,又稱胃排空障礙，是胃癌術后常見早期并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為殘胃蠕動無力、胃排空延遲等。為上腹部飽脹及大量嘔吐胃內容物，吐后緩解，腹痛不明顯，腸鳴音減弱，無其他腹部陽性體征。胃引流量>800ml/d，并且持續(xù)>10天；無明顯水電解質酸堿失調；,胃癱綜合征的護理

14、,應用胃動力藥物遵醫(yī)囑補充水電解質持續(xù)胃腸減壓 ， 采用持續(xù)低負壓吸引做好口腔護理，保持口腔清潔觀察記錄引流液的量、色、性狀。當病人胃液逐漸減少, 腹脹減輕, 有持續(xù)性的饑餓感, 一般胃液引流量每天< 500ml, 可開始試行間斷夾管, 如無腹部飽脹不適或惡心嘔吐, 逐漸延長夾管時間, 持續(xù)夾管24h 無不適即可拔管。拔管后繼續(xù)觀察病人是否有惡心嘔吐、腹脹不適,胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺,多發(fā)生在術后5～7天，如術后

15、1～2天內發(fā)生，則術中未縫合好。 縫合不當 吻合口張力過大 局部組織水腫 組織愈合不良 低蛋白血癥 ……,,胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺,立即手術術后保持胃腸減壓加強輸液抗感染營養(yǎng)支持等支持治療,吻合口梗阻,發(fā)生率為1%~5%進食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。 先采用非手術療法

16、，暫時停止進食。放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內即可改善。經(jīng)二周非手術治療仍有進食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應考慮手術治療。,術后遠期并發(fā)癥,傾倒綜合癥與低血糖反應 吻合口潰瘍 營養(yǎng)及吸收障礙,傾倒綜合征,由于幽門對胃對食物的控制能力喪失，進食大量食物后驟然進入小腸，使病人感到上腹飽脹，不適，惡心，嘔吐，頭暈，乏力，出汗，心悸，衰弱，血壓稍高，面包蒼白，一般休息10—20分鐘可

17、以緩解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物攝入,低血糖反應,由于飯后葡萄糖在小腸內吸收過快，造成暫時性血糖升高，刺激胰島分泌增加，繼而發(fā)生出血糖過低。病人表現(xiàn)心悸、頭暈，出冷汗等癥狀。多發(fā)生在進食后2—3小時，稍微進食或喝些葡萄糖水可以緩解癥狀。,吻合口潰瘍,是胃大部切除術后常見的遠期并發(fā)癥。發(fā)病率約為1～8％ 癥狀與原發(fā)潰瘍病相似，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍

18、一旦形成，一般主張采用手術治療。,營養(yǎng)及吸收障礙,主要是調節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營養(yǎng)價值。給予胃蛋白酶、胰酸或多酶制劑。缺鐵性小紅細胞貧血：鐵劑 營養(yǎng)性巨幼紅細胞貧血 ：注射維生素B1,健康教育,保持良好的心理狀態(tài)，適當活動，不悲觀，不憂郁，加強自我情緒調整。養(yǎng)成良好的生活習慣，生活規(guī)律，注意勞逸結合，1 個月內注意休息，2 個月后參加輕微勞動，3 個月后可根據(jù)自己的恢復情況從事輕便工作飲食指導：術后一年內進食需少

19、量多餐，以后逐漸加量，延長間隔時間。宜進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，宜咸不宜甜，宜干不宜濕，并逐漸過渡到正常飲食。,,不吃發(fā)霉變質過硬、過咸、油炸熏烤的食物忌食濃茶、煙酒等刺激性食物,,健康教育,4. 術后化療者應注意飲食，多食清淡、易消化食物?；熎陂g檢驗血常規(guī)及肝功能等指標，如異常應及時停止化療，予升白或護肝治療。5. 術后定期隨訪，如有腹痛、惡心。嘔吐等不適應及時復診。,,國內外大量調查均表明，牛奶、豆制品、鮮魚、鮮肉、蛋對

20、胃黏膜有保護作用。 菌菇類食物，包括冬菇、香菇、金針菇以及木耳等。,,TPN適應癥和禁忌癥,TPN,又稱靜脈高營養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應病人所需要的全部營養(yǎng)物質。,,,TPN 適應證,胃腸道梗阻,1,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。,4,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放射性腸炎 ④嚴

21、重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,2,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。,嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。,3,5,TPN 禁忌證,1,胃腸道功能正常，適應腸內營養(yǎng)。,2,心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。,3,需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間。,4,不可治愈、無存活希望、臨終或不可

22、逆昏迷病人,,配血、輸血流程,,護士接到輸血申請單（備血或輸血）,確認輸血申請單完整，與電腦醫(yī)囑核對有效,核對輸血申請單與血型報告單各項內容,采血者填寫標簽，注明床號、姓名及采血者姓名,配血流程,,再次確認無誤后采血,采血后再次核對,及時送檢,床頭核對確認病人身份，詢問血型，做好解釋,特別提醒：不能同時配兩個病人的血,配血流程,,護士接到輸血醫(yī)囑,接到血液制品，按照輸血查對制度雙人查對,輸血前15-30分鐘遵囑給藥,雙人攜帶血液制品，