腦出血的ct與臨床

1、2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,1,腦出血的CT與臨床,河南省魯山縣人民醫(yī)院 張建偉,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,2,一、總論,非外傷或自發(fā)性腦出血的病因很多，以高血壓和腦動脈硬化為常見；其次是腦動脈瘤、血管畸形、腦腫瘤、血液病、變態(tài)反應(yīng)和抗凝治療后等原因。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,3,中老年多發(fā)，多有高血壓、腦動脈硬化病史，冬春季節(jié)發(fā)病較多。起病急驟，多表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、昏

2、迷、偏癱、抽搐、大小便失禁、感覺及語言障礙、視野缺損、共濟失調(diào)等癥狀。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,4,小腦幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦幕切跡疝。如顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕骨大孔疝。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,5,出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失；枕骨大孔疝則見雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴有深度昏迷。腦疝是各類腦出血

3、最常見的直接致死原因。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,6,二、CT表現(xiàn),急性腦內(nèi)血腫呈高密度團塊影，大小、形態(tài)不一，血腫周圍可見低密度腦水腫帶。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,7,腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位；腦干、基底節(jié)和丘腦區(qū)出血易破入腦室。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,8,隨著血腫液化吸收，血腫逐漸縮小，密度逐漸降低?；謴?fù)期血腫小者可完全吸收不留痕跡，較大血腫吸收后常遺留大小、形

4、態(tài)不一的囊腔。,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,9,,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,10,按照人衛(wèi)版本科教材《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》的分類標準，腦出血可分為基底節(jié)型（含內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型、內(nèi)囊外側(cè)型及內(nèi)囊內(nèi)外側(cè)混合型）、皮質(zhì)下型（腦葉型）、小腦型、腦干型及腦室型。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,11,附：基底節(jié)區(qū)的大致解剖,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,12,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病

5、電子幻燈,13,經(jīng)內(nèi)囊的主要投射纖維,1、前肢：額橋束和丘腦前輻射。2、膝：皮質(zhì)核束（由大腦中央前回發(fā)出下行到腦干各軀體運動核）3、后肢：下行：皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)紅核束、頂橋束。上行：丘腦中央輻射和丘腦后輻射。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,14,當(dāng)內(nèi)囊損傷廣泛時，患者會出現(xiàn)偏身感覺喪失（丘腦中央輻射受損），對側(cè)偏癱（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束損傷）和偏盲（視輻射受損）的“三偏”癥狀。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子

6、幻燈,15,三、基底節(jié)區(qū)出血,約占全部腦出血的70%，殼核出血最為常見。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔。丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,16,由于出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故基底節(jié)區(qū)出血又稱內(nèi)囊區(qū)出血。殼核出血又稱為內(nèi)囊外側(cè)型出血，丘腦出血又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血，以及同時累及殼核和丘腦的混合型出血。,2003.08.29,神

7、經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,17,豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,18,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,19,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,20,1、殼核出血,系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，主側(cè)半球可有失語。出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運動、純

8、感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,21,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,22,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,23,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,24,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,25,2、丘腦出血,表現(xiàn)為突發(fā)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀?？捎刑卣餍匝壅?，如凝視鼻尖、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔。意識

9、障礙多見且較重。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,26,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,27,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,28,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,29,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,30,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,31,,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,32,3、內(nèi)囊內(nèi)外側(cè)混合型出血,癥狀均較嚴重，臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，可同

10、時出現(xiàn)殼核出血及丘腦出血的多種臨床癥狀及體征。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,33,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,34,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,35,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,36,,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,37,4、尾狀核頭出血,也屬于基底節(jié)區(qū)出血，較少見，臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強、Kern

11、ig征陽性，可有對側(cè)中樞性面、舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,38,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,39,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,40,四、腦干出血,約占全部腦出血的10%左右，以腦橋出血和中腦出血為最常見。臨床癥狀較嚴重，其中以腦橋出血最為兇險。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,41,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)

12、疾病電子幻燈,42,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,43,腦橋出血時，小量出血（≤5ml）可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉癱和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病側(cè)凝視等。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,44,大量出血（＞5ml）累及雙側(cè)被蓋和基底部，常破入四腦室，迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱，中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,45,中腦出血時

13、，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征（病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓）；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩癱，可迅速死亡。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,46,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,47,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,48,,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,49,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,50,,2003

14、.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,51,,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,52,五、小腦出血,約占全部腦出血的10%，多表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體運動障礙。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)死亡。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,53,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,54,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,55,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,5

15、6,六、腦葉出血,約占腦出血的10%，出血部位以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)的腦葉出血。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶性定位癥狀。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,57,如額葉出血有偏癱、Broca失語（運動性失語），顳葉有Wernicke失語（感覺性失語）、精神癥狀。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,58,枕葉可有視野缺損，頂葉可有偏身感覺障礙、空間構(gòu)像障礙。另外，腦葉出血時

16、，抽搐癥狀較其他部位出血常見，昏迷較少見。,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,59,,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,60,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,61,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,62,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,63,七、腦室出血,約占全部腦出血的3—5%，由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，血液直流入腦室所致，又稱原發(fā)性腦室出血。,2003.08.

17、29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,64,多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)。大量腦室出血常迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔及去大腦強直發(fā)作等，預(yù)后不良，多迅速死亡。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,65,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,66,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,67,,,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,68,八、不同時

18、期腦出血的CT表現(xiàn)：,急性血腫(小于1周）是腎形、類園形或不規(guī)則型的高密度病變，密度均勻一致，邊緣銳利，其周圍有較窄的水腫帶。大的血腫有占位效應(yīng)，血腫可破入蛛網(wǎng)膜下腔、腦室系統(tǒng)。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,69,2周~2個月后，高密度血腫呈向心性縮小，邊緣模糊，占位效應(yīng)逐漸減輕，注射造影劑后可呈環(huán)形強化。第四周后血腫變?yōu)榈让芏然虻兔芏取?2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,70,2003.08.29,神經(jīng)系

19、統(tǒng)疾病電子幻燈,71,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,72,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,73,大于2個月后血腫完全吸收，CT圖像可恢復(fù)正常，但常遺留小的低密度腔隙和局部腦萎縮。大的血腫可以遺留較大的低密度囊腔。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,74,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,75,九、腦出血的動態(tài)觀察,一次腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。近年來利用頭顱CT

20、對腦出血進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20 —40%患者在病后24小時內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴大，為活動性出血或早期再出血。故在腦出血的早期經(jīng)常復(fù)查CT是非常有必要的。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,76,十、診斷及鑒別診斷,1、診斷：50歲以上的中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能。頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,77

21、,2、鑒別診斷：首先是與腦梗死的鑒別（如下表）,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,78,腦梗死與腦出血的鑒別要點,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,79,對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒（酒精、藥物、一氧化碳）及代謝性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥）相鑒別。 病史及相關(guān)實驗室檢查可提供診斷線索。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,80,外傷性顱內(nèi)血腫多

22、有外傷史。出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,81,十一、治療,可分為內(nèi)科及外科治療兩種。積極的治療可挽救患者的生命，減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,82,1、內(nèi)科治療,A、保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征。保持呼吸道通

23、暢，必要時吸氧。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,83,B、水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每天入液量可按尿量+500ml計算。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,84,C、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓?？蛇x用甘露醇、利尿劑、甘油、地塞米松、10%血清白蛋白。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,85,D、控制高血壓出血后血壓增高是機體對顱內(nèi)壓增高的情況下為保持相對穩(wěn)定的腦血流量

24、的一種保護性調(diào)節(jié)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時，血壓自然也會下降。收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進行系統(tǒng)抗高血壓治療。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,86,E、積極預(yù)防下列并發(fā)癥的發(fā)生：感染、應(yīng)激性潰瘍、癇性發(fā)作、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、下肢深靜脈血栓形成。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,87,2、外科治療,外科治療對挽

25、救重癥患者的生命及促進神經(jīng)功能恢復(fù)有益。手術(shù)宜在超早期（發(fā)病后6——24小時內(nèi)）進行。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,88,A、手術(shù)適應(yīng)證：發(fā)病后逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體癥。小腦出血的血腫量大于15ml，并出現(xiàn)急性阻塞性腦積水或腦干受壓癥狀。腦室出血致阻塞性腦積水。年輕患者腦葉出血或殼核出血大于40—50ml。腦干出血一般不宜作手術(shù)。,2003.08.29,神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈,89,B、手術(shù)方法：開