腦出血臨床表現(xiàn)

1、腦出血的治療,授課人：楊玲 2017-3-26,大綱,一、內(nèi)科治療二、外科治療 參加人員簽名：,一、內(nèi)科治療,1、發(fā)病初期：病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評估，定時(shí)復(fù)査頭部 CT，密切觀察病情及血腫變化 。2、首要原則：是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)

2、壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。,1. 控制血壓,研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對 3 個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，

3、硝酸甘油等；1.2 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，β1 腎上腺素能受體阻滯劑等；,2. 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫,2.1 抬高床頭約 30°，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領(lǐng)內(nèi)壓。2.2 對需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊撸枰o脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。2.3 藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，可應(yīng)用脫水劑，如 20% 甘

4、露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。,3. 血糖管理,無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。,4. 止血藥,出血 8 小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過 48 小時(shí)。對于凝血功能

5、正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。,5. 抗血管痙攣治療,對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。,6. 激素治療,尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。,7. 呼吸道管理,若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染

6、，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。,8. 神經(jīng)保護(hù)劑,腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對臨床預(yù)后有改善作用。,9. 體溫控制,一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。,10. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。,11. 維持水和電解質(zhì)平衡,定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。,12. 抗癲癇治療,若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)

7、行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。,13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防,ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。,（二）外科治療,外科治療 ICH 在國際上尚無公認(rèn)的結(jié)論，我國目前外科治療的主要目標(biāo)在于

8、及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。,1. 基底節(jié)區(qū)出血,1.1 外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：1.1.1 顳葉鉤回疝；1.1.2 CT、MRI 等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過 5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過 1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；1.1.3 實(shí)際測量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。,2. 丘腦

9、出血,2.1 外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血。,3. 腦葉出血,參照基底節(jié)區(qū)腦出血,4. 腦室出血,4.4 外科治療適應(yīng)證4.1.1 少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS>8 分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；4.1.2 血量較大，超過側(cè)腦室 50%，GCS<8 分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。4.1.3 出血量大，超過側(cè)腦室容積 75% 甚至腦室鑄型，GCS<8 分，明顯顱內(nèi)高壓者，

10、需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。,5. 小腦出血,5.1 外科手術(shù)指征5.1.1 血腫超過 10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；5.1.2 腦疝患者；5.1.3 合并明顯梗阻性腦積水；5.1.4 實(shí)際測量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。,6. 腦干出血,嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。,一、發(fā)病特點(diǎn),1

11、、多見50歲以上的高血壓病人2、常在白天活動(dòng)或過度興奮或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病3、發(fā)生前常無預(yù)感，個(gè)人在出血前有短暫的手腳行動(dòng)不便和短暫意識障礙4、絕大多數(shù)突然起病，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)高峰,二、常見臨床表現(xiàn),1、頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀。2、運(yùn)動(dòng)和語言障礙：運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。3、嘔吐4、眼部癥狀：瞳孔不等大（eg：胞疝病人）；偏盲和眼球活動(dòng)障礙。5、意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度

12、與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。,三、腦出血的分類,1、原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可。2、出血部位分類2.1、殼核-內(nèi)囊出血2.2、丘腦出血：2.3、腦葉出血：2.4、腦橋出血：2.5、小腦出血：2.6、腦室出血：,（1） 殼核-內(nèi)囊出血：,出現(xiàn)兩眼向出血灶同側(cè)凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。主側(cè)半球病變常伴有失語，輔側(cè)半球病變多出現(xiàn)體現(xiàn)障礙。,（2） 丘腦出血：,丘腦出血常出現(xiàn)病灶對側(cè)的

13、偏身淺感覺障礙與深感覺障礙；出血常波及中腦，發(fā)生一系列眼球癥狀，兩眼同向運(yùn)動(dòng)不能或兩眼向上運(yùn)動(dòng)受限而處于向下視，猶如“落日”狀，瞳孔變小或不等大，對光反射遲鈍或消失。血腫若壓迫第三腦室移位可累及丘腦下部出現(xiàn)高熱，脈搏增快及血壓升高，預(yù)后不良。,（3） 腦葉出血：,也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，可發(fā)生于任何腦葉。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語等；頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)

14、對側(cè)感覺障礙；顳葉出現(xiàn)可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對較好。,（4） 腦橋出血：,通常為突然起病的深昏迷而無任何預(yù)感或頭痛，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。雙側(cè)錐體束征和去腦強(qiáng)直常見。早期表現(xiàn)病灶側(cè)面癱，對側(cè)肢體癱瘓，稱為交叉性癱瘓。腦橋出血兩眼向病灶側(cè)凝視。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫持續(xù)增高。由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)則呼吸，可在早期出現(xiàn)呼吸困難。,（5） 小腦出血

15、：,多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷。多在48小時(shí)內(nèi)引枕大孔疝而死亡。,（6） 腦室出血：,一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦室內(nèi)出血為脈絡(luò)叢破裂出血，較為少見。繼發(fā)性者是由于腦內(nèi)出血量大，穿破腦實(shí)質(zhì)流入腦室。臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗、皮膚發(fā)紫或蒼白。發(fā)病后1~2小時(shí)便陷入昏迷、高

16、熱、四肢癱瘓或呈強(qiáng)直性抽搐、血壓不穩(wěn)、呼吸不規(guī)律等。病情多為嚴(yán)重，預(yù)后不良。,四、輔助檢查,1. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。,1.1 CT 掃描：,是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法。使用廣泛，ICH 在 CT 上表現(xiàn)為高密度影， 根據(jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積 T（ml）=π

17、/6*L*S*Slice，式中 L 為血腫的長軸，S 為短軸，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù) CT 圖像精確計(jì)算血腫體積。,1.2 多模式 CT 掃描：,包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng) CT。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng) CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。,1.3 MRI 掃描：,ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血

18、腫的時(shí)間長短而有所不同。 MRI 耗時(shí)較長、費(fèi)用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學(xué)檢査。,1.4多模式 MRI 掃描：,包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)?ICH 提供更多附加信息。,2. 腦血管檢查,腦血管檢査有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。

19、2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。2.2 全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動(dòng)脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。,3. 實(shí)驗(yàn)室檢查,對疑似 ICH 患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同