ct定位急性腦出血微創(chuàng)手術(shù)療效分析

1、論 著 ·臨 床 論 壇 0 HI NE = sC f ) M M i l ～ 1n 0 C T 0 SC T定位 急性 腦 出血微 創(chuàng) 手術(shù) 療效 分 析 白永連 王立有 1 1 6 4 0 0遼寧莊河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 d o i ： 1 0 ． 3 9 6 9 ／ j ． i s s n ． 1 0 0 7—6 1 4 x ． 2 0 1 01 2 ． 0 2 9資料與方法 收治經(jīng)微創(chuàng)腦 內(nèi)血腫 清除術(shù) 治療 的患者

2、 1 9 0例 ， 男 1 3 4 例 ， 女 5 6 例 ； 年齡 2 5～ 8 l 歲， 平均 5 0 ． 4 5歲。其 中 4 0— 6 0歲1 2 1例 ( 6 3 ． 6 ％ ) ， 6 0 ～ 8 1 歲 6 9 例 ( 3 6 ． 3 ％ ) ； 有 明 顯 高 血 壓 病 史 1 5 4 例( 8 1 ％) ， 腦 C T示基底節(jié) 出血 9 4 例 ( 破 人 腦室 2 l 例 ) ， 丘腦 出血 3 2例 ( 破 入腦

3、 室 2 0 例 ) ， 腦葉出血 3 4例 ， 單純腦室出血 2 8例 ， 小腦出血 2例 。出血量按多 田氏公式 計算 3 0～8 0 m l ， 小 腦 出血 1 0～1 5 m l 。病 人人院時均 有 不 同意 識 障礙 ， 根據(jù) G C S昏迷平分標(biāo) 準(zhǔn) ， 3 ～ 8 分 8 9 例 ， 9 ～ 1 2 分 5 6例 ， l 2 分 以上 4 5 例。手術(shù) 時間窗選擇 ： 根據(jù)病人人院時情 況而定 ， 一般選擇發(fā)病 6 小

4、時 以后相對安 全 ， 如血腫量較大或已出現(xiàn)腦疝應(yīng)立即手 術(shù) ， 盡早緩解腦疝 癥狀 ， 由于 本組病 人血 腫量在 3 0 m l 以上 ， 病人 人院 時 昏迷 狀態(tài) 或 出現(xiàn)腦疝 情況較多 ， 所 以 3～ 6小時 內(nèi)手術(shù)較多。手術(shù)方 法 ： 所有 病 人 均 行 腦 C T檢 查 ， 確診 為腦 出血 后 ， 根據(jù) C T片確定 血 腦膜 。在顳 中 回 中后 部 橫 形 切 開 皮 質(zhì) 1 ． 5 c m， 沿穿刺針 向血腫方

5、 向用窄 腦壓板 分離 由淺入深 ， 直達(dá)血 腫腔 ， 自動牽 開器 牽開 ， 冷光源 下血腫腔 內(nèi)細(xì) 心操 作 ， 吸引 器低壓輕 緩 吸除 血腫 ， 盡 量 少損 傷血 腫 壁 ， 對活動性 出血點雙極 電凝 止血至注入 生理鹽水回流液清亮不漂血絲 ， 深部穿支 血管勿損傷 ； 對 血腫壁 上黏 附牢 固、 不易 吸掉小血塊保留， 勿勉強清除。 底部血塊也 可保留 部分 ， 不可強行剝離。原則上在不增加腦創(chuàng)傷和損傷血管 的前提下盡可

6、能清除 血腫。 對血腫未能完全清除或破入腦室者 ，血腫腔內(nèi)留置 內(nèi)徑 2 m m硅膠引流管 ， 對破 入側(cè)腦室者術(shù)前常規(guī)額角行側(cè)腦室外 引流。對未破入腦室且血腫清除干凈者不放置外 引流物 ， 縫合硬腦膜及頭皮 。術(shù)后處 理 ： 保 持血 壓 平 穩(wěn) ， 脫 水 、 抗 炎 、 防治 并發(fā) 癥等 綜合 治療 。術(shù) 后 第 1 、3 、 7、 l 4天分別 復(fù)查 C T， 對 殘 留血 腫量 ≥1 0 m l 者 ， 經(jīng) 血腫 腔引 流管

7、注入 5 m l 生理 鹽水加尿激酶 2萬 I u夾管 3小時 ( 冬天 注意加溫 ) ， 每天2次 ， 直到血腫殘 留量 <腫部位和血腫量 ， 確定 最佳穿 刺部 位 ， 在局麻下行 顱錐 錐 顱后 ， 用 硬膜 破 孔 器破 孔 ， 用 帶導(dǎo)絲 內(nèi)經(jīng) 4 m m并 帶有刻 度 的硅膠管經(jīng)骨孔插入 血腫腔 內(nèi)， 穿刺方 向通 過 C T片量 出三維 空 間， 確 定靶 點。引流 管 插入后拔出導(dǎo) 絲 ， 用 2 0 m l 注射

8、器 抽吸 血 腫可見 有陳舊性 血液或血塊被抽 出， 有 時 血快 比較硬須旋 轉(zhuǎn)引流管 ， 一般抽出血腫量 5 0 ％ ～ 7 0 ％ ， 達(dá)到 減壓 目的即 可。本 組有個別病 人達(dá) 到全 部清 除血腫 。在 抽 吸血腫過程 中應(yīng)注意血腫顏色 ， 如有新 鮮 血流 出應(yīng)停止抽吸 ， 必要時可 向引流管 內(nèi)注入 腎上腺素 1 m g ( 溶于 5 m l 生理鹽水 ) ，閉管 l 5 ～ 3 O分鐘 ， 出血可停 止。如仍 有 出血須

9、復(fù)查腦 C T判定 血腫是 否有增加 ，如增大可行 開顱手 術(shù)清 除血腫。腦室 內(nèi)出血病人根據(jù) 血腫量 和有無 合并腦 積水 情 況， 選擇 一側(cè) 或 兩側(cè) 腦 室前 角 穿刺 引流。術(shù)后常 規(guī) 留置 引流管 ， 2 4小 時后 查 腦 C T 判定 引 流管位 置 和殘余 血 腫量 多 少 ， 定期 向血腔 內(nèi)注入 尿激 酶 2萬單 位 ( 溶入 5 ～ 1 0 m l 生理鹽 水 ) 閉管 3 小 時溶 解 殘于血腫 ， 一般 3

10、～ 5 天 即可將血 腫全 部 清除。術(shù)前應(yīng)將病 人血壓控 制在 1 5 0 ／9 0 m m h g 以內(nèi)， 這樣術(shù) 中再 出血 可能性 將 明顯減少 。術(shù)后 給予 降顱壓 、 抗 感染 、 控 制并發(fā)癥等治療 。結(jié) 果 本組病 人 G C S 評分 9 分 以上者恢復(fù) 較好。通過對病 人 3 ～ 6個月 隨訪 ， 生活 可 自理達(dá) 8 0例 ， 死亡 3 2 例 ， 5 3 例 偏癱肢 1 0 ml 拔管 。結(jié) 果 術(shù)中血腫清 除

11、8 0 ％ 以上 3 9例 ， 其 中 清除 9 0 ％ 以上達(dá) 2 5 例 ， 清除血腫 6 0 ％左 右 3 例 ， 無再出血病例。意識狀 態(tài) I 級 3例 ， Ⅱ 級 1 1 例 ， 無死亡 ； H I 級 2 2 例 ， 死亡 2例 ； I V級 6例 ， 死 亡 4例 ?？?病 死 率 為1 4 ． 3 ％ 。 3 個 月后 按 日常 活 動 ( A D L ) 分 級法? ： I級 4例 ， Ⅱ級 l 5例 ， Ⅲ級 1 2

12、例 ， Ⅳ級 5例。討 論 高血壓腦 出血手術(shù) 治療 目的在 于清 除血腫 ， 降低顱 內(nèi)壓 ， 防止和 減輕 出血后 一 系列繼發(fā)性病理變化 ， 打破危及生命 的惡性循 環(huán)。盡管關(guān) 于高血壓腦 出血 手術(shù) 治療 的 時機 、 適應(yīng)證和影響預(yù)后 的因素 已有許多 報道 l 。 J 。從病理生理變化看 ， 腦 出血后 6～ 7 小時 ， 血腫周 圍開始 出現(xiàn)腦水腫 、 腦 2 8中 國社 區(qū) 醫(yī)師 · 醫(yī)學(xué)專業(yè)半 月刊 2 0

13、 1 0年第 1 2期 ( 第1 2 卷總第 2 3 7 期 體肌力 由 0～ 1 級恢 復(fù)到 2～ 3 級 ， 1 9 例 恢 復(fù)不 明顯 ， 6 植物 生存 狀態(tài) 。本組病人 死亡率 1 6 ． 8 ％ ， 總有效率 8 0 ％。討 論 腦 出血 的內(nèi)科保守治療僅是降顱壓 、脫水對 癥治 療 ， 對 出血 量較 少 的病 人 安全 、 有效。但對 血腫量 在 3 0 m l 以上 的病 人 ， 僅內(nèi)科保守治療對緩解病情顯然是不 夠的

14、。C T定位急性腦 出血微創(chuàng)血 腫清除 術(shù) 治療腦 出血近幾年來已被國內(nèi)外認(rèn)可 ，國內(nèi)報 道其 有 效率 為 7 3 ％ ～ 9 0 ％ ， 本 組 總有效率 8 0 ％ 。手術(shù)時機 的選擇很關(guān)鍵 ， 通過臨床觀 察 ， 出血 6小 時后 再出血機會很小 ， 2 4小 時后由于血腫壓迫 ， 周圍腦組織缺氧開始 出現(xiàn)水 腫 、 壞死 ， 再加 上血腫 降解產(chǎn) 物特 別是 自由極對腦組織 的破壞 ， 術(shù)后恢復(fù)相 對較差 ， 我 們認(rèn) 為 6

15、～ 2 4小 時 內(nèi)最為 合 適。6小時 之 內(nèi)特 別是 3小 時之 內(nèi)手術(shù) 極易發(fā)生再 出血 ， 本組 病人 3～ 6 小 時 內(nèi)手術(shù) 比較多。我們在 手術(shù)前 先將血 壓控 制在正常范 圍內(nèi) ， 術(shù)中采用緩慢抽吸取得 滿意效果。本組 1 9 0 例腦 出血病人采用 C T 定位 微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清 除術(shù)治療 ， 取得 了效 果。與其他 方法 相比有其 良好 的優(yōu)越性 ： ①手 術(shù)方法簡單 ， 手 術(shù)時 間短 ， 普 通醫(yī) 生均可 掌握 ；

16、 ②手術(shù) 損傷小 ， 見效 快 ， 費用低 ， 適 應(yīng)證廣 ； ③不受 條件 限制 ， 在 急診 室或普 通病房均可完成 ； ④該 方法極 易推廣 ， 在 普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院只要有 C T均可實施 。組織壞死 ， 而且隨時間增長而加重 。超早 期手術(shù)能盡早清 除血腫 ， 降低 顱 內(nèi)壓 ， 解 除血腫對周 圍腦組織 的壓迫 ， 對血腫周 圍 半暗帶區(qū)內(nèi) 的神 經(jīng)功能有 保護和 改善作 用 ， 打斷腦水腫 繼發(fā)損 傷 ， 減 少血腫 周 圍

17、腦組織 的水腫 和壞死 ， 還有助 于減少凝血 過程及血液成分 崩解釋放 出毒性 生物活 性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì) ， 避免對周 圍組 織的損傷。促 使神經(jīng) 功能 的最大 限度恢 復(fù) ， 提高治愈率 ， 減少致殘率 ， 是較理想 的手術(shù)方法。參考文獻(xiàn) 1 王忠誠 ， 吳中學(xué) ， 趙海高 ， 等． 高血壓腦 出血 預(yù)后影 響 因素 分析． 中華 神經(jīng) 外 科 雜志 ，1 9 9 0， 6： 7 2— 7 6 ．2 崔堯元 ， 卞留貫 ， 張

18、曉彪 ， 等． 老年高血壓腦 出血影響手 術(shù)治療 預(yù)后 的 因素． 中華 神經(jīng) 外科雜志 ， 1 9 9 5 ， 1 1 ： 2 3 4 — 2 3 5 ．3 張正慶 ， 顏世清 ， 任學(xué)慶 ， 等． 重癥高血壓腦 出血超早期手術(shù)治療． 中華 神經(jīng)外科雜志 ，1 9 9 8， 1 4： 2 3 7 —2 3 8 ．論 著 ·臨 床 論 壇 0 HI NE = sC f ) M M i l ～ 1n 0 C T 0 SC T

19、定位 急性 腦 出血微 創(chuàng) 手術(shù) 療效 分 析 白永連 王立有 1 1 6 4 0 0遼寧莊河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 d o i ： 1 0 ． 3 9 6 9 ／ j ． i s s n ． 1 0 0 7—6 1 4 x ． 2 0 1 01 2 ． 0 2 9資料與方法 收治經(jīng)微創(chuàng)腦 內(nèi)血腫 清除術(shù) 治療 的患者 1 9 0例 ， 男 1 3 4 例 ， 女 5 6 例 ； 年齡 2 5～ 8 l 歲， 平均 5 0 ． 4 5歲。其

20、 中 4 0— 6 0歲1 2 1例 ( 6 3 ． 6 ％ ) ， 6 0 ～ 8 1 歲 6 9 例 ( 3 6 ． 3 ％ ) ； 有 明 顯 高 血 壓 病 史 1 5 4 例( 8 1 ％) ， 腦 C T示基底節(jié) 出血 9 4 例 ( 破 人 腦室 2 l 例 ) ， 丘腦 出血 3 2例 ( 破 入腦 室 2 0 例 ) ， 腦葉出血 3 4例 ， 單純腦室出血 2 8例 ， 小腦出血 2例 。出血量按多 田氏公式 計算

21、3 0～8 0 m l ， 小 腦 出血 1 0～1 5 m l 。病 人人院時均 有 不 同意 識 障礙 ， 根據(jù) G C S昏迷平分標(biāo) 準(zhǔn) ， 3 ～ 8 分 8 9 例 ， 9 ～ 1 2 分 5 6例 ， l 2 分 以上 4 5 例。手術(shù) 時間窗選擇 ： 根據(jù)病人人院時情 況而定 ， 一般選擇發(fā)病 6 小時 以后相對安 全 ， 如血腫量較大或已出現(xiàn)腦疝應(yīng)立即手 術(shù) ， 盡早緩解腦疝 癥狀 ， 由于 本組病 人血 腫量在 3 0

22、 m l 以上 ， 病人 人院 時 昏迷 狀態(tài) 或 出現(xiàn)腦疝 情況較多 ， 所 以 3～ 6小時 內(nèi)手術(shù)較多。手術(shù)方 法 ： 所有 病 人 均 行 腦 C T檢 查 ， 確診 為腦 出血 后 ， 根據(jù) C T片確定 血 腦膜 。在顳 中 回 中后 部 橫 形 切 開 皮 質(zhì) 1 ． 5 c m， 沿穿刺針 向血腫方 向用窄 腦壓板 分離 由淺入深 ， 直達(dá)血 腫腔 ， 自動牽 開器 牽開 ， 冷光源 下血腫腔 內(nèi)細(xì) 心操 作 ， 吸引

23、器低壓輕 緩 吸除 血腫 ， 盡 量 少損 傷血 腫 壁 ， 對活動性 出血點雙極 電凝 止血至注入 生理鹽水回流液清亮不漂血絲 ， 深部穿支 血管勿損傷 ； 對 血腫壁 上黏 附牢 固、 不易 吸掉小血塊保留， 勿勉強清除。 底部血塊也 可保留 部分 ， 不可強行剝離。原則上在不增加腦創(chuàng)傷和損傷血管 的前提下盡可能清除 血腫。 對血腫未能完全清除或破入腦室者 ，血腫腔內(nèi)留置 內(nèi)徑 2 m m硅膠引流管 ， 對破 入側(cè)腦室者術(shù)前常規(guī)額角

24、行側(cè)腦室外 引流。對未破入腦室且血腫清除干凈者不放置外 引流物 ， 縫合硬腦膜及頭皮 。術(shù)后處 理 ： 保 持血 壓 平 穩(wěn) ， 脫 水 、 抗 炎 、 防治 并發(fā) 癥等 綜合 治療 。術(shù) 后 第 1 、3 、 7、 l 4天分別 復(fù)查 C T， 對 殘 留血 腫量 ≥1 0 m l 者 ， 經(jīng) 血腫 腔引 流管 注入 5 m l 生理 鹽水加尿激酶 2萬 I u夾管 3小時 ( 冬天 注意加溫 ) ， 每天2次 ， 直到血腫殘 留量

25、<腫部位和血腫量 ， 確定 最佳穿 刺部 位 ， 在局麻下行 顱錐 錐 顱后 ， 用 硬膜 破 孔 器破 孔 ， 用 帶導(dǎo)絲 內(nèi)經(jīng) 4 m m并 帶有刻 度 的硅膠管經(jīng)骨孔插入 血腫腔 內(nèi)， 穿刺方 向通 過 C T片量 出三維 空 間， 確 定靶 點。引流 管 插入后拔出導(dǎo) 絲 ， 用 2 0 m l 注射器 抽吸 血 腫可見 有陳舊性 血液或血塊被抽 出， 有 時 血快 比較硬須旋 轉(zhuǎn)引流管 ， 一般抽出血腫量 5 0 ％ ～

26、 7 0 ％ ， 達(dá)到 減壓 目的即 可。本 組有個別病 人達(dá) 到全 部清 除血腫 。在 抽 吸血腫過程 中應(yīng)注意血腫顏色 ， 如有新 鮮 血流 出應(yīng)停止抽吸 ， 必要時可 向引流管 內(nèi)注入 腎上腺素 1 m g ( 溶于 5 m l 生理鹽水 ) ，閉管 l 5 ～ 3 O分鐘 ， 出血可停 止。如仍 有 出血須復(fù)查腦 C T判定 血腫是 否有增加 ，如增大可行 開顱手 術(shù)清 除血腫。腦室 內(nèi)出血病人根據(jù) 血腫量 和有無 合并腦 積水

27、 情 況， 選擇 一側(cè) 或 兩側(cè) 腦 室前 角 穿刺 引流。術(shù)后常 規(guī) 留置 引流管 ， 2 4小 時后 查 腦 C T 判定 引 流管位 置 和殘余 血 腫量 多 少 ， 定期 向血腔 內(nèi)注入 尿激 酶 2萬單 位 ( 溶入 5 ～ 1 0 m l 生理鹽 水 ) 閉管 3 小 時溶 解 殘于血腫 ， 一般 3 ～ 5 天 即可將血 腫全 部 清除。術(shù)前應(yīng)將病 人血壓控 制在 1 5 0 ／9 0 m m h g 以內(nèi)， 這樣術(shù) 中再

28、 出血 可能性 將 明顯減少 。術(shù)后 給予 降顱壓 、 抗 感染 、 控 制并發(fā)癥等治療 。結(jié) 果 本組病 人 G C S 評分 9 分 以上者恢復(fù) 較好。通過對病 人 3 ～ 6個月 隨訪 ， 生活 可 自理達(dá) 8 0例 ， 死亡 3 2 例 ， 5 3 例 偏癱肢 1 0 ml 拔管 。結(jié) 果 術(shù)中血腫清 除 8 0 ％ 以上 3 9例 ， 其 中 清除 9 0 ％ 以上達(dá) 2 5 例 ， 清除血腫 6 0 ％左 右 3 例 ， 無

29、再出血病例。意識狀 態(tài) I 級 3例 ， Ⅱ 級 1 1 例 ， 無死亡 ； H I 級 2 2 例 ， 死亡 2例 ； I V級 6例 ， 死 亡 4例 。總 病 死 率 為1 4 ． 3 ％ 。 3 個 月后 按 日常 活 動 ( A D L ) 分 級法? ： I級 4例 ， Ⅱ級 l 5例 ， Ⅲ級 1 2例 ， Ⅳ級 5例。討 論 高血壓腦 出血手術(shù) 治療 目的在 于清 除血腫 ， 降低顱 內(nèi)壓 ， 防止和 減輕 出血后 一

30、系列繼發(fā)性病理變化 ， 打破危及生命 的惡性循 環(huán)。盡管關(guān) 于高血壓腦 出血 手術(shù) 治療 的 時機 、 適應(yīng)證和影響預(yù)后 的因素 已有許多 報道 l 。 J 。從病理生理變化看 ， 腦 出血后 6～ 7 小時 ， 血腫周 圍開始 出現(xiàn)腦水腫 、 腦 2 8中 國社 區(qū) 醫(yī)師 · 醫(yī)學(xué)專業(yè)半 月刊 2 0 1 0年第 1 2期 ( 第1 2 卷總第 2 3 7 期 體肌力 由 0～ 1 級恢 復(fù)到 2～ 3 級 ， 1 9 例

31、 恢 復(fù)不 明顯 ， 6 植物 生存 狀態(tài) 。本組病人 死亡率 1 6 ． 8 ％ ， 總有效率 8 0 ％。討 論 腦 出血 的內(nèi)科保守治療僅是降顱壓 、脫水對 癥治 療 ， 對 出血 量較 少 的病 人 安全 、 有效。但對 血腫量 在 3 0 m l 以上 的病 人 ， 僅內(nèi)科保守治療對緩解病情顯然是不 夠的。C T定位急性腦 出血微創(chuàng)血 腫清除 術(shù) 治療腦 出血近幾年來已被國內(nèi)外認(rèn)可 ，國內(nèi)報 道其 有 效率 為 7 3 ％ ～

32、 9 0 ％ ， 本 組 總有效率 8 0 ％ 。手術(shù)時機 的選擇很關(guān)鍵 ， 通過臨床觀 察 ， 出血 6小 時后 再出血機會很小 ， 2 4小 時后由于血腫壓迫 ， 周圍腦組織缺氧開始 出現(xiàn)水 腫 、 壞死 ， 再加 上血腫 降解產(chǎn) 物特 別是 自由極對腦組織 的破壞 ， 術(shù)后恢復(fù)相 對較差 ， 我 們認(rèn) 為 6～ 2 4小 時 內(nèi)最為 合 適。6小時 之 內(nèi)特 別是 3小 時之 內(nèi)手術(shù) 極易發(fā)生再 出血 ， 本組 病人 3～ 6 小

33、 時 內(nèi)手術(shù) 比較多。我們在 手術(shù)前 先將血 壓控 制在正常范 圍內(nèi) ， 術(shù)中采用緩慢抽吸取得 滿意效果。本組 1 9 0 例腦 出血病人采用 C T 定位 微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清 除術(shù)治療 ， 取得 了效 果。與其他 方法 相比有其 良好 的優(yōu)越性 ： ①手 術(shù)方法簡單 ， 手 術(shù)時 間短 ， 普 通醫(yī) 生均可 掌握 ； ②手術(shù) 損傷小 ， 見效 快 ， 費用低 ， 適 應(yīng)證廣 ； ③不受 條件 限制 ， 在 急診 室或普 通病房均可完成 ；

34、 ④該 方法極 易推廣 ， 在 普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院只要有 C T均可實施 。組織壞死 ， 而且隨時間增長而加重 。超早 期手術(shù)能盡早清 除血腫 ， 降低 顱 內(nèi)壓 ， 解 除血腫對周 圍腦組織 的壓迫 ， 對血腫周 圍 半暗帶區(qū)內(nèi) 的神 經(jīng)功能有 保護和 改善作 用 ， 打斷腦水腫 繼發(fā)損 傷 ， 減 少血腫 周 圍腦組織 的水腫 和壞死 ， 還有助 于減少凝血 過程及血液成分 崩解釋放 出毒性 生物活 性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì) ， 避免對

35、周 圍組 織的損傷。促 使神經(jīng) 功能 的最大 限度恢 復(fù) ， 提高治愈率 ， 減少致殘率 ， 是較理想 的手術(shù)方法。參考文獻(xiàn) 1 王忠誠 ， 吳中學(xué) ， 趙海高 ， 等． 高血壓腦 出血 預(yù)后影 響 因素 分析． 中華 神經(jīng) 外 科 雜志 ，1 9 9 0， 6： 7 2— 7 6 ．2 崔堯元 ， 卞留貫 ， 張曉彪 ， 等． 老年高血壓腦 出血影響手 術(shù)治療 預(yù)后 的 因素． 中華 神經(jīng) 外科雜志 ， 1 9 9 5 ， 1 1 ：