心臟病例分析

1、莫名其妙好轉(zhuǎn)的氣促,姓名：何某某 出生日期：1970-01-06性別：女 年齡：46歲名族：漢 職業(yè)：務(wù)農(nóng)入院日期：2016.2.22主訴：反復(fù)氣促4月余,一般情況,患者訴4月前無明顯誘因出現(xiàn)氣促不適，輕微活動即可出現(xiàn)，休息時可緩解，伴有腹脹、惡心，無明顯腹痛、嘔吐，偶有咳嗽，咳少許清痰，痰量不多，偶感胸悶，無胸痛、心悸，無畏寒發(fā)熱，伴雙下肢浮腫，為求診治，

2、先后3次在長沙市XX醫(yī)院就診。 第一次：2015.10.27-2015.11.4 咳嗽伴腹脹、氣促2天， 第二次：2015.12.10-2015. 12.22 氣促、腹脹2天， 第三次：2016.1.6-2016.1.19 因反復(fù)腹脹、氣促3月，再發(fā)加重3天。,現(xiàn)病史,診斷考慮：1.高血壓病 3級 極高危組，高血壓心臟病 心房顫動 心功能III-IV級 2.冠心病？ 3.代謝性酸中毒 4.高尿酸血

3、癥 5.脂肪肝。給予抗血小板、降壓、調(diào)脂、抗感染、抗心衰、抗心律失常等治療。 出院后患者雙下肢浮腫較前稍有緩解，但氣促、腹脹未見明顯好轉(zhuǎn)，仍為活動后氣促，且伴有活動后胸悶，心悸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶有咳嗽，少許白色泡沫痰，無發(fā)熱畏寒，為求進(jìn)一步診治，遂來我院。患者起病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大便干結(jié)，小便可，體重較前稍有增加。,既往及體查,既往史：“高血壓病”史5個月，自訴血壓控制可。體格檢查：T：36.2℃，P：

4、94次/分，R：24次/分，BP：145/80mmHg神志清楚，精神欠佳，扶入病房，自動體位，查體合作。體型肥胖，頸軟無抵抗，頸靜脈稍充盈，雙下肺可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線外0.5cm，無震顫，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率94次/分，律齊，第一心音亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及奔馬律。腹稍膨隆，腹壁軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。,檢查資料,2

5、016.1.6-2016.1.19 血氣分析：pH:7.451，pCO2:15.5,pO2:80，HCO3:9，BE: -13.6心臟彩超：左房擴(kuò)大(38mm)，左室壁增厚(13mm)，二、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流，左室舒張功能下降，收縮功能正常(EF60%）,入院診斷,1.氣促查因：高心??？冠心??？擴(kuò)心病？肺間質(zhì)疾?。?.高血壓病 3級，很高危組 下一步檢查？？,2016.2.22,心電圖：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波

6、低平、倒置,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)：正常腎功能: UA 591.8umol/L↑電解質(zhì)、輸血前四項、肌鈣蛋白：正常心肌酶：LDH 586.6U/L↑,空腹血糖：9.35mmol/L，血脂：TG 1.95mmol/L↑，HDL 0.45mmol/L↓，肝功能：ALT 253.4u/L↑，AST 210.36u/L↑，糖化血紅蛋白：6.2%↑，凝血功能：DD1.49mg/L↑B型腦利鈉肽前體: 3563pg/ml↑,LA

7、:36.5mm, LV:DM 51.4mm，SM 37.5mm, RA:40.1mm, RV:35.3mmIVS:13mm, LVPW:7.4mm肺動脈壓估測：43.4mmHgEF:50.2%,Simpson’s法，EF41.9%,D1：小露端倪,入院時查血氣分析： pH7.461，pCO2 13.5mmHg↓，pO2 80.2mmHg，HCO3 9.4mmol/L，BE -10.8mmol/L當(dāng)日下午復(fù)查血氣：pH7.41，

8、pCO2 17.5mmHg↓，pO2 69.3mmHg，HCO3 10.8mmol/L，BE -10.8mmol/L,肺高壓？,2016.1.6 血氣： pH7.451，pCO2 15.5mmHg↓，pO2 80mmHg，HCO3 9mmol/L，BE -13.6mmol/L,D2 冠造+右心導(dǎo)管,,胸部CT平掃+增強:1.右局限性胸膜增厚 2.左室壁及室間隔增厚：心肌病待刪；,風(fēng)濕全套：高敏C反應(yīng)蛋白10.4mg/L↑，免疫全套：

9、C3 0.82G/L，狼瘡全套：陰性ACA抗體: IgG,IgA,IgM陰性，ANCA抗體：陰性甲狀腺功能：TSH 4.26uIU/ml↑，紅細(xì)胞沉降率: 9mm/h,D5 病愈出院？,治療后患者氣促、腹脹癥狀日趨好轉(zhuǎn)，入院第二天腹脹好轉(zhuǎn)，入院第四天氣促好轉(zhuǎn)，入院第五天病人提出出院。 神奇的療效？！,降壓：苯磺酸氨氯地平片、培哚普利片，抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片利尿消腫：螺內(nèi)酯，改善心肌代

10、謝：左卡尼汀注射液，擴(kuò)冠：單硝酸異山梨酯，護(hù)肝：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、多烯磷脂酰膽堿,入院后治療,2016.2.23,D7 追根究底,心電圖：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST段下移,2016.2.26,2016.2.29血氣分析：pH 7.406， pCO2 40.2mmHg， pO2 83.3mmHg，HCO3act24.7mmol/L，BE 0.1mmol/L，B型腦利鈉肽前體：599.1pg/ml↑，肝功能：ALT

11、52.9u/L↑,3.1 心臟彩超,LA:37mm, LV:DM 47mm，SM 29mm, RA:30mm, RV:29mmIVS:13.6mm, LVPW:11mmEF:73%,2016.2.22 2016.3.1,2016.2.22 2016.3.1,,2016.2.22 2016.3.1,D10 左心導(dǎo)管+肺動脈測壓,與2.23日對比,,,癥狀消失血氣好轉(zhuǎn)心臟收縮

12、功能正常舒張功能改善肺動脈壓下降,莫名其妙,,外院心電圖,我院心電圖,D11 水落石出,最后診斷：1.高血壓病 3級，極高危組 高血壓心臟病 陣發(fā)性房顫 舒張功能不全 肺高壓 心功能III級2.冠心病 缺血性心肌病型3.其他：亞臨床甲減，脂肪肝等,6.6 心臟彩超,LA:35mm, LV:DM 45mm，SM 30mm, RA:35mm, RV:34mmIVS:13mm, LVPW:13mmEF:

13、68%,鈣運轉(zhuǎn)障礙心室主動松弛能力下降心室順應(yīng)性下降心肌僵硬度增加變時性功能不全心房纖維化肺動脈高壓左室舒張末壓增高RAAS激活,電重構(gòu)心房重構(gòu)RASS表達(dá)增高鈣調(diào)控異常心房氧化應(yīng)激損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用,舒張性心衰,房顫,杜以梅, 張家明,李景東.心房顫動病理生理機(jī)制的最新認(rèn)識，臨床心血管病雜志，2015,31（3）,231-233.羅蓮，汪漢，蔡琳.左室舒張功能不全性心力衰竭的最新進(jìn)展，心血管病學(xué)進(jìn)展，2

14、015，36（4）,442-6.Castro Beiras A，Barge Caballere E. Characteristics and prognosis of heart failure with a normal ejection fraction［J］.Ｒev Esp Cardiol,2006，7( suppl F):9- 14.,心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議- 2015，中國心臟起搏與心電生理雜志 2015 年第 29

15、 卷第 5 期,高血壓/HFNEF/房顫,Kokubu N， Yuda S， Tsuchihashi， et al． Noninvasive assessment of left atrial function by strain rate imaging in patients with hypertension: a possible beneficial effect of renin- angiotensin system in

16、hibition on left atrial function． Hypertens Res， 2007， 30:13- 21．左心房追蹤技術(shù)評價高血壓心房顫動和孤立性心房顫動患者左心房功能，中國心血管雜志 2013 年 2 月第 18 卷第 1 期Kozlowski D， Budrejko S， Lip JY， et al． Lone atrial fibrillation:what do we know． Heart， 201

17、0， 96:498- 503．,高血壓患者合并房顫可使交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，引起造成心肌細(xì)胞肥大、 壞死和心肌纖維化等改變，加重舒張功能不全,高血壓病是房顫發(fā)生的常見原因，左心房內(nèi)徑增大5mm，發(fā)生房顫的風(fēng)險增大39%,HFNEF患者可能由于左心室充盈壓的增加,造成左心房形態(tài)及功能發(fā)生更加明顯改變,高達(dá)40%房顫患者合并心臟舒張功能不全,舒張功能不全是房顫的危險因素。,房顫發(fā)作時， 由于心房泵血功能基本喪失， 可導(dǎo)致心排