病例討論分析

1、病例討論,莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 許祖梅,病例1,病史：患者，男性，28歲，胸痛1月，偶有咳嗽,病例1,病例1,病例1,,A.結(jié)核球B. 肺癌C.炎性肉芽腫D.肺曲霉菌病E. 肺轉(zhuǎn)移瘤,印象：,,結(jié)核球,病理結(jié)果,討論,結(jié)核球: 干酪性病變被纖維組織包裹而形成的球狀病灶結(jié)核球鄰近肺野有較多的病灶，即所謂的“衛(wèi)星病灶”引流支氣管的管壁平行地增厚引向肺門，但肺門淋巴結(jié)一般

2、不腫大,主要鑒別診斷--周圍型肺癌,結(jié)核球與周圍型肺癌從病變來源鑒別非常重要，但從X線征象上有時(shí)鑒別甚為困難，病變部位大小對(duì)鑒別二者有一定幫助，價(jià)值不大，在隨診中觀察生長(zhǎng)情況也只能提供參考價(jià)值，關(guān)于密度特異性鈣化少見也無絕對(duì)意義，腫瘤邊緣明顯的分葉和細(xì)短毛刺是肺癌的特殊征象，雖然結(jié)核球邊緣也可呈波浪狀，但無明顯切跡，而肺癌切跡多在3個(gè)以上，結(jié)核球邊緣也有幾條因纖維化而形成的致密粗長(zhǎng)陰影向周圍伸展，與肺癌向周圍組織浸潤(rùn)形成密度淺而均勻細(xì)短

3、毛刺不同，因此，切跡征和毛刺征能代表球形病灶本質(zhì)及特征，是肺結(jié)核球與肺癌鑒別的可靠依據(jù),病例2,病史：患者，女性，43歲，左膝關(guān)節(jié)腫脹半年余，近感疼痛一月余,病例2,,,A.骨肉瘤B.骨巨細(xì)胞瘤C.動(dòng)脈瘤樣骨囊腫D.內(nèi)生軟骨瘤E.骨結(jié)核,印象：,病理結(jié)果,骨巨細(xì)胞瘤,討論,骨巨細(xì)胞瘤是髓內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤，可呈廣泛壞死、出血和囊變，目前認(rèn)為來源于未分化的結(jié)締組織，多發(fā)生于骨骺融合之后，具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和惡變的趨向。X線: 膨脹性多房

4、性偏心性骨破壞, 腫瘤部分骨性包殼即骨性關(guān)節(jié)面, 破壞區(qū)無鈣化和骨化影, 一般無骨膜反應(yīng)CT: 骨性包殼, 大多數(shù)不完整連續(xù), 但無包殼外的軟組織腫塊影. 內(nèi)密度不均, 見壞死,骨巨細(xì)胞瘤,MRI: 優(yōu)勢(shì)在于顯示腫瘤周圍的軟組織情況, 與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系, 關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)的穿破, 關(guān)節(jié)腔受累, 骨髓的侵犯和有無復(fù)發(fā) T1WI呈均勻的低或中等信號(hào), T2WI信號(hào)不均勻, 呈混雜信號(hào), 瘤組織信號(hào)較高增強(qiáng)掃描: 不同程度強(qiáng)化,鑒別

5、診斷--骨囊腫,多在干骺愈合前發(fā)生, 位于干骺端而不在骨端膨脹不如骨巨細(xì)胞瘤明顯, 沿骨干長(zhǎng)軸發(fā)展,多發(fā)生在干骺愈合前的骨骺骨殼較厚且破壞區(qū)內(nèi)可見鈣化影,鑒別診斷—成軟骨細(xì)胞瘤,鑒別診斷--動(dòng)脈瘤樣骨囊腫鑒別,發(fā)生于長(zhǎng)骨者多位于干骺端, 有硬化邊發(fā)生于扁骨或不規(guī)則骨者與巨細(xì)胞瘤鑒別困難動(dòng)脈瘤樣骨囊腫含液囊腔, 液-液平面較多見, CT可顯示囊壁有鈣化或骨化影,病例3,病史患者，女性，36歲，頭疼、頭暈半月余，近日行走不穩(wěn)，偶有

6、低熱既往有顱內(nèi)積水手術(shù)病史,,,,,,,,,,,,,,,,A.膠質(zhì)瘤B.淋巴瘤C.腦轉(zhuǎn)移瘤D.腦膿腫E.血管母細(xì)胞瘤,印象：,病理結(jié)果,腦膿腫,討論,腦膿腫是指化膿性細(xì)菌感染引起的化膿性腦炎、慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病，以青壯年最常見。,腦膿腫的典型CT表現(xiàn),邊界清楚或不楚的低密度灶（0～15HU），靜脈注射造影劑后，膿腫周邊呈均勻環(huán)狀高密度增強(qiáng)（30～70

7、HU），膿腫中央密度始終不變，膿腫附近腦組織可有低密度水腫帶，腦室系統(tǒng)可受壓、推移等。如膿腫接近腦室，可引起腦室管膜增強(qiáng)征。少數(shù)腦膿腫的增強(qiáng)環(huán)不均勻，或有結(jié)節(jié)狀。一般腦膿腫有感染史，CT顯示的環(huán)較均勻，伴有室管膜增強(qiáng)。,磁共振成像（MRI）表現(xiàn),在腦炎期病灶呈邊緣不清的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)腦炎晚期（3-4周后）的病灶中央低信號(hào)區(qū)擴(kuò)大，IR（反向復(fù)原）成像示中央?yún)^(qū)仍為低強(qiáng)度。包膜形成期的中央?yún)^(qū)低信號(hào)，T1延長(zhǎng)，但在長(zhǎng)TR（重復(fù)時(shí)間）成象時(shí)原

8、低信號(hào)變成較腦脊液高的高信號(hào)。包膜則為邊界清楚的高信號(hào)環(huán)。鄰近腦灰白質(zhì)對(duì)比度恢復(fù)正常，但T1，T2仍輕度延長(zhǎng)。因此MRI顯示早期腦壞死和水腫比CT敏感，區(qū)分膿液與水腫能力比CT強(qiáng)，但在確定包膜形成，區(qū)分炎癥與水腫不及CT敏感。,鑒別診斷—膠質(zhì)瘤,膠質(zhì)瘤：成人多好發(fā)于幕上，T1WI略低、T2WI高信號(hào)影，內(nèi)信號(hào)可均勻或不均（出血、壞死、囊性變、鈣化），增強(qiáng)掃描惡性度低的腫瘤多無強(qiáng)化，惡性度高的腫瘤見不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化，惡性度越高瘤周水腫越明

9、顯；,鑒別診斷—轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移瘤，幕上多見，多為多發(fā)，多位于皮髓質(zhì)交界處，T1WI低、T2WI高信號(hào)影，周圍見不規(guī)則片狀水腫影，增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化； 結(jié)合臨床原發(fā)腫瘤病史有助鑒別。,病例4,病史患者，男性，63歲，發(fā)現(xiàn)左頜下腫物5年，近1年腫物增大明顯查體：質(zhì)中，界清,,,A.腮腺混合瘤B.腮腺腺淋巴瘤C.腮腺血管瘤D.腮腺腺癌E.腮腺淋巴瘤,印象：,病理結(jié)果,左側(cè)腮腺: 腺淋巴瘤,討論--腺淋巴瘤,腺淋巴瘤

10、又稱乳頭狀淋巴囊腺瘤本病瘤組織內(nèi)的淋巴樣成分來源于腮腺區(qū)正常或反應(yīng)性淋巴結(jié)組織，不參與腫瘤的形成和生長(zhǎng),臨床表現(xiàn),大多數(shù)患者以生長(zhǎng)緩慢的無痛性腫塊為主訴。腫塊呈圓形、橢圓形，表面光滑。多數(shù)病例腫瘤質(zhì)地軟，有柔性，少數(shù)為囊性。邊界清楚，可活動(dòng)，與皮膚無粘連，一般瘤體不超過6cm。臨床很難與其他腮腺腫瘤相鑒別。術(shù)中可見本瘤包膜菲薄，質(zhì)脆，雖易剝離，但易穿破而溢出黃色或棕色液體。少數(shù)病例腫塊有波動(dòng)感或壓痛。一般無功能障礙,鑒別診斷—主要與腮

11、腺混合瘤鑒別,腮腺良性腫瘤中以腮腺混合瘤最常見，約占75%，其次為腺淋巴瘤占5%-10%，兩者均表現(xiàn)為無痛性耳前腫塊，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)可診斷為良性腫瘤，但不能區(qū)別腫瘤組織學(xué)來源，以下幾點(diǎn)對(duì)其鑒別有一些價(jià)值：（1）臨床表現(xiàn)：腮腺混合瘤多見于30-50歲女性，常為單發(fā)，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬；腺淋巴瘤以50歲以上男性多見，常多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，表面光滑，質(zhì)地較軟。（2）發(fā)病部位：腺淋巴瘤多位于腮腺淺葉下極，因該部位分布的淋巴結(jié)較多所致；

12、腮腺混合瘤以中心區(qū)常見。（3）影像學(xué)表現(xiàn)：腺淋巴瘤若來源于腮腺旁組織者，腫塊與腺體之間無低密度帶存在。腺淋巴瘤易產(chǎn)生蛋白質(zhì)含量高的囊腔，T1WI、T2WI及質(zhì)子密度加權(quán)均呈高信號(hào)，頗具特征。腮腺混合瘤發(fā)生壞死囊變時(shí)，瘤體內(nèi)出現(xiàn)纖維間隔和條索、鈣化時(shí)，T2WI表現(xiàn)低信號(hào)、極低信號(hào)，此征象常提示混合瘤。,病例5,病史患者，男性，21歲，發(fā)現(xiàn)頜下腫大3天,,,印象：,A.鼻咽癌B.鼻咽炎C.鼻咽纖維血管瘤D.鼻咽淋巴瘤E.咽旁膿腫

13、,病理結(jié)果,鼻咽炎右鼻咽: 粘膜慢性炎癥,間質(zhì)淋巴組織增生,粘液潴留,鑒別診斷--鼻咽癌,鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂后壁，其次為側(cè)壁，以鱗癌多見，影像表現(xiàn)為咽隱窩變淺、消失，鼻咽側(cè)壁增厚、軟組織腫塊形成，腫瘤向周圍蔓延，容易侵入周圍組織及間隙，腫瘤可沿神經(jīng)、血管周圍間隙蔓延，致使顱底骨質(zhì)破壞?？稍缙诔霈F(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最早常為咽后組淋巴結(jié)，最多見的轉(zhuǎn)移為頸深上、中組淋巴結(jié)。鼻咽炎多由鄰近組織炎癥如扁桃體周圍炎和牙槽膿腫、異物損傷、醫(yī)源性感染以及

14、遠(yuǎn)隔部位炎性病變經(jīng)血行感染等原因所致。咽旁間隙感染的CT表現(xiàn)為咽旁間隙軟組織腫脹，脂肪組織密度增高或消失，可見條片狀模糊影，同側(cè)咽隱窩變窄或閉塞，如形成膿腫后增強(qiáng)可見環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)合急性發(fā)作的感染病史，可與鼻咽癌鑒別。,鑒別診斷--鼻咽纖維血管瘤,鼻咽纖維血管瘤平掃見來自鼻咽頂部的不規(guī)則軟組織腫塊，充滿鼻咽腔，并經(jīng)后鼻孔長(zhǎng)入同側(cè)鼻腔。密度較均勻，與肌肉相仿，邊界不清，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，并見較多密度更高的點(diǎn)條狀血管樣強(qiáng)化。,病例6,病史

15、患者，男性，38歲，反復(fù)臍周悶痛2月余查體：右下腹捫及一腫物，固定不移動(dòng)，無壓痛,,,,,,,A.結(jié)腸癌B.結(jié)腸淋巴瘤C.結(jié)腸轉(zhuǎn)移瘤D.結(jié)腸結(jié)核E.結(jié)腸間質(zhì)瘤,印象：,病理結(jié)果,升結(jié)腸淋巴瘤, 非何杰金氏淋巴瘤,討論--非何杰金氏淋巴瘤,是一組組織學(xué)類型、臨床表現(xiàn)以及生物學(xué)行為有顯著差異的淋巴細(xì)胞腫瘤性疾病臨床表現(xiàn)以無痛性淋巴結(jié)腫大為主（約發(fā)生于2/3的患者），結(jié)外病變可侵犯韋氏咽環(huán)、胃腸道、骨、骨髓、皮膚、唾液腺、甲狀腺

16、、神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等表現(xiàn)為局部腫塊、壓迫、浸潤(rùn)或出血等癥狀, 20%－30%患者出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、盜汗等全身癥狀,非何杰金氏淋巴瘤,此病的發(fā)病率近年有增高趨勢(shì)，幾乎占人類惡性腫瘤的5%流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，此病的形成是有長(zhǎng)期抗原刺激下機(jī)體喪失了對(duì)淋巴細(xì)胞正常增殖調(diào)控而發(fā)生的，尤其當(dāng)兩種因素并存時(shí)，更易促使其發(fā)生,鑒別診斷--結(jié)腸癌,結(jié)腸癌多為單發(fā)局限性軟組織腫塊， 周圍脂肪消失，分界不清；鄰近壁不 規(guī)則或環(huán)形

17、增厚；管腔狹窄、僵硬 ； 早期就容易出現(xiàn)腸梗阻征象，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。,鑒別診斷--間質(zhì)瘤,間質(zhì)瘤為與腸壁密切相關(guān)的巨大軟組織腫塊，邊界較清，腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外生長(zhǎng)腫塊，易壞死液化，增強(qiáng)掃描為不均勻明顯強(qiáng)化。,病例7,患者女，62歲。以“右側(cè)肢體進(jìn)行性無力伴頭痛半個(gè)月”為主訴入院。專科情況：神清，雙側(cè)視乳頭水腫。右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力增高，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。病理征未引出。,病例7 T2WI,病例7

18、 FLAIR,病例7 DWI,病例7 T1WI C+ AX,病例7 T1WI C+ SAG,病例7 T1WI C+ COR,印象,A.腦膿腫 B.顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 C.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 D.星形細(xì)胞瘤 E.腦囊蟲病,病理結(jié)果,腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,討論--膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）是發(fā)生于成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)上皮性腫瘤，由于腫瘤細(xì)胞多形性，又稱多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，約占神經(jīng)上皮性腫瘤

19、的 2 2 ％， 占腦內(nèi)腫瘤的1 2— 2 0 ％。,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病理,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見的彌漫性星形細(xì)胞瘤 ，具有高度惡性的生物學(xué)行為。1993年WHO分級(jí)為IV級(jí)?？梢云鸩r(shí)即為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 ,也可從良性的星形細(xì)胞瘤惡變而來。病理上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤細(xì)胞多形性，高度異型性，壞死及血管明顯增生是其基本特征。,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的 MR表現(xiàn),( 1 ) 部位：腫瘤常生長(zhǎng)在額葉并侵入鄰近腦葉．通過胼胝體等中線結(jié)構(gòu)長(zhǎng)到對(duì)側(cè)大腦半球。顳葉腫瘤常累及基

20、底節(jié)及丘腦。沿室管膜生長(zhǎng)的腫瘤可侵犯?jìng)?cè)腦室并于側(cè)腦室內(nèi)形成瘤灶，通過腦脊液播散。 ( 2 ) 腫瘤大小和形態(tài)：腫瘤生長(zhǎng)迅速，就診時(shí)腫瘤常較大，形態(tài)多不規(guī)則，通過胼胝體侵犯對(duì)側(cè)大腦半球形成典型的蝴蝶征或珊瑚征。,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的 MR表現(xiàn),( 3 ) 周圍水腫及占位效應(yīng)：該腫瘤均有不同程度水腫及占位效應(yīng)，鄰近腦室受壓變形，單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室增大，中線結(jié)構(gòu)移位，腫瘤跨胼胝體等中線生長(zhǎng)到對(duì)側(cè)大腦半球時(shí)。中線結(jié)構(gòu)移位不明顯 。

21、 ( 4 ) 腫瘤 MR信號(hào)特點(diǎn)：囊變壞死型，MR平掃示TlWI呈不均勻低信號(hào)， 中心信號(hào)稍低，T2 WI 呈不均勻高信號(hào)，中心高信號(hào)囊變壞死，外圍一稍高或等信號(hào)影和最外圍指狀水腫。T2 WI 的典型表現(xiàn)為中央高信號(hào)核心(相對(duì)于囊變壞死)，圍以一等信號(hào)邊緣(相當(dāng)于活的腫瘤組織)，和周邊的指狀高信號(hào) ( 相對(duì)于有孤立腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的水腫腦組織)；出血型，MR平掃示T1WI低信號(hào)內(nèi)見條片狀高信號(hào)。T2WI呈不均勻高信號(hào)；多發(fā)型，多發(fā)

22、病灶大小形態(tài)相仿或大小不一。工,（5）注射標(biāo)準(zhǔn)劑量的造影劑后病灶強(qiáng)化明顯。囊變壞死型GB M呈環(huán)形強(qiáng)化，壁厚薄不均勻。出血型病灶呈團(tuán)狀不均勻強(qiáng)化。多發(fā)型 G B M各個(gè)病灶強(qiáng)化方式可相同或不同 （6 )轉(zhuǎn)移：該腫瘤經(jīng)腦脊液( C S F ) 轉(zhuǎn)移是常見途徑，隨腦脊液循環(huán)引起播散，腫瘤亦可向腦表面浸潤(rùn)性生長(zhǎng)穿通到腦膜，越過硬腦膜進(jìn)人矢狀竇，引起遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移。,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的 MR表現(xiàn),鑒別診斷,( 1 )腦膿腫；多呈圓形，增強(qiáng)

23、呈環(huán)行強(qiáng)化，壁薄且較規(guī)則，DWI彌散受限。臨床多有感染病史和體征；而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不均勻， 囊變壞死明顯，腫瘤跨胼胝體等中線結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)到對(duì)側(cè)大腦半球。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯且呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。 ( 2 )腦轉(zhuǎn)移瘤：患者年齡常較大，病灶常多發(fā)，多分布皮層、皮層下區(qū)，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)狀、環(huán)行強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)時(shí)強(qiáng)化方式相似。轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫明顯，瘤灶大小與瘤周水腫不成比例，即“ 小瘤灶大水腫”的征象。再結(jié)合原發(fā)腫瘤病史有

24、助于診斷。 （3）腦實(shí)質(zhì)型腦囊蟲 MRI 表現(xiàn)有一定的特征，多呈規(guī)則的環(huán)形增強(qiáng)病灶，內(nèi)外壁較規(guī)整，厚薄均勻一致，邊界清楚，灶周水腫多為輕中度，占位效應(yīng)輕，病灶時(shí)期各不相同，此點(diǎn)可作為重要的鑒別依據(jù)。若見到頭節(jié)， 可以確診。,病例8,病史患者，男性， 17歲，左腿疼痛伴消瘦半年余,病例 8,印象：,A.骨肉瘤B.皮質(zhì)旁骨肉瘤C.骨瘤D.骨樣骨瘤E.骨母細(xì)胞瘤,病理結(jié)果,符合骨樣骨瘤,討論--骨樣骨瘤,骨樣骨瘤為良

25、性成骨性腫瘤，由成骨細(xì)胞及其產(chǎn)生的骨樣組織構(gòu)成。約占全部骨腫瘤的1%，占良性骨腫瘤的10%。周圍骨組織有反應(yīng)性骨硬化，腫瘤位于骨硬化中心，稱為“瘤巢”，瘤巢中心可發(fā)生鈣化或骨化。常見于30歲以下的青少年，好發(fā)年齡為8-18歲。好發(fā)于男性，男、女之比為2：1。最常見部位為股骨小粗隆、肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、脛骨遠(yuǎn)端1/3，也可見于脊柱的附件。以脛、股骨最多見，合計(jì)約占50%，很少見于扁平骨、髓腔內(nèi)和松質(zhì)骨，可發(fā)生于骨皮質(zhì)和骨松質(zhì),典型的X線表

26、現(xiàn),病灶“瘤巢”呈圓形或橢圓形，透光陰影最大直徑不超過2cm，透光中央有點(diǎn)狀密度增高陰影，在透光區(qū)周圍常有反應(yīng)性骨質(zhì)增生。在長(zhǎng)骨可分為以下3型（1）骨皮質(zhì)型：表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形小的低密度陰影，瘤巢內(nèi)有時(shí)可見高密度點(diǎn)狀鈣化區(qū)。外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)范圍一般呈梭形，但也可呈不對(duì)稱狀，嚴(yán)重時(shí)可將瘤巢掩蓋而不顯示（2）骨松質(zhì)型：瘤巢偶位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周圍有輕度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)鈣化，也可有骨膜反應(yīng)（3）骨膜

27、下型：少見，瘤巢周圍有輕度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡,討論-- 骨樣骨瘤,CT檢查　CT檢查可顯示出瘤巢的大小、位置和中心的鈣化，瘤巢中心血運(yùn)豐富，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。MRI檢查　瘤巢在T1加權(quán)像上呈低到中等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈低、中等或高信號(hào)，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號(hào)。增強(qiáng)后多數(shù)瘤巢強(qiáng)化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強(qiáng)化,鑒別診斷—骨肉瘤,骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，以股骨下端和脛骨上端多見，其X線基本表現(xiàn)有以下幾方面：

28、①軟組織變化，常見軟組織腫脹和軟組織腫塊，腫脹多由于循環(huán)障礙所致，對(duì)診斷無特殊意義，而軟組織腫塊表示骨內(nèi)生長(zhǎng)的成骨肉瘤已經(jīng)穿破骨膜進(jìn)入軟組織。且腫塊內(nèi)可見瘤骨或環(huán)狀鈣化；②骨膜反應(yīng)；③骨質(zhì)破壞；④軟骨變化，主要表現(xiàn)為軟骨破壞和軟骨鈣化；⑤瘤骨，瘤骨是成骨肉瘤的組織學(xué)特征，也是最重要的本質(zhì)X線表現(xiàn)。,鑒別診斷—皮質(zhì)旁骨肉瘤,皮質(zhì)旁骨肉瘤為一種低度惡性或具有潛在惡性的腫瘤，一般預(yù)后佳。其好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，以股骨下端后側(cè)為多見，腫瘤多呈不規(guī)則

29、結(jié)節(jié)狀腫塊，附著于骨皮質(zhì)表面，除基底部與骨皮質(zhì)相連以外，腫瘤與骨皮質(zhì)之間常有一層透明帶相隔，為一層纖維組織，腫瘤未侵犯骨質(zhì)時(shí)一般無骨膜反應(yīng)，如侵犯骨質(zhì)，多表現(xiàn)為溶骨性破壞。,鑒別診斷--骨瘤,骨瘤是來源于骨膜組織的良性腫瘤。骨瘤好發(fā)部位與骨樣骨瘤不同，其最好發(fā)于顱骨、上、下頜骨和鼻竇的骨壁上。X線表現(xiàn)為邊緣光滑，呈圓形、橢圓形或分葉狀骨性腫塊，一種為象牙樣高密度，另一種在腫瘤表面為致密骨，其中可見骨紋結(jié)構(gòu)。,病例9,病史患者，女性，

30、17歲活動(dòng)后右髖部疼痛月余,病例 9,印象：,A.骨巨細(xì)胞瘤B.軟骨黏液樣纖維瘤C.軟骨母細(xì)胞瘤D.骨結(jié)核E.骨囊腫,病理結(jié)果,軟骨母細(xì)胞瘤,討論--軟骨母細(xì)胞瘤,軟骨母細(xì)胞瘤臨床上少見，男性多見于女性，好發(fā)于青少年，大多數(shù)在10-25歲，骺線閉合前發(fā)生在骨骺，骺線閉合后發(fā)生在骨端，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨骺，其中脛骨近端、股骨兩端和肱骨近端最為常見。X線、CT表現(xiàn):①膨脹性骨破壞，此類較多，呈圓形或類圓形，內(nèi)多可見鈣化，可有較細(xì)的骨間

31、隔，皮質(zhì)變薄，邊緣銳利，常有硬化邊。②囊樣骨破壞：無膨脹性，病變較局限，邊緣規(guī)則硬化，多有鈣化點(diǎn)；③溶骨性骨破壞:此型少見，邊界不清，可有線形或?qū)訝罟悄し磻?yīng)，可形成軟組織腫塊，破壞區(qū)邊緣可有短骨嵴，破壞區(qū)內(nèi)相對(duì)較少鈣化。④腫瘤侵及關(guān)節(jié)：骨性關(guān)節(jié)面破壞，形態(tài)不規(guī)則，或腫瘤進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腫脹、積液；可有關(guān)節(jié)內(nèi)病理骨折。,鑒別診斷--骨巨細(xì)胞瘤,骨巨細(xì)胞瘤起源于骨髓結(jié)締組織的間充質(zhì)細(xì)胞，發(fā)病年齡在20-40歲，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的骨端，起病緩慢

32、。典型的X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨端的偏心性溶骨性病變，邊緣清晰銳利并有膨脹，皮質(zhì)變薄。病變一般沿到骨端并停止于關(guān)節(jié)面。一般無新骨形成，亦無骨膜或骨內(nèi)膜增生。,鑒別診斷--骨囊腫,骨囊腫是骨內(nèi)形成充滿棕黃色液體的囊腔，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，病因未明，有認(rèn)為是骨髓出血液化形成囊腫。多發(fā)生于兒童四肢長(zhǎng)骨干骺端松質(zhì)骨，特別常見于肱骨干。多因外傷造成骨折后發(fā)現(xiàn)。X線顯示骨干或干骺端出現(xiàn)囊狀膨脹性骨破壞，骨殼薄而光滑，囊腔沿骨髓腔長(zhǎng)軸發(fā)展。,鑒別診斷--軟骨黏液樣

33、纖維瘤,軟骨粘液樣纖維瘤是一種少見的以分葉狀生長(zhǎng)的粘液樣和軟骨樣分化的良性骨腫瘤，起源于形成軟骨的結(jié)締組織，并具有粘液樣和軟骨樣特征。10～30歲最常見，男性多于女性。位于長(zhǎng)骨的腫瘤多累及干骺端，呈偏心生長(zhǎng)的卵圓形或圓形溶骨病變，向外生長(zhǎng)、膨出、邊緣清晰、硬化，也可出現(xiàn)局灶性邊緣不肖。如繼續(xù)生長(zhǎng)，骨殼淺缺，但無新生骨形成。腫瘤大小直徑為1-10cm，平均3cm。病變外緣皮質(zhì)骨變薄膨脹，無骨膜再生，邊緣骨皮質(zhì)消失、破壞，可竇及軟組織內(nèi)。

34、突破邊緣骨皮質(zhì)被掀起呈盤狀，出現(xiàn)小的Codman三角。在X線上腫瘤鈣化少見，但組織學(xué)觀察1/4可發(fā)現(xiàn)鈣化灶。病理骨折少見。,病例10,患者女，57歲，以“右側(cè)胸背部疼痛一月余”為主訴入院?；颊哂谝辉掠嗲懊黠@誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛，為持續(xù)性鈍痛，位于右側(cè)胸部，不向他處放射；有陳發(fā)性干咳，痰量較少，均為白色泡沫痰，無畏冷發(fā)熱。,病例10,病例10,病例10,病例10,病例10,病例10,印象：,A.肺癌 B.惡性胸膜間皮瘤

35、 C.橫紋肌肉瘤 D.胸壁轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)瘤 E.滑膜肉瘤,病理結(jié)果：,胸部滑膜肉膜,討論--胸部滑膜肉瘤,臨床及病理：滑膜肉瘤為一較常見的軟組織惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的7％～10％。病變多起源于關(guān)節(jié)滑膜、滑囊或腱鞘，膝、足、踝、腕、肘、髖及骶髂等關(guān)節(jié)及其周圍為其好發(fā)部位。偶爾， 它亦可發(fā)生在其他部位，包括頭頸、縱隔、心臟、食管、外陰等，胸膜和肺的滑膜肉瘤少見。,胸部滑膜肉瘤,胸部滑膜肉瘤的典型體征和癥狀包括胸痛、呼吸困難

36、、咳嗽及咳血其他較少見的癥狀和體征。表現(xiàn)無特異性。肉眼見腫瘤境界清晰，無包膜，或有假性包膜，或有一薄層纖維結(jié)締組織包膜。腫瘤切面呈淡褐色至棕色，質(zhì)感從柔軟至堅(jiān)實(shí)硬橡皮樣。壞死、出血及囊性變常見?？捎腥庋巯骡}化。少數(shù)病例可見腫瘤延伸至葉間隔或息肉樣突入到較大支氣管。腫瘤常與胸膜有粘連。,胸部滑膜肉瘤CT表現(xiàn),胸部滑膜肉瘤典型的C T表現(xiàn)為一境界清晰、不均勻強(qiáng)化的腫塊。平掃時(shí)顯示腫塊密度不均， 內(nèi)含液化區(qū)域，代表壞死或出血。腫瘤可位于肺內(nèi)或

37、主要位于胸膜，但其確切起源常不易判定。常伴同側(cè)胸水。起自胸壁的滑膜肉瘤除顯示境界清楚、不均強(qiáng)化的腫塊外，并可有鄰近的骨皮質(zhì)破壞、腫瘤鈣化及腫瘤浸潤(rùn)胸壁肌肉等。,鑒別診斷,影像學(xué)上，胸部滑膜肉瘤必須與多種胸膜一肺腫瘤鑒別，包括肺癌、胸膜一肺轉(zhuǎn)移瘤、胸膜局限性纖維性腫瘤、惡性間皮瘤以及其他罕見的原發(fā)性肺肉瘤( 如惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤及肉瘤樣癌等)。原發(fā)性肺癌遠(yuǎn)較滑膜肉瘤常見，影像學(xué)上兩者相似

38、，但如果發(fā)現(xiàn)有肺門或(和) 縱隔淋巴結(jié)增大，則利于肺癌的診斷，并可除外滑膜肉瘤。,鑒別診斷,胸膜和肺的轉(zhuǎn)移瘤較常見，但罕有巨大孤立腫塊的表現(xiàn)。局限性纖維性腫瘤的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)可類似滑膜肉瘤，若出現(xiàn)低血糖或肥大性骨關(guān)節(jié)病則提示為局限性纖維性腫瘤。惡性間皮瘤常與石棉肺有關(guān)，若有石棉接觸史，或?qū)?cè)有胸膜斑，則有利于惡性間皮瘤的診斷。其他罕見的原發(fā)性肺肉瘤與滑膜肉瘤之間，無論在臨床或影像學(xué)上均極相似，難以鑒別。,病例11,患者女，35歲，以頸

39、部腫物就診于省人民醫(yī)院，夜間盜汗明顯，無發(fā)熱、皮膚瘙癢。查體，頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。,病例11 FLAIR,病例11 DWI,病例11 T1WI C+ AX,病例11 T1WI C+ AX,病例11 T1WI C+ COR,印象：,A.多發(fā)顱骨及腦腦轉(zhuǎn)移（肺癌） B.NHL多發(fā)顱骨浸潤(rùn)并累及腦膜 C.黃色肉芽腫 D.腦膜瘤病 E.多發(fā)顱骨及腦膜炎癥,病理結(jié)果：,NHL多發(fā)顱骨浸潤(rùn)并累及腦膜,

40、討論--腦淋巴瘤,臨床及病理特點(diǎn)： 腦淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。既往認(rèn)為腦淋巴瘤是少見病，導(dǎo)致誤解的主要原因是對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足和過去影像學(xué)檢查手段有限?，F(xiàn)在推測(cè)這類腫瘤可能來自于腦血管周圍間質(zhì)組織中的原始細(xì)胞成分，由于CT和MRI等先進(jìn)影像技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，本病的檢出逐年增多。此外，目前器官移植手術(shù)大量使用免疫抑制劑預(yù)防排異反應(yīng)和AIDS等的發(fā)病率增多，導(dǎo)致人體免疫功能下降，也使惡性淋巴瘤發(fā)病的絕對(duì)數(shù)增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腦淋巴

41、瘤多為非霍奇杰金淋巴瘤，霍奇金病極為罕見。,典型MRI表現(xiàn)為大腦深部多發(fā)性占位性病變，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍低或等信號(hào)，DWI 為高信號(hào)，有顯著異常對(duì)比強(qiáng)化。腦淋巴瘤的另一特征性表現(xiàn)是病灶周圍水腫輕，占位效應(yīng)小，腫瘤的占位程度與腫瘤大小不成比例，即瘤體較大，而瘤周水腫范周相對(duì)較小和占位效應(yīng)較輕。,腦淋巴瘤MR表現(xiàn),腦淋巴瘤的鑒別診斷,1 ．與腦膜瘤鑒別 位于腦表面及三角區(qū)的淋巴瘤需與腦膜瘤鑒別，后者

42、有一寬基底貼于顱內(nèi)面，T2WI呈等信號(hào)甚至低信號(hào)，增強(qiáng)顯示有腦膜尾征。雖然有報(bào)道指出淋巴瘤累及腦膜時(shí)增強(qiáng)也可出現(xiàn)腦膜尾征，但其無皮質(zhì)受壓征，不難與腦膜瘤鑒別。MRI多方位掃描重組圖像可顯示瘤體與腦膜的關(guān)系密切，病變位于腦外，此有利于對(duì)腦膜瘤的診斷。2 ．與膠質(zhì)瘤鑒別 發(fā)生在腦深部的淋巴瘤應(yīng)與間變性膠質(zhì)瘤鑒別，淋巴瘤T2WI示腫瘤邊緣清楚，占位效應(yīng)相 對(duì)較輕而且容易侵犯室管膜，囊變壞死較少是淋巴瘤的特點(diǎn)。膠質(zhì)瘤壞

43、死形成囊腔的囊壁厚薄不均勻。此外，原發(fā)性腦淋巴瘤對(duì)放射治療敏感，即使單獨(dú)采用放射性治療也可獲得良好 的治療效果。若定性困難時(shí)可采用試驗(yàn)性放射治療，以幫助定性診斷。,3 ．與轉(zhuǎn)移瘤鑒別 多發(fā)團(tuán)塊狀病變主要應(yīng)用于轉(zhuǎn)移瘤鑒別，腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于大腦皮髓質(zhì)交界處， 而腦淋巴瘤常出現(xiàn)在腦的深部、靠近或侵及腦室；腦轉(zhuǎn)移瘤相對(duì)病灶小水腫重且較易出現(xiàn)壞死液化，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，腦淋巴瘤相對(duì)病灶大水腫輕，強(qiáng)化明顯。 4 ．與感染性

44、病變鑒別 有時(shí)很困難，需進(jìn)行短期抗感染治療，同時(shí)進(jìn)行復(fù)查，若病變?cè)龃?，則可考慮為淋巴瘤，相反則可診斷為感染。此外，原發(fā)性腦淋巴瘤對(duì)激素及放射治療敏感也有助定性鑒別 。,腦淋巴瘤的鑒別診斷,病例12,患者男，32歲，患者2個(gè)月前無明顯原因感右腰背酸痛，伴排血尿一次，呈無痛性肉眼血尿，后無斷續(xù)排血尿，未予重視。1天前就診于福鼎市醫(yī)院查腹部MR報(bào)告：右腎占位。,病例12,平掃,皮質(zhì)期,,實(shí)質(zhì)期,病例12,平掃,皮質(zhì)期,實(shí)

45、質(zhì)期,病例12,平掃,皮質(zhì)期,實(shí)質(zhì)期,病例12,平掃,皮質(zhì)期,實(shí)質(zhì)期,病例12,印象：,A.腎細(xì)胞癌 B.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 C.腎上腺成神經(jīng)細(xì)胞瘤 D.腎嗜酸細(xì)胞瘤 E.腎母細(xì)胞瘤,病理結(jié)果：,腎嗜酸性細(xì)胞瘤,討論--腎嗜酸性細(xì)胞瘤,臨床表現(xiàn)： 腎嗜酸性細(xì)胞瘤發(fā)病率較低，占所有腎臟腫瘤的3％～4％。臨床上大部分腎嗜酸性細(xì)胞瘤患者是成人，其中位發(fā)病年齡為6 2歲。嗜酸性細(xì)胞瘤患者除了腫瘤增大引起的

46、壓迫癥狀外，一般沒有其他臨床癥狀。,腎嗜酸性細(xì)胞瘤,病理：腎嗜酸性細(xì)胞瘤起源于腎皮質(zhì)近曲小管上皮，瘤體常包膜完整，靠近腎臟皮質(zhì)。腎嗜酸性細(xì)胞瘤通常為一側(cè)單病灶發(fā)病，但也有少量的雙側(cè)、多病灶的報(bào)告。腎嗜酸性細(xì)胞瘤作為良性腫瘤，生長(zhǎng)速度較慢，即使生長(zhǎng)到很大時(shí)也很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。但在最近的文獻(xiàn)中也有關(guān)于腎嗜酸性細(xì)胞瘤局部侵犯甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)告。進(jìn)一步證實(shí)了，腎嗜酸性細(xì)胞瘤部分具有惡性潛能。,腎嗜酸性細(xì)胞瘤CT表現(xiàn),嗜酸性細(xì)胞瘤通常在C T平掃或增

47、強(qiáng)上表現(xiàn)為邊界清楚的均質(zhì)腫塊。大多數(shù)腎嗜酸性細(xì)胞瘤同周圍的正常腎臟組織相比表現(xiàn)出低密度。而在瘤體較大，出現(xiàn)缺血壞死時(shí)，CT上可以表現(xiàn)出中央星狀斑痕。隨著瘤體的增大，中央星狀斑痕增大。,腎嗜酸性細(xì)胞瘤鑒別診斷,主要與腎癌鑒別： 腎細(xì)胞癌在CT上呈現(xiàn)出實(shí)質(zhì)性腫塊，通常和周圍腎組織邊界不清，在增強(qiáng)掃描時(shí)呈現(xiàn)分葉狀或者不均。這和腎細(xì)胞癌的惡性特征以及病理檢查證實(shí)的瘤體中央缺血壞死表現(xiàn)相關(guān)。而腎嗜酸性細(xì)胞瘤在CT增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)為具有清