病例分析

1、閉經(jīng),中醫(yī)婦科教研組,基本資料,姓名：葉× 性別:女 出生日期：1978年 7月8日 年齡:28歲職業(yè)：外企銷售 婚姻：已婚 身高： 160cm 體重：72 kg 門診日期：2006年 8月6日,主訴,月經(jīng)量少2年，閉經(jīng)7月,現(xiàn)病史,患者14歲初潮，周期尚準，經(jīng)量中等，近兩年逐漸出現(xiàn)月經(jīng)量少甚至點

2、滴即凈，顏色暗紅，近半年來月經(jīng)停閉，體重上升， 下腹脹滿，白帶量時多時少但均如白粥狀。末次月經(jīng)2005年12月26日。刻下胸悶、喉中帶痰、神疲倦怠、胃納欠佳、口干欲飲、大便干結、夜寐不佳、 心煩夢多。,既往史,否認有肝炎、肺結核等傳染病史否認有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎炎、甲狀腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史否認有手術史及外傷史預防接種按時完成全身八大系統(tǒng)回顧未發(fā)現(xiàn)明顯疾病,個人史,職業(yè): 婚前在國企工作生活較安逸，200

3、3年婚后轉入外企銷售工作經(jīng)常熬夜加班，工作壓力較大 生活習慣：飲食無規(guī)律，工作忙時常吃快餐，無煙酒嗜好，但喜飲咖啡。運動較少 個性： 較敏感，近年來情緒較易急躁居住條件: 家庭環(huán)境良好,月經(jīng)史,初潮：16歲周期：30－60天經(jīng)期：2－4天經(jīng)量及伴隨癥狀：月經(jīng)量少，無痛經(jīng)2000年患者曾有類似閉經(jīng)史，服用雌孕激素人工周期治療和中藥治療后月經(jīng)正常。,婚育史,2000年結婚，婚后工具避孕2005年起未避孕至今但亦未懷孕0－0

4、－0－0,家族史,父親有糖尿病及高血壓史，母親尚體健母親及姐妹均未有閉經(jīng)病史,四診---望診、聞診、切診,望診：精神尚可，體型肥胖﹔面色白皙，唇色淡紅 面部見較多痘痕，毛發(fā)較油膩。舌診-- 舌體大小正常，微有齒痕，舌質偏紅有暗紅點，舌中后苔薄黃膩聞診：回答切題，聲音有力，未聞及異味切診：左手脈弦，右手脈弦滑,體格檢查,神情，體形肥胖，身高160cm，體重72kg，面部痤瘡，鼻翼部及頭發(fā)較油膩，腋下及外陰部體毛較濃密，頸部、背

5、部、腹股溝處呈黑褐色色素沉著，甲狀腺無腫大，心肺及腹部體檢無異常。,婦科檢查,外陰：已婚式，陰毛濃密呈菱形分布同肛毛相連陰道：通暢，白帶量少，質地粘稠宮頸：光滑子宮：前位，大小正常雙側附件區(qū)：可觸及增大卵巢、質地中等無壓痛。,實驗室檢查,2006年7月5日B超提示： 子宮大小50×43×40mm3 雙側卵巢： 40×30×30mm3（左） 42×38&

6、#215;29mm3（右） 卵巢表面見數(shù)個液性小暗區(qū)10×12mm3。,,請繼續(xù)研究！診斷思路：目前資料來看有那些情況可能發(fā)生？支持各種診斷的依據(jù)為何？有那些情況需要進一步鑒別診斷？為什么？還需要做那些檢查及診斷性治療？為什么？,,根據(jù)學生歸納后補充的資料尿HCG（-）就診前2個月BBT水平：單相空腹血糖：5.6mmol/L，胰島素：25.5mmol/L↑服安宮黃體酮后月經(jīng)來潮月經(jīng)第三天測激素水平

7、： FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓.,三天后,,辨證論治思路主証分析証型分析實驗室檢查分析目前診斷及依據(jù)擬行治療（中醫(yī)及西醫(yī)）生活方式指導及后續(xù)治療病情轉歸及對策,至此初步檢查基本完成，請學生全面分析,診斷思路,患者最主要的就診原因——月經(jīng)量少2年，閉經(jīng)7月。閉經(jīng)的原因到底何在？,診斷思路,閉經(jīng)可

8、分為：1、原發(fā)性閉經(jīng)：18歲月經(jīng)尚未來潮。2、繼發(fā)性閉經(jīng)：月經(jīng)已來潮，又中斷6個月以上?！?診斷思路,,妊娠,孕激素試驗,,I°閉經(jīng),雌孕激素試驗,,,,,,,II°閉經(jīng),子宮性閉經(jīng),,,,血PRL水平測定,,,,正常,,血FSH、LH、E2 、T水平測定,,,,,（+）,（+）,（+）,（-）,（-）,,高PRL性閉經(jīng),FSH、LH均 ↑ E2↓,卵巢性（早衰、腫瘤、發(fā)育不良）,,LH>

9、;FSH、T↑/正常,FSH、LH正常/↓、 E2 ↓,,,多囊卵巢綜合征,,GnRH刺激試驗,,,,,垂體性,下丘腦性,有反應,無反應,升高,,尿HCG,（-）,,繼發(fā)性閉經(jīng)診斷方法圖表,,,,有內源性雌激素分泌且子宮內膜反應性良好,PRL：20.28ng/ml,FSH：5.12IU/L，LH：13.25IU/L，T：2.51ng/ml↑,診斷思路,歐洲人類生殖和胚胎學研究中心和美國生殖醫(yī)學會2003年1月頒布的共同標

10、準——有以下指標中的任何兩項就可診斷為多囊卵巢綜合征：①無排卵或排卵不規(guī)則②臨床表現(xiàn)或實驗室檢查提示雄激素過高③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產生高雄激素的其他內分泌疾病。,診斷思路,①無排卵或排卵不規(guī)則本患者就診前2個月BBT水平：單相——無排卵的表現(xiàn)。,診斷思路,②臨床表現(xiàn)或實驗室檢查提示雄激素過高本患者T:2.51ng/ml↑，并伴有面部痤瘡，鼻翼部及頭發(fā)較油膩，腋下及外陰部體毛較濃密，頸部、背部、腹股溝處呈黑褐

11、色色素沉著——均為高雄激素的表現(xiàn)。,診斷思路,③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產生高雄激素的其他內分泌疾病本患者雙側卵巢：40×30×30mm3（左）；42×38×29mm3（右）；卵巢表面見數(shù)個液性小暗區(qū)10×12mm3——符合多囊卵巢的超聲特征。,診斷思路,③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產生高雄激素的其他內分泌疾病排除高泌乳素血癥：未見PRL↑排除庫欣綜合征

12、：無滿月臉、乏力、紫紋、高血壓排除甲狀腺疾病：甲狀腺無腫大排除腎上腺、卵巢男性化腫瘤： T:2.51ng/ml↑，只有當T高于男性水平才可證實自主性分泌腫瘤的存在排除先天性腎上腺皮質增生：根據(jù)發(fā)病時間,PCOS——定義,多囊卵巢綜合征（PCOS）是指雄激素生成過多造成月經(jīng)紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、卵巢多囊樣變等一系列表現(xiàn)的綜合癥候群。,PCOS——病理生理,過多的雄激素在外周組織經(jīng)芳香化酶的作用轉化為雌酮，持續(xù)作用于下丘腦

13、，對垂體LH分泌呈正反饋，而對FSH呈負反饋，加強并維持高黃體生成素作用。本患者FSH:5.12IU/L， LH:13.25IU/L，LH/FSH>2。不同的研究推薦了LH及LH與FSH比值的診斷界值。但是由于缺少特異性（5O％的婦女測定不到促性腺激素的異常），尤其在肥胖婦女中。,PCOS——病理生理,由于雄激素過多，無助于顆粒細胞層的增生，結果FSH受體發(fā)育、芳香化酶活性及雌激素的合成均受到限制，卵泡不能正常發(fā)育最后閉鎖。但

14、卵泡膜細胞仍有活性，在LH作用下顯著增大，合成更多雄激素。本患者BBT單相，未排卵。,PCOS——病理生理,PCOS卵巢內卵泡分泌的E2量相當于正常早、中卵泡期水平；但血清高雄激素在外周組織（皮膚、肌肉、大腦、脂肪組織等）轉變?yōu)镋1 ，尤其是肥胖患者轉換率更高；因此，血E1水平增高，E1/E2濃度比大于1。本患者E2:29ng/ml↓。,PCOS——病理生理,但目前研究PCOS可能與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關。本患者胰島素：2

15、5.5mmol/L↑。,胰島素↑,,增加腎上腺對促腎上腺皮質激素的敏感性，使腎上腺產生過多的脫羥表雄酮，進一步轉化為睪酮,直接結合卵巢上的胰島素受體和胰島素樣因子受體，促進卵巢間質合成雄激素,抑制肝臟合成性激素結合蛋白，使血性激素結合蛋白水平降低，進而游離睪酮升高,PCOS——臨床表現(xiàn),多毛肥胖——發(fā)生本病的危險因素本患者BMI：28kg/m2,,＜18.5　 過輕18.5－23.9　　正常＞24　　　　 過重＞

16、27　　　　 肥胖,PCOS——臨床表現(xiàn),黑棘皮癥,PCOS——臨床表現(xiàn),B超示多囊卵巢,PCOS——臨床表現(xiàn),多囊卵巢,PCOS——治療,治療原則（根據(jù)患者目前所面臨的最首要問題合理治療）：達到正常體重；恢復月經(jīng)和生育能力；遏制高雄激素血癥和男性化表現(xiàn)；控制高胰島素血癥；促進排卵（尤其對需要妊娠的患者）； 監(jiān)測子宮內膜病理變化，防止癌變,PCOS——治療,控制飲食，防止熱量過剩和肥胖，堅持鍛煉，持之以恒——治療PCOS患者

17、，預防代謝并發(fā)癥的基本措施，部分患者可恢復自發(fā)月經(jīng)，甚至排卵受孕。,PCOS——治療,口服避孕藥抑制垂體LH分泌→雄激素↓ →治療多毛癥、痤瘡；使月經(jīng)周期正?；?，預防子宮內膜過度增生和內膜癌,PCOS——治療,達英-35（醋酸環(huán)丙孕酮）：抗雄激素過多又可調整月經(jīng)周期，于月經(jīng)第5天起服，每日1片，連續(xù)21天，停藥7天后重復用藥，共3～6個月。,PCOS——治療,克羅米酚——促排卵一種口服的雌激素對抗劑，促進FSH的分泌促使卵泡生長

18、，引發(fā)排卵，是無排卵的多囊卵巢婦女的首選藥物。初始劑量25～50mg/天，共服5天。治療期間可監(jiān)測雌孕激素水平，B超監(jiān)測排卵，基礎體溫測定。,PCOS——治療,二甲雙胍——治療高胰島素血癥（1）抑制肝糖原異生及肝葡萄糖的輸出；（2）降低人卵巢泡膜細胞雄激素的合成；（3）增加肌肉等外圍組織對胰島素敏感性,PCOS——治療,近來許多研究顯示對于耐克羅米酚的患者，二甲雙胍+克羅米酚序貫療法的促排卵效果顯著。Koeak等報道受試者均耐克

19、羅米酚，28例口服二甲雙胍850 mg bid，兩周期，另28例服同劑量安慰劑，在第2周期的3~7d均服克羅米酚100mg/d，兩組排卵率分別為77.7％(21例)和14.2％(4例)(P<0.001)，妊娠分別為14％(4例)和0(P=0.04)。表明二甲雙胍可增強耐克羅米酚者對克羅米酚的反應性，其機制可能是二甲雙胍影響顆粒細胞中IGF-I的作用而改變了卵泡甾類激素的生成狀態(tài)。其妊娠率較低，可能是因為觀察期較短。,PCOS——治

20、療,藥物治療無效時該怎么辦？,PCOS——治療,卵巢楔切術，由于易發(fā)生術后粘連，現(xiàn)已很少應用。,PCOS——治療,腹腔鏡下卵巢電灼術和激光汽化術——療效與卵巢楔切術相同，但可減少術后粘連。,PCOS——治療,每側卵巢打孔4個左右 破壞部分卵巢皮質使雌激素水平暫時下降 通過反饋作用使FSH分泌增加 LH/FSH比值改變——自發(fā)排卵 50%的PCOS患者可由此獲得妊娠手術不能解決患者的根本病因，促排卵療效僅可維持3~6個月。,P

21、COS——預后,如能及時綜合治療，患者月經(jīng)恢復正常，按時排卵，能夠懷孕。若長期血胰島素偏高，不僅可致閉經(jīng)、無排卵及不孕，長期影響可致2型糖尿病、高血壓、子宮內膜癌及心血管疾病的發(fā)生。,PCOS——中醫(yī)的認識,《丹溪心法》：若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用……導痰湯之類。《石室秘錄》：痰氣盛者，必肥婦也，……難以受精?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：……因體盛痰多，脂

22、膜壅塞胞中而不孕。,PCOS——中醫(yī)的認識,明代《萬氏婦人科》中已有與本綜合征相似病癥的描述：惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病。,PCOS——中醫(yī)的認識,根據(jù)PCOS癥狀表現(xiàn)屬中醫(yī)學的月經(jīng)失調，閉經(jīng)，不孕等病證的某些證型范疇。本患者可按閉經(jīng)辨證論治。中醫(yī)認為其病機主要與肝、脾、腎三臟功能失調及痰濕、血瘀密切相關。,PCOS——中醫(yī)的認識

23、,中醫(yī)閉經(jīng)的分型有：氣血虛弱；腎氣虧虛；陰虛血燥；氣滯血瘀；痰濕阻滯,PCOS——中醫(yī)的認識,氣血虛弱素體不足或思慮、飲食損傷脾胃，生化不足，營血虧虛，或產后大出血、久病大病，或蟲積噬血，耗傷氣血，以致肝腎失養(yǎng)、沖任不充，血?？仗?，無血可下而致閉經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認識,腎氣虧虛先天稟賦不足、精氣未充、天癸虧乏不能應時泌至則沖脈不盛、任脈不通而閉經(jīng)；或房事不節(jié)，日久傷及腎氣，使沖任虧損；或體質虛弱，產育過多，腎氣虧損，

24、精血匱乏，源斷其流，沖任失養(yǎng)，血海不足而致閉經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認識,陰虛血燥素體陰血不足，或失血傷陰，或久病大病致營陰虧耗，虛火上炎，火逼水涸，津液不生。月經(jīng)乃血脈津液所化，津液既絕，血?？萁叨]經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認識,氣滯血瘀七情所傷，肝失疏泄，氣行則血行，氣結則血滯，瘀血阻于脈道，血不得下。或經(jīng)行之際，感受寒邪，血受寒則凝，瘀阻沖任，血不得下，血海不能滿溢而致閉經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認識,痰濕阻滯素體脾虛或飲食不

25、節(jié)傷脾，脾虛運化失司，聚濕生痰，或痰濕之體，痰濕阻滯沖任二脈，或結塊，使血不得下行而致閉經(jīng)。,PCOS——中醫(yī)的認識,患者形體肥胖，毛發(fā)油膩，胸悶有痰，神疲倦怠，胃納欠佳，舌中后苔薄黃膩，脈弦滑——痰濕阻滯；患者情緒急躁，工作壓力大，口干欲飲，大便干結，舌質偏紅有暗紅點，脈弦——肝氣郁結，氣滯血淤，郁而化熱；患者夜寐不佳，心煩夢多，舌微有齒痕——病久及腎，心腎不交。,PCOS——中醫(yī)的認識,證屬痰濕阻滯，肝氣郁結，心腎不交。治當燥濕

26、化痰，疏肝理氣，補腎活血。丹皮12 梔子12 當歸12 赤芍12 柴胡6白術10 茯苓10 甘草6 蒼術10 香附12枳殼10 半夏10 陳皮12 石菖蒲15 路路通12 王不留行12 菟絲子10 牛膝9 川芎12,PCOS——中醫(yī)的認識,方中選用蒼附導痰丸——燥濕化痰；方中選用丹梔逍遙散——疏肝理氣；方中加用石菖蒲既能化濕和胃又能安神；路路通、王不留行活血通經(jīng)；菟絲子既補腎陽又補腎陰；牛膝引藥下行；再加用川芎散郁，以活其血，

27、取啟宮丸之義，則壅者通，塞者啟矣。,PCOS——中醫(yī)的認識,蒼附導痰丸為二陳湯的化裁方，燥濕化痰之力大于二陳湯，并長于祛痰行氣，尤其加入香附，更加強了疏肝理氣調經(jīng)的作用，李時珍稱之為“氣病之總司，女科之主帥”。故本方針對本患者痰濕阻滯，肝氣郁結效果尤佳。,PCOS——中醫(yī)的認識,夏陽報道蒼附導痰湯加減治療肥胖型多囊卵巢綜合征30例，用藥期間17例月經(jīng)稀發(fā)患者中14例恢復規(guī)律月經(jīng)周期（12例BBT雙相，2例妊娠）；9例閉經(jīng)患者中6例月經(jīng)來

28、潮（4 例BBT雙相）；4例不規(guī)則出血者均恢復規(guī)律月經(jīng)，BBT雙相。排卵率73% ，不孕6例，妊娠2例，妊娠率33%。,PCOS——中醫(yī)的認識,丹梔逍遙散為逍遙散的加味方，不但具有逍遙散的疏肝解郁之功效，更適合于兼有肝郁化熱之月經(jīng)病。本患者肝氣、郁、結之象明顯，而且變生氣滯血瘀、郁而化熱之證象，故丹梔逍遙散實為首選之方。,PCOS——中醫(yī)的認識,現(xiàn)代藥理研究表明：補腎藥能提高垂體下丘腦的反應，改善內分泌調節(jié)功能；改善低雌激素環(huán)境，促卵泡

29、發(fā)育成熟。如菟絲子含槲皮索等多種黃酮類成分，具有抗氧化，保護生物膜及調節(jié)生殖內分泌等作用。活血化瘀藥有改善盆腔血液流變學和微循環(huán)的作用，能使卵巢和子宮的供血加強，內環(huán)境得到改善，從而使卵泡正常發(fā)育，E2水平得到改善。,PCOS——中醫(yī)的認識,患者經(jīng)過治療后，月經(jīng)按月而行，則疾病向愈。因患者患病較久，病久及腎，若治療中腎陰虧虛明顯，如見五心煩熱，顴紅唇干，盜汗，甚則骨蒸勞熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，治當養(yǎng)陰清熱調經(jīng)為主，方取加減一陰煎化裁。

30、腎陰虧虛日久，陰損及陽，發(fā)展為陰陽兩虛，癥見畏寒肢冷，腰酸如折，面色晦暗，大便溏薄，苔薄白，色質淡，脈沉細小弦。治宜溫腎壯陽，養(yǎng)血填精。方選加減蓯蓉菟絲子丸。,參考文獻,張玉珍 中醫(yī)婦科學 北京 中國中醫(yī)藥出版社 2002林潔 中醫(yī)婦科查房手冊 山西 山西科學技術出版社 2004蘇應寬等 新編使用婦科學 山東 山東科學技術出版社 1995,參考文獻,黃兆勝 中藥學 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002謝鳴 方劑學 北京 人民衛(wèi)生出版社

31、2002夏陽 蒼附導痰湯加減治療肥胖型多囊卵巢綜合征30例 天津中醫(yī)藥 2004，21（2）：169,參考文獻,李霞，許瑞青 多囊卵巢綜合征的中醫(yī)治療進展 吉林中醫(yī)藥 2O05，25（6）：57~59張鈺娟 多囊卵巢綜合征促排卵治療的新進展 國外醫(yī)學計劃生育分冊 2003，22（4）：233~237金博弘 多囊卵巢綜合征的診斷標準 國外醫(yī)學計劃生育分冊 2005，24（3）：152~154,參考文獻,王硯琳 補腎活血化痰方治療多