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文檔簡介
1、中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識(2015年版),胃腸間質瘤 (gastrointestinal stromal tumor,GIST) 是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤,由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體(PDGFR)基因驅動;組織學上多由梭形細胞?上皮樣細胞?偶或多形性細胞,排列成束狀或彌漫狀圖像,免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達陽性?,定義,原發(fā)GIST切除術后危險度分級,,GIST治療原則,活檢原則GIST手術適
2、應癥GIST的手術原則分子靶向藥物的治療原則,活檢原則,手術前活檢原則:術前活檢可致腫瘤種植播散和出血,對于可以完整切除的GIST,術前不推薦常規(guī)活檢或穿刺?需要聯(lián)合多臟器切除者,或手術后可能影響相關臟器功能者,術前可考慮行活檢?對于無法切除或估計難以獲得R0切除的病變,擬采用新輔助治療之前推薦活檢。經皮穿刺活檢適用于腫瘤已經播散或復發(fā)的患者?初發(fā)且疑似GIST者,術前如需排除淋巴瘤等,首選超聲內鏡引導下穿刺活檢?盡量通過
3、胃腸腔穿刺,以減少腫瘤針道轉移和破裂種植的風險。對于直腸和盆腔腫物,如需術前活檢,推薦經直腸前壁穿刺活檢。,活檢方式,(1)內鏡活檢:內鏡下活檢常難以獲取腫瘤組織明確病理診斷,且偶可導致嚴重出血,僅適用于病變累及黏膜的病例。(2)空芯針穿刺(core needle biopsy,CNB)活檢:在超聲或CT 引導下行CNB。(3)細針穿刺活檢(fine needle aspiration,F(xiàn)NA):在有經驗的單位可嘗試內鏡超聲引導下
4、FNA。但獲得組織較少,診斷難度常較大。(4)經直腸穿刺活檢:對于盆腔和直腸的病變,推薦此方式。(5)經皮穿刺活檢:對于轉移性GIST,可推薦此方式。(6)術中冰凍活檢:不推薦常規(guī)進行。,GIST手術適應癥,對于D≤2 cm的局限性胃GIST(1)無癥狀者一旦確診,應根據(jù)其在內鏡或內鏡超聲下是否合并邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲和異質性等因素選擇治療方式。如無上述因素,應定期行內鏡或內鏡超聲隨訪,如在隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤增大,應考慮手術切除;
5、對于不能堅持隨訪者,應與病人討論是否行早期干預;如合并以上不良因素,應積極手術切除。(2)伴出血或腹痛等臨床癥狀者,應積極行手術切除。,GIST手術適應癥,對于D>2 cm的局限性胃GIST (1)評估無手術禁忌證、能達到R0 切除者,可直接行手術切除。(2)臨界可切除或雖可切除但手術風險較大、需要行聯(lián)合臟器切除或嚴重影響臟器功能者,術前宜先行甲磺酸伊馬替尼治療,待腫瘤縮小后再行手術。,GIST手術適應癥,不可切除的原發(fā)、
6、轉移或復發(fā)GIST (1)在甲磺酸伊馬替尼治療過程中進行動態(tài)評估,如果出現(xiàn)手術機會,可在療效達到最大反應時行手術切除全部或部分病灶。(2)為緩解癥狀,在甲磺酸伊馬替尼治療基礎上,可以謹慎選擇全身情況良好的病人,盡可能切除更多的病灶。急診手術適應證:在GIST引起完全性腸梗阻?消化道穿孔?保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時,須行急診手術?,GIST的手術原則,盡量爭取達到R0切除?GIST很少發(fā)生淋巴結
7、轉移,除非有明確淋巴結轉移跡象,一般情況下不必常規(guī)清掃?術前或術中腫瘤破裂是預后較差的主要原因之一,因此在完整切除腫瘤的同時,應避免腫瘤的破裂和術中的播散,因此術中探查要細心輕柔?GIST很少有組織間浸潤生長,在完整切除前提下,推薦行所在器官有限的部分切除。如果GIST 與鄰近器官緊密愈著或浸潤,必要時應將腫瘤連同器官受累部分整塊切除。R1切除是指切除腫瘤標本的鏡下切緣有腫瘤殘留,沒有證據(jù)說明再次手術可能有生存獲益,一般不主張再
8、次補充手術。,分子靶向藥物治療原則,(一) GIST術前治療 1. 術前治療的意義:(1)有效減小腫瘤體積,降低臨床分期,縮小手術范圍,最大程度地保留器官功能,降低手術風險,提高病人術后生存質量。(2)對于瘤體巨大、術中破裂出血風險較大的病人,可以減少醫(yī)源性播散的可能性。(3)減少術后復發(fā)轉移的可能。,2. 術前治療的適應證:推薦術前治療前行基因檢測突變分析,以排除對伊馬替尼治療耐藥的基因型。 (1)術前估計難以達到R
9、0切除;(2)腫瘤體積巨大(大于10 cm),術中易出血?破裂,可能造成醫(yī)源性播散;(3)特殊部位的腫瘤(如胃食管結合部?十二指腸?低位直腸等),手術易損害重要臟器的功能;(4)腫瘤雖可以切除,但估計手術風險較大,術后復發(fā)率?死亡率較高;(5)估計需要進行多臟器聯(lián)合切除手術? 3.術前治療時間?治療劑量及手術時機選擇:達到腫瘤最佳療效后(通常6~12 個月)可進行手術 ,推薦伊馬替尼的術前治療初始劑量從400 mg/d 提高至600
10、mg/d。腫瘤發(fā)生進展的患者,如可完整切除病灶,應及時停用藥物,準備手術治療。 4. 術前停藥時間及術后治療時間:停藥1周左右,術后,原則上只要患者胃腸道功能恢復且能耐受藥物治療,應盡快進行藥物治療?。,(二) GIST術后治療 1. 輔助治療適應證:中?高危復發(fā)風險患者,基因突變分析對于輔助治療的臨床決策非常關鍵。輔助治療前需進行c-kit和PDGFR-α 基因突變檢測。 2.輔助治療劑量和時限:目前推薦
11、伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d;治療時限:對于中?;颊?應至少給予伊馬替尼輔助治療1年;高危患者,輔助治療時間為3年?,(三) 轉移復發(fā)或不可切除GIST的治療,伊馬替尼是轉移復發(fā)或不可切除GIST的一線治療藥物,初始推薦劑量為400 mg/d? 對于c-kit外顯子9突變的GIST患者,初始治療可以給予伊馬替尼600 mg/d,中斷伊馬替尼治療將導致病情反復,腫瘤快速進展?伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇:
12、 1)局限性進展:表現(xiàn)為伊馬替尼治療期間,部分病灶出現(xiàn)進展,而其他病灶仍然穩(wěn)定甚至部分緩解?在手術可以完整切除局灶進展病灶的情況下,建議實施手術治療,術后可繼續(xù)原劑量伊馬替尼或增加劑量治療?對于部分無法實施手術的GIST肝轉移患者,動脈栓塞與射頻消融治療也可以考慮作為輔助治療方式;而不宜接受局部治療的局灶性進展患者,可以增加伊馬替尼劑量或者給予舒尼替尼治療? 2)廣泛性進展:建議增加伊馬替尼劑量或換用舒尼
13、替尼治療? 伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的維持治療:建議參加新藥臨床研究,或者考慮給予既往治療有效且耐受性好的藥物進行維持治療;也可以考慮使用其他分子靶向藥物,如索拉非尼可能有一定的治療效果?,分子靶向治療,c-kit外顯子11突變者對伊馬替尼的療效最佳;PDGFRA D842V突變可能對伊馬替尼與舒尼替尼治療原發(fā)性耐藥.舒尼替尼治療原發(fā)c-kit外顯子9突變和野生型GIST患者的生存獲益優(yōu)于c-kit外顯子11突變患者;
14、治療繼發(fā)性c-kit外顯子13?14突變者療效優(yōu)于繼發(fā)c-kit外顯子17?18突變者?,研究分析證實,如果GIST患者的血漿伊馬替尼濃度低于1100 ng/ml,臨床療效降低,疾病很快進展?,(五) 血藥濃度的監(jiān)測,(六) 藥物療效的判斷,原發(fā)性耐藥:接受伊馬替尼一線治療3~6個月之內發(fā)生腫瘤進展?繼發(fā)性耐藥:初始接受伊馬替尼或舒尼替尼治療獲得腫瘤緩解或穩(wěn)定后,隨著治療時間的延長再次出現(xiàn)腫瘤進展?,(七) 隨訪原則,1. 術后隨訪
15、的患者:GIST手術后最常見的轉移部位是腹膜和肝臟, (1)中?高?;颊邞撁?個月進行CT或MRI檢查,持續(xù)3年,然后每6個月1次,直至滿5年; (2)低?;颊邞?個月進行CT或MRI檢查,持續(xù)5年;(3)由于肺部和骨骼轉移的發(fā)生率相對較低,建議至少每年1次胸部X線檢查,在出現(xiàn)相關癥狀情況下推薦進行ECT骨掃描?2. 轉移復發(fā)(或不可切除)或術前治療患者: (1)治
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