胃間質(zhì)瘤專家共識(shí)的解讀

1、,中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013版),GIST的歷史,1962年Stout發(fā)現(xiàn)一種特異性的腫物，定義為“胃的奇異型平滑肌瘤”。1969年WHO 將其歸為上皮樣平滑肌瘤。1983年Mazur和Clark，提出“胃腸間質(zhì)瘤臨床重要性”“的定義。近十年來(lái)，明確絡(luò)氨酸激酶生長(zhǎng)因子受體Kit（CD117)分子機(jī)制，強(qiáng)調(diào)GIST臨床重要性，免疫組化染色促進(jìn)了GIST的真正獨(dú)立。,目 的,近年來(lái)，胃腸間質(zhì)瘤( gastro

2、intestinal stromal tumors，GIST) 的診斷、治療和研究進(jìn)展迅速。為了進(jìn)一步推動(dòng)GIST 的規(guī)范化診斷和治療，建立包括病理科、影像科、外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等在內(nèi)的多學(xué)科合作模式，有必要制定專家共識(shí)或臨床實(shí)踐指南作為重要參考。,歷代各國(guó)GIST指南,我國(guó)GIST指南,2010年，CSCO成立中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤(GIST)專家委員會(huì),并于次年組織全國(guó)專家編寫(xiě)了《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤專家共識(shí)》。（2011版）+（2013

3、版）,,GIST 的定義及修正,GIST的定義,,GIST 是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，在生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)上可以從良性至惡性，? 免疫組化檢測(cè)通常表達(dá)CD117，? 顯示卡哈爾細(xì)胞( Cajal cell) 分化，? 大多數(shù)病例具有c-kit 或PDGFＲA 活化突變。,GIST的定義的修正,,以往所診斷的大多數(shù)平滑肌腫瘤( 包括平滑肌母細(xì)胞瘤) 實(shí)為GIST; 而曾被定義為胃腸道自主神經(jīng)瘤( GANT) 的腫瘤在臨床表現(xiàn)、組織學(xué)

4、形態(tài)、免疫表型和分子病理學(xué)上均與GIST 相同，應(yīng)歸屬于GIST，也已不再作為一種獨(dú)立的病變類型。,微小GIST 的概念,,對(duì)于直徑≤1cm 的GIST 定義為微小GIST。,,GIST 的病理診斷依據(jù)（三條）,,診斷標(biāo)準(zhǔn)之一 基本診斷（大體類型）,,梭形細(xì)胞型(70%),,GIST,,,上皮樣細(xì)胞型( 20%),混合型（10%）,,GIST免疫組化檢測(cè),CD117(94%-98%),DOG1(94%-96%),C

5、D34,二者具有高度的一致性,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)之二 免疫組化檢測(cè),胃間質(zhì)瘤（小腸陰性）+梭形細(xì)胞型,,在常規(guī)工作中，推薦聯(lián)合采用上述3 項(xiàng)標(biāo)記物。,GIST的免疫組化檢測(cè)的例外,,少數(shù)非GIST 腫瘤也可表達(dá)CD117 和( 或) DOG1! !如賁門(mén)平滑肌瘤、腹膜后平滑肌瘤、盆腔內(nèi)平滑肌瘤病、直腸肛管惡性黑色素瘤以及子宮平滑肌肉瘤等，應(yīng)聯(lián)合采用其他標(biāo)記( 如desmin 和HMB45 等) 加以鑒別。,診斷標(biāo)準(zhǔn)之三

6、 基因?qū)W檢測(cè),,,絕大多數(shù)GIST表達(dá)c-kit編碼的KIT蛋白, 且在許多病例中存在c-kit或PDGFRA 基因突變, 由此通過(guò)相互獨(dú)立地獲得傳導(dǎo)性激活。,伊馬替尼或稱為格列衛(wèi)作為一種KIT或PDGFRA 酪氨酸激酶抑制劑。,方法：DNA 提取試劑盒提取新鮮組織或石蠟包埋組織的DNA, 行PCR擴(kuò)增。,GIST的免疫學(xué)診斷思路 綜合以上三項(xiàng),,(1) 對(duì)于組織學(xué)形態(tài)上符合典型GIST,且CD117 和DOG1 彌漫

7、陽(yáng)性的病例，可以做出GIST 的診斷。,(2) 對(duì)于組織學(xué)形態(tài)考慮為GIST，但是CD117 (+) 、DOG1 (－) 或CD117(－) 、DOG1(+)的病例，經(jīng)排除其他組織學(xué)可能可作出診斷。如經(jīng)分子病理學(xué)檢測(cè)有c-kit 或PDGFＲA 基因突變，可確診；反之則建議請(qǐng)病理學(xué)專家討論后做出最終診斷，且嚴(yán)密隨訪觀察。,GIST的免疫學(xué)診斷思路,,(3) 對(duì)于組織學(xué)形態(tài)符合典型GIST，但是CD117 和DOG1 均為陰性的病例，如有

8、c-kit 基因或PDGFＲA 基因突變，可診斷為GIST，如無(wú)c-kit 基因或PDGFＲA 基因突變，需結(jié)合腫瘤原發(fā)部位和組織形態(tài)學(xué)特征，除外其他腫瘤，方可慎重做出野生型GIST 的診斷。,GIST的免疫學(xué)診斷思路,,,原發(fā)完全切除GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估,GIST 危險(xiǎn)度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定,,采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署(NIH) 的危險(xiǎn)度分級(jí)，包括腫瘤大小和每50 個(gè)高倍鏡視野(/50HPF) 下的核分裂數(shù)( 依據(jù)物鏡數(shù)值孔徑為0. 65 的顯微

9、鏡鏡頭; 強(qiáng)調(diào)必須計(jì)數(shù)核分裂象較豐富的50 個(gè)高倍視野).,GIST 危險(xiǎn)度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的修訂,,2008 年，Joensuu 等對(duì)NIH危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了修訂，在新的危險(xiǎn)度分級(jí)中，將原發(fā)腫瘤部位( 非原發(fā)于胃的GIST 較原發(fā)胃的GIST預(yù)后差) 和腫瘤破裂也作為預(yù)后的基本評(píng)估,GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)之一,,GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)之二,,《2010 年版WHO 消化道腫瘤分類》和《2013 年版WHO 軟組織腫瘤分類》均采用了Miettin

10、en 等提出的6 類8 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類。,GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)之二,,GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)之二,,通常術(shù)后危險(xiǎn)度評(píng)估以表1為準(zhǔn)，表2、表3僅作參考,,術(shù)前活檢的標(biāo)準(zhǔn)制定,術(shù)前活檢的標(biāo)準(zhǔn)制定,,（1）完整切除的GIST，術(shù)前不推薦進(jìn)行活檢 （2）需要聯(lián)合多臟器切除者，明顯影響功能者，可考慮行活檢（3）對(duì)于難以獲得Ｒ0 切除的病變擬術(shù)前藥物治療，可行活檢（4）初發(fā)且疑似GIST 者，術(shù)

11、前如需明確性質(zhì)( 如排除淋巴瘤) 推薦首選超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢; （5）對(duì)于直腸和盆腔腫物，如需活檢，推薦經(jīng)直腸前壁穿刺活檢。,,GIST的手術(shù)適應(yīng)癥,局限性GIST,,,,。,局限性GIST,采用不能切除的局限性GIST，宜先行術(shù)前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。,直接手術(shù)切除,位置,胃的最大徑線≤2cm的無(wú)癥狀擬診GIST，應(yīng)根據(jù)其超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)確定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí); 不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性。

12、如合并不良因素，應(yīng)考慮切除; 如無(wú)不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。 對(duì)于位于直腸的＜2cm的GIST，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大，保留肛門(mén)功能的手術(shù)難度相應(yīng)增大，傾向于手術(shù)切除。,,,,,,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST,① 未經(jīng)靶向藥物治療，可完全切除者，可以考慮手術(shù)聯(lián)合藥物治療,② 分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，估計(jì)所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下，建議考慮手術(shù)切除全部病灶。,④

13、 在分子靶向藥物治療過(guò)程中仍然廣泛性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，原則上不考慮手術(shù)治療。,③ 局限性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，若靶向藥物治療后總體滿意，若單個(gè)或少數(shù)病灶進(jìn)展，可以考慮謹(jǐn)慎選擇全身情況良好的患者行手術(shù)切除;,⑤ 姑息減瘤手術(shù)只限于患者能夠耐受手術(shù)并預(yù)計(jì)手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量的情況。,,,,,,,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST,,,急癥,在GIST 引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無(wú)效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí)，

14、須行急診手術(shù)。,,GIST的手術(shù)原則,,,,,,GIST的手術(shù)原則,GIST基本手術(shù)原則,腫瘤破潰出血,初次R1切除及以上,術(shù)后切緣陽(yáng)性,,,,,,常規(guī)不清掃淋巴結(jié),,,,,,二次手術(shù),,輕柔操作，避免之,更傾向于分子治療,,,腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂和導(dǎo)致腹腔種植，故不推薦常規(guī)采用; 同時(shí)，其一般用于胃GIST 治療，不主張用于其他部位GIST 的治療。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，可以根據(jù)腫瘤部位和大小考慮進(jìn)行腹腔鏡切除。術(shù)中必須使用“取物

15、袋”，特別注意避免腫瘤破裂播散。,GIST的腹腔鏡手術(shù)原則,,分子靶向藥物治療原則,術(shù)前靶向藥物治療意義在于減小腫瘤體積，降低臨床分期; 縮小手術(shù)范圍，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加根治性切除機(jī)會(huì); 對(duì)于特殊部位的腫瘤，可以保護(hù)重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能; 對(duì)于瘤體巨大、術(shù)中破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可以減少醫(yī)源性播散的可能性。,意義,術(shù)前治療適應(yīng)癥,,術(shù)前難以R0切除 巨大，破裂，出血 特殊部位