外傷手術(shù)指正指南

1、中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì) 中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì),一. 宗旨,規(guī)范我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。,二. 臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí),目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時(shí)機(jī)和方法存在爭(zhēng)議。鑒于外科手術(shù)無(wú)法

2、進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究和倫理學(xué)問(wèn)題，至今尚無(wú)有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,2006年，美國(guó)神經(jīng)外科專家在收集國(guó)際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇（二級(jí)或三級(jí)證據(jù)）有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了了美國(guó)《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》，在《Neurosurgery》雜志上全文刊登。對(duì)美國(guó)和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。北京天壇醫(yī)院劉百運(yùn)教授等在參照美國(guó)《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)

3、神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，2007年編寫出版了《急性顱腦創(chuàng)傷外科指南》專著。,鑒于我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件，2008年11月中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)召集了60多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，編寫出適合中國(guó)國(guó)情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)專家共識(shí)，以指導(dǎo)我國(guó)從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實(shí)踐，提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救

4、治水平。,（一）急性硬膜外血腫,1．手術(shù)指證：①急性硬膜外血腫>30毫升，顳部>20ml,需立刻開顱手術(shù)清除血腫；②急性硬膜外血腫8分，沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。,2. 手術(shù)方法：按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位

5、復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。,（一）急性硬膜外血腫,（二）急性硬膜下血腫,1．手術(shù)指征： ①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米，或中線移位>5毫米的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；②急性硬膜下血腫2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；③對(duì)于具有ICP

6、監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分< 8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。,（二）急性硬膜下血腫,2. 手術(shù)方法：對(duì)于臨床最常見的額顳頂急性硬膜 下血腫，特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術(shù)。,（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷,1．手術(shù)指征：①對(duì)

7、于急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）的病 人，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；③急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過(guò)脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；④急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無(wú)意識(shí)

8、改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。,（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷,2.手術(shù)方法：①對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)。②對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)

9、外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合技術(shù)，去骨瓣減壓；,（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷,③對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。④對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。

10、,（四）急性顱后凹血腫,1．手術(shù)指征：①后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦 室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。②后顱凹血腫<10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行不定期的CT復(fù)查。2. 手術(shù)方法：采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。,（五）慢性硬膜下血腫,1．手術(shù)指征

11、：① 臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征；②CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10mm；③無(wú)臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。,（五）慢性硬膜下血腫,2．手術(shù)方法：①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù)；②混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法；③對(duì)于慢性

12、硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機(jī)化的病人，則需要開瓣手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。,補(bǔ) 充,①后顱凹及幕上血腫共存時(shí)，若兩處均有手術(shù)指征，則先清除幕下血腫，再清除幕上血腫。②幕上多發(fā)性血腫，宜先清除腦疝側(cè)血腫，再清除對(duì)側(cè)血腫。③根據(jù)具體情況，可行一側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)或一側(cè)內(nèi)減壓術(shù)。2.在臨床中手術(shù)指征醫(yī)生仍難把握,稍不慎造成后果死亡,醫(yī)療糾紛即可產(chǎn)生,建議將手術(shù)指征分為：絕對(duì)手術(shù)指征.相對(duì)手術(shù)指征.禁

13、忌手術(shù)指征這樣便于掌握應(yīng)用(所謂相對(duì)手術(shù)指證可以理解為做與不做均可 ，也就是說(shuō)可以觀察保守治療，也可以積極手術(shù)。這樣對(duì)于醫(yī)生的選擇似乎要寬松一些，因?yàn)榇藭r(shí)病人或其家屬的意見可能會(huì)對(duì)手術(shù)與否產(chǎn)生很大的影響 )。,（六）凹陷性顱骨骨折,1．手術(shù)指征：①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；③開放性凹陷性骨折；④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人；⑤凹陷性顱

14、骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)顱高壓病人不宜手術(shù)。,（六）凹陷性顱骨骨折,2．手術(shù)方法：①無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定；②嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；③合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。,（七）顱骨修補(bǔ)術(shù),1．手術(shù)指征：① 顱骨缺損>2cm；②影響美容；③通常在傷后>3月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；④由于兒童顱骨發(fā)育

15、特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則>12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。,（七）顱骨修補(bǔ)術(shù),2．手術(shù)方法：①按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；②在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣；③亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。,三、說(shuō)明,1. 顱腦創(chuàng)傷病人的手術(shù)指證適用于絕大

16、部分顱腦創(chuàng)傷病人。但是，臨床醫(yī)師還必須結(jié)合病人年齡、全身復(fù)合傷、生命體征、傷前有無(wú)重要臟器疾病、傷后CT掃描時(shí)間等綜合因素全面分析，才能做出合理判斷。2.《指南》中標(biāo)明需要開顱手術(shù)的顱內(nèi)血腫量是指成人，由于兒童和老人顱腔代償容積與成人存在較大差異，所以，兒童和老人需要手術(shù)的顱內(nèi)血腫量要適當(dāng)調(diào)整。,3. 隨著臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增加和經(jīng)驗(yàn)積累，《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》將不斷完善和修訂。4.《指南》屬于從事顱腦創(chuàng)傷救治技術(shù)臨床醫(yī)師的