神經(jīng)外科外傷急診手術(shù)

1、神 經(jīng) 外 科 外 傷 急 診 手 術(shù),北京豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科周 峰,經(jīng)驗總結(jié),1．寧低勿高（切口）－腦膜中動脈，手術(shù)可追至顱底；2．寧前勿后（切口）－蝶骨嵴易傷及側(cè)裂，單純顳部不易處理側(cè)裂，所以額顳開顱好；3．寧大勿?。ㄇ锌冢毙酝鈧∏樵谧兓?；相對于腫瘤,經(jīng)驗總結(jié),4．寧快勿慢－相對于腫瘤；5．外傷后腦疝超過8小時，死亡率大于90％；6．外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，短期腦疝者，無論手術(shù)或去骨瓣，死亡率都很高,慢性硬膜下血腫引流管

2、插入腦內(nèi)原因分析,慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),1、輕型：指單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折 ①昏迷0－30分鐘 ②僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀 ③神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),2．中型：指輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓者 ①傷后昏迷30分－12小時以內(nèi) ②輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 ③生命體征（體溫、血壓、脈搏

3、、呼吸）有輕度改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),3．重型：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫 ①傷后昏迷時間12小時以上，意識障礙加重或出現(xiàn)再度昏迷 ②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 ③生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）有明顯改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),4．特重型： ①腦原發(fā)損傷重，傷后深昏迷，有去皮質(zhì)強直或伴有其他部位的臟器損傷、休克等。 ②已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，有生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

4、注：臨床上又將傷后3小時內(nèi)立即出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴重改變，深昏迷者稱作特急性顱腦損傷,Case 1,Case 2,Case 3,凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)癥,①凹陷深度>8－10mm或深度超過顱骨厚度；②骨折片刺破腦膜或開放性凹陷骨折，造成出血、腦脊液漏或腦組織損傷；③凹陷骨折位于功能區(qū)，引起壓迫癥狀，如偏癱、失語和局限性癲癇等腦功能障礙；④位于額面部影響美觀；⑤大片顱骨塌陷，造成顱內(nèi)空間減少，引起顱內(nèi)壓增高者,Case

5、4,Case 5,凹陷骨折手術(shù)禁忌癥,①非功能區(qū)的輕度凹陷骨折；②無受壓癥狀，深度不足0.5cm的靜脈竇區(qū)凹陷骨折；③年齡較小的嬰幼兒，有自行恢復(fù)的可能，如無明顯局灶癥狀，可暫不手術(shù),手術(shù)治療顱底骨折引起的合并癥,①腦脊液漏不愈達1個月以上者，或反復(fù)引發(fā)腦膜炎及腦脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，開顱手術(shù)修補硬腦膜，以封閉漏口；②對傷后出現(xiàn)視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)； ③需要特

6、殊處理的情況如下：創(chuàng)傷性動脈瘤、外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇漏、面部畸形、外傷后面神經(jīng)麻痹,意識障礙的程度分級,1．嗜睡：對刺激反應(yīng)淡漠，可被喚醒，停止刺激隨即入睡，回答簡單問題基本正確，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命體征正常。2．朦朧：對刺激反應(yīng)遲鈍，可有輕度煩躁，能主動變換體位，不能正確回答問題，語無倫次，生理反射和生命體征無明顯改變。3．淺昏迷：對語言刺激基本無反應(yīng)，刺痛可躲避，深反射尚存,意識障礙的程度分級,4. 中昏迷：對

7、語言刺激無反應(yīng)，痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。 5. 深昏迷：對刺激無反應(yīng)，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或強直，尿潴留，生命體征嚴重紊亂,硬腦膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥,①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的硬腦膜外 血腫；②有明顯占位效應(yīng)的硬腦膜外血腫；③CT掃描提示幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml；另外因兒童顱內(nèi)空間

8、小，手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相應(yīng)降低；④病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷；⑤因硬腦膜外血腫吸收困難，對于亞急性硬腦膜外血腫和慢性硬腦膜外血腫的患者，即使達不到手術(shù)指征，如復(fù)查CT無明顯吸收，也可考慮手術(shù)治療,硬腦膜外血腫手術(shù)治療的要點及目標(biāo),急性硬腦膜外血腫手術(shù)治療中應(yīng)準(zhǔn)確確定血腫部位，骨瓣范圍應(yīng)滿足或稍大于血腫邊緣；清除血凝塊，降低顱內(nèi)壓，解除局部的占位效應(yīng)；嚴格止血，懸吊四周硬腦膜，并確定無出血，防止血腫復(fù)發(fā)；手術(shù)中應(yīng)探察硬腦膜下，

9、如有硬腦膜下血腫、腦挫裂傷，或發(fā)現(xiàn)因血腫量大、壓迫時間長造成腦腫脹嚴重、腦搏動差等情況，需根據(jù)情況去除骨瓣減壓,硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)癥,①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，出現(xiàn)腦疝者；②有明顯占位效應(yīng)者；③神志清楚轉(zhuǎn)為昏迷，或意識障礙進行性加重者；④CT掃描提示血腫量多（>40ml），或有明顯的中線移位（>10mm）有局部或全腦腫脹者。另外因兒童顱內(nèi)空間小，手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相應(yīng)降低,急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)

10、要點,①應(yīng)準(zhǔn)確確定血腫部位，目前絕大多數(shù)手術(shù)采用開骨瓣清除血腫的方法，懸吊并剪開硬腦膜后清除血腫，徹底止血；②如患者腦搏動好、顱壓不高、無明顯腦挫裂傷，可縫合硬腦膜或減張縫合，骨瓣復(fù)位；③如患者腦搏動差、顱壓較高、腦部膨出明顯、腦挫裂傷明顯，應(yīng)敞開硬腦膜，去除骨瓣減壓，此時應(yīng)注意硬腦膜、肌肉及皮下的止血，防止血腫復(fù)發(fā),急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點,④如果手術(shù)中骨瓣較?。ㄖ睆?lt;6cm）達不到減壓效果，應(yīng)擴大去除骨瓣；⑤

11、對于有些患者，術(shù)前就已經(jīng)決定去除骨瓣，手術(shù)時應(yīng)圍繞血腫去除一個較大的骨瓣，以達到減壓的目的；⑥因腦內(nèi)血腫引起的腦水腫明顯，去骨瓣減壓應(yīng)比急性硬腦膜下血腫積極,去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥,①急性或特急性硬腦膜下血腫或腦內(nèi)血腫，伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫；②術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不滿意；③術(shù)前雙瞳孔散大、去皮質(zhì)強直；④彌漫性腦損傷，嚴重腦水腫，腦疝形成；⑤因腦內(nèi)血腫引起的腦水腫明顯，去骨瓣減壓應(yīng)比急性硬腦膜下血腫積