胃癌手術(shù)指南

1、胃癌指南,手術(shù)治療文獻(xiàn)主要參考日本《胃癌治療指南》（第3版）,將胃大彎，胃小彎各3等分，上1/3(u),中1/3（M）,下1/3（L）,食管（E），十二指腸（D），空?qǐng)觯↗）,,T1：粘膜和（或）粘膜?。∕）；粘膜下層（SM）可分為SM1、SM2；SM1：粘膜肌≤0.5mm，SM2：＞0.5mm。T2：侵及肌層（MP）,或漿膜下（SS）。T3：侵透漿膜（SE）。T4：腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。,大體類型,

2、早期胃癌：僅限于M和SM,不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；小胃癌：d≤1.0cm；微小胃癌：d ≤0.5cm。進(jìn)展期胃癌：超過SM。,胃血管,胃血管,淋巴結(jié),胃癌的淋巴結(jié)分組：（經(jīng)典分類）,NO.1－賁門右淋巴結(jié)。 NO.2－賁門左淋巴結(jié)。NO.3－胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa－胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5－幽門上淋巴結(jié)。NO.6－幽門下淋巴結(jié)。,胃癌的淋巴結(jié)分組：（經(jīng)典分

3、類）,NO.7－胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8a－肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p－肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。NO.9－腹腔干淋巴結(jié)。NO.10－脾門淋巴結(jié)。NO.11p－脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。NO.11d－脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。,胃癌的淋巴結(jié)分組：（經(jīng)典分類）,NO.13－胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v－腸系

4、膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a－腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.15－結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1－主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2－腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.17－胰頭前淋巴結(jié)。NO.18－胰腺下緣淋巴結(jié)。NO.19－膈下淋巴結(jié)。NO.20－膈肌食管裂孔

5、淋巴結(jié)。NO.110－下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111－膈上淋巴結(jié)。NO.112－中縱膈后淋巴結(jié),胃癌的淋巴結(jié)分組：（日本胃癌學(xué)會(huì)JGCA）,NO.1－賁門右淋巴結(jié)。 位于胃左動(dòng)脈上行支賁門右側(cè)的淋巴結(jié)。與3組小彎淋巴結(jié)的界限是胃左動(dòng)脈上行支進(jìn)入胃壁第1支（賁門支），在賁門側(cè)者為1組，幽門側(cè)者為3組。NO.2－賁門左淋巴結(jié)。沿左膈下動(dòng)脈分出的賁門食管支走行，位于賁門左側(cè)及后側(cè)的淋巴結(jié)。NO.3－胃小彎淋巴結(jié)。 位于胃

6、小彎，沿胃左動(dòng)脈與胃右動(dòng)脈走行的淋巴結(jié)。與5組淋巴結(jié)的界限是胃右動(dòng)脈向胃小彎分出第1支。在賁門側(cè)者為3組，幽門側(cè)者為5組NO.4－胃大彎淋巴結(jié)。沿胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈走行的大彎淋巴結(jié)，分為以下3組。  NO.4sa－胃短血管淋巴結(jié)。  NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。   NO.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5－

7、幽門上淋巴結(jié)。胃右動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)。NO.6－幽門下淋巴結(jié)。在幽門下大網(wǎng)膜內(nèi)，常分為3部分：a.狹義的幽門下淋巴結(jié)；b.幽門后淋巴結(jié)；c.沿胃網(wǎng)膜右靜脈注入腸系膜上靜脈的淋巴結(jié)。,胃癌的淋巴結(jié)分組：（日本胃癌學(xué)會(huì)JGCA）,NO.7－胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)。    胃左動(dòng)脈干是指從根部到上行支的分初部。NO.8－肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)。  分為以下兩組。   

8、;NO.8a－肝總動(dòng)脈前面、上面的淋巴結(jié)。   NO.8p－肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。8p是第3站淋巴結(jié)。NO.9－腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.10－脾門淋巴結(jié)。  脾門附近的淋巴結(jié)，與11組脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)的界限是胰尾末端。NO.11－脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)。      是沿脾動(dòng)脈干的淋巴結(jié)，包括胰腺里面的淋巴結(jié)，分為以下兩組。 

9、  NO.11p－脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。  NO.11d－脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12－肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。   分為以下三組。  NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。   NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。 

10、 NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。,胃癌的淋巴結(jié)分組：（日本胃癌學(xué)會(huì)JGCA）,NO.13－胰頭后淋巴結(jié)。      位于胰頭后部。將十二指腸向內(nèi)側(cè)游離松動(dòng)提起后，附于胰頭后Treitz筋膜的臟層正面分布于胰十二指腸后動(dòng)脈弓附近。NO.14－腸系膜根部淋巴結(jié)。      分為以下兩組。 

11、 NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。  NO.14a－腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.15－結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16－腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。 位于胰腺上下腹主動(dòng)脈周圍。分為以下四組。  NO.16a1－主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。  NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。  N

12、O.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。  NO.16b2－腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。,胃癌的淋巴結(jié)分組：（日本胃癌學(xué)會(huì)JGCA）,NO.17－胰頭前淋巴結(jié)      分為以下兩組。  NO.17a－胰頭前上淋巴結(jié)。  NO.17b

13、－胰頭前下淋巴結(jié)。NO.18－胰腺下緣淋巴結(jié)。      位于胰體尾部下緣。NO.19－膈下淋巴結(jié)。NO.20－食管膈肌裂孔淋巴結(jié)。NO.110－下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111－膈上淋巴結(jié)。NO.112－中縱膈后淋巴結(jié),早期胃癌,(EMR)、(ESD)適應(yīng)癥： （1）無(wú)潰瘍，直徑＞2cm、分化型的cM癌； （2）有潰瘍，直徑＜3cm、分化型的cM癌； （3

14、）無(wú)潰瘍，直徑＜2cm、未分化型的cM癌； （4）直徑＜3cm、分化型的SM1癌手術(shù)方式： 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） 內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）,手術(shù)術(shù)式與清掃程度,遠(yuǎn)端胃切除淋巴結(jié)清掃范圍,D1：（第一站淋巴結(jié)）黑色；D2：（第二站淋巴結(jié)）藍(lán)色,含幽門的胃切除術(shù)，保留賁門，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為切除胃的2/3以上,淋巴結(jié)清掃,1.游離大網(wǎng)膜：將大網(wǎng)膜向上翻起，在胃結(jié)腸韌帶距離很結(jié)腸1cm處切開，4d淋巴結(jié)一般在

15、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓3-4cm內(nèi)，故此步驟能保證4d淋巴結(jié)清掃。2.延胃結(jié)腸韌帶一直向脾門游離，脾動(dòng)脈在越過胰尾部分為數(shù)支，從其最下方的分支分出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，延下圖虛線走可清掃4sb組淋巴結(jié)。,,,,3.從橫結(jié)腸系膜中部向右側(cè)切開大網(wǎng)膜，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜囊右界（結(jié)腸中動(dòng)脈），向頭端切開胰腺背膜直到胰腺上緣，同時(shí)再向肝結(jié)腸肝曲游離大網(wǎng)膜。4.再此深處為融合筋膜，用適當(dāng)對(duì)抗力就能進(jìn)入下圖層面。,,,,4.在胰腺前面，胃網(wǎng)膜右靜脈（RGEV）與幽門下靜脈

16、和胰十二指腸上前靜脈（ASPDV）處充分裸化，在根本離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈以及幽門下動(dòng)靜脈，廓清6組淋巴結(jié)。5.牽拉使肝十二指腸韌帶充分展開，其內(nèi)有無(wú)血管的三角區(qū)域，再次區(qū)域沿幽門上向肝十二指腸切開，裸化肝動(dòng)脈2/3周，清掃12a組淋巴結(jié)，在胃右靜脈根部離斷同時(shí)廓清第5組淋巴結(jié)。,,,,6.緊貼幽門輪的尾側(cè)插入直線切割器離斷十二指腸，同時(shí)包埋十二指腸殘端。7.從肝十二指腸韌帶沿胃小彎切開小網(wǎng)膜，同時(shí)沿胰腺上緣游離胃后壁，如“ ”樣，

17、向左沿途裸化肝總動(dòng)脈、腹腔干、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈根部結(jié)扎，同時(shí)廓清7、8a、9、11p組淋巴結(jié)。在預(yù)切除胃線處裸化胃小彎此，到胃左動(dòng)脈胃前壁支（終末上行支）處與小網(wǎng)膜處線相遇，同時(shí)廓清3、1組淋巴結(jié)。,,,近端胃切除術(shù)淋巴,D1：（第一站淋巴結(jié)）黑色；D2：（第二站淋巴結(jié)）藍(lán)色,含賁門的胃切除，保留幽門,第2組淋巴結(jié) 左膈下動(dòng)脈的食管賁門支,全胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍,D1：（第一站淋巴結(jié)）黑色；D2：（第二站淋巴結(jié)）藍(lán)色,含賁門和幽門的

18、全胃切除術(shù),保留幽門胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍,D1：（第一站淋巴結(jié)）黑色；D2：（第二站淋巴結(jié)）藍(lán)色,保留胃上部1/3和幽門及部分幽門前庭部的胃切除術(shù),,遠(yuǎn)端胃癌首選胃次全切除； 近端胃癌適用于近端胃切除和全胃切除術(shù)； D2已被東西方共同認(rèn)可，對(duì)于淋巴結(jié)清掃至少15枚。 D3不提倡。,切緣陰性的完全切除（R0切除）,建議： （1）T2以上的局限性腫瘤切緣距離至少需3cm； （2）浸潤(rùn)型腫瘤的切緣距離