下肢深靜脈血栓dvt的診療方案

1、下肢深靜脈血栓（DVT）的診療方案,泰安市第一人民醫(yī)院 骨二科鞠玉亮,大綱,DVT的定義和病因DVT的分型和臨床表現(xiàn)DVT的診斷和預(yù)防DVT的治療和護(hù)理,一、定義,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）：是指靜脈血液在深靜脈血管內(nèi)的凝結(jié)?？砂l(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源?？珊筮z下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等。,,,,,,,二

2、、病因,（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷（3） 血液高凝狀態(tài),病因1--血流滯緩,Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。,病因2--血管壁損傷,1.化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各

3、種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 2.機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 3.感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,病因3--血液高凝狀態(tài),組織和細(xì)胞的損傷：見于休克、創(chuàng)傷、

4、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致：見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致：見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。,,,,,根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：1、周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。 2、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患

5、肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。3、混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,三、分型,,,根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：1、全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分為 如下幾型： Ⅰ型：深靜脈主干完全閉塞 Ⅱ型：深靜脈主干部分再通 Ⅲ型：深靜脈主干完全再通2、局段型：病變只局限

6、于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。,,下肢深靜脈主干完全閉塞,DVT 病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：1、疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并

7、持續(xù)數(shù)天。2、腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。,四、臨床表現(xiàn),3、淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈

8、段，腹股溝的淺靜脈曲張。4、全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,,,,右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張,五、診斷,DVT 的診斷 1． 有癥狀和體征的 DVT 臨床特點(diǎn)（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷

9、或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans 征和 Neuhofs 征陽性。Homans 征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由

10、于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。 Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。,（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致 PTE。2．靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等

11、做如下選擇：（1）加壓超聲成像 ( compression ultrasonography )：通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95% 以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng) 5～7d后復(fù)查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。（3

12、）放射性核素血管掃描檢查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對 DVT 診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。,,,（4）螺旋 CT 靜脈造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影 (venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用

13、高。（6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀 DVT 的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端 DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費(fèi)用較低。（7）血漿 D 二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性 DVT 或 PTE 時(shí) D 二聚體多大于 500μg/L，故 D

14、二聚體 ＜500μg/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽性，因此對于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可大于 500μg/L，故預(yù)測價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷 DVT 或 PTE。該檢查對 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。,,,急性肢體缺血綜合征,,,六、預(yù)防

15、措施,基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防,預(yù)防措施1,基本預(yù)防措施： 手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,物理預(yù)防措施：,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,預(yù)防措施2,物理預(yù)防措施禁忌癥：充血性心衰 肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血

16、栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴(yán)重畸形 物理預(yù)防措施注意事項(xiàng)：與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者 風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用,藥物預(yù)防措施（一）目前有下列三種方法（選其中之一）： 1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚

17、糖鈉：2.5mg，術(shù)后 6～8h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 ～2.5，勿超過 3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于 7～10d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓

18、彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。,預(yù)防措施3,七、DVT的治療,溶栓治療介入放射治療手術(shù),溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。1、抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素，后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超過正常值2

19、倍。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第1日10mg，第2日5mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍ〞尘S持2個(gè)月左右。2、溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通暢8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個(gè)月后療效明顯下降。3、祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴

20、注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。,治療方法1,介入治療：通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。1.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林。2.下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的

21、發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。,治療方法2,,,經(jīng)股入路,經(jīng)頸入路,經(jīng)頸回收,LP—VTF,手術(shù)療法適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。,治療方法3,八、護(hù)理,室溫保

22、持在25℃左右，注意患肢保暖患肢制動(dòng)，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)正確使用彈力繃帶每日定時(shí)對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動(dòng)脈波動(dòng)情況測量雙下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢20-30度，以利靜脈回流，減輕水腫。,附錄：骨二科簡介,泰安市第一人民醫(yī)院骨二科始建于上世紀(jì)80年代初，經(jīng)過幾代骨科人的共同努力，業(yè)務(wù)水平全面提升，人才隊(duì)伍逐漸壯大，

23、現(xiàn)有主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師5人，醫(yī)師1人，其中碩士研究生4人，骨二科技術(shù)力量雄厚，中西醫(yī)并重，以微創(chuàng)治療為特色，開展了創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、顯微、小兒骨科和手法整復(fù)等多項(xiàng)業(yè)務(wù)。,,創(chuàng)傷骨科方面，運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行脊柱及四肢骨折手法整復(fù)小夾板外固定治療，閉合復(fù)位外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療，在降低治療風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用的基礎(chǔ)上，取得良好的治療效果。如老年股骨粗隆間骨折，透視下閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間短，出血少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，患者

24、痛苦輕，大大提高了骨折愈合率，減少了致殘率和病死率。,,脊柱骨科方面，開展了各種頸肩腰腿痛的保守治療和手術(shù)治療，如腰椎滑脫癥的椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療。,,關(guān)節(jié)骨科方面，開展了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對于股骨頭壞死，開展了分期治療，壞死早期進(jìn)行微創(chuàng)治療，晚期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，置換后患者行走自如，效果明顯，不影響工作和生活。,,顯微骨科方面，成功開展了斷肢再植及斷指再植等高難度手術(shù)，效果良好，運(yùn)用顯微外科技術(shù)治療四肢血管