圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓

1、,圍手術(shù)期深靜脈血栓形成診斷和防治金畢武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科,下肢深靜脈血栓形成 髂靜脈 股靜脈 腘靜脈 小腿深靜脈近端深靜脈血栓形成（promixal DVT） 腘靜脈（含腘靜脈）以上遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成（distal DVT ） 腘靜脈（不含腘靜脈）以下,DVT的常見(jiàn)部位,DVT常見(jiàn)部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內(nèi)收肌管的腘靜

2、脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,靜脈血栓栓塞的流行病學(xué),靜脈血栓栓塞的流行病學(xué),美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)：每年600,000名美國(guó)人發(fā)生PE 60,000 人死于PE第3位最常見(jiàn)的急性血管疾病心血管腦血管靜脈血栓栓塞,骨科大手術(shù)后的VTE,每年200萬(wàn)例手術(shù)共100萬(wàn)例 DVT (有癥狀和無(wú)癥狀)300,000 例近端 DVT (有癥狀和無(wú)癥狀)200,000 例PE (有癥狀)10,000 例致死性 PE,95例術(shù)后一

3、周DVT 35.8%遠(yuǎn)端DVT（一例除外）性別無(wú)差別47％ > 60歲肥胖發(fā)病率高32％DVT 術(shù)后24h診斷94％ 術(shù)后3天診斷,德國(guó)普通外科DVT發(fā)病率,骨科大手術(shù): 發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性最高,非常高危40–80%10–20%0.2–5%高危20–40%4–8%0.4–1%中度危險(xiǎn)10–20%2–4%0.1–0.4%低危<10%<2%0.00

4、2%,,,,,,,,類別,腓腸肌靜脈,血栓形成,近端靜脈,血栓形成,致死性 PE,,骨科大手術(shù),ACCP* 2001年會(huì)議,,DVT中國(guó)人 ? 西方人 ?,有醫(yī)院統(tǒng)計(jì),普外（n=71） 49.20%胸外（n=42） 54.77%泌尿（n=34） 47.20%神外（n=26）

5、 53.85%骨科（n=60） 35.00%,深靜脈血栓的病理生理,Peking University First Hospital – 30 May 2004,1850年Virchow 德國(guó) 血流緩慢血管壁損傷血液成分改變深靜脈血栓形成,深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制,圍術(shù)期DVT形成因素分析,血流緩慢術(shù)前活動(dòng)減少 麻醉及術(shù)中

6、靜止不動(dòng) 術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床 血管壁損傷手術(shù)操作和體位關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應(yīng)大腿止血帶凝血改變麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放外源性凝血系統(tǒng)激活凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài),TEG：正常圖形,,,TEG：手術(shù)術(shù)中呈高凝狀態(tài),,靜脈血栓形成,Peking University First Hospital – 30 May 2004,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,,肺栓塞,靜脈損

7、傷 (PTS),,靜脈血栓形成,淺靜脈血栓 良性遠(yuǎn)端深靜脈血栓 體積較小 無(wú)癥狀 可自溶近端深靜脈血栓 腫脹 疼痛 麻木 肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 卒死,深靜脈血栓形成 (DVT),腫脹（10.3%） 疼痛（18.2%） 麻木（5.3%）,靜脈曲張

8、,靜脈潰瘍,深靜脈血栓形成到肺栓塞,Peking University First Hospital – 30 May 2004,栓子,血栓,遷移,溶解/機(jī)化,擴(kuò)展,,,,,,,,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547–560.,正常右室,右室擴(kuò)張和衰竭,,,,巨大肺栓塞,遠(yuǎn)端 DVT,近端DVT,無(wú)癥狀,有癥狀,,,肺栓塞,無(wú)癥狀,,有癥狀,,7%,70%,致死性肺栓塞,無(wú)

9、癥狀病例占75%,,靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,,高齡感染創(chuàng)傷肥胖妊娠期下肢手術(shù)靜脈曲張口服避孕藥,深靜脈血栓形成的診斷,VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn) 2,3,DVT,致死性PE,深靜脈血栓形成的診斷,臨床表現(xiàn)D-二聚體加壓超聲CTAMRA靜脈順行造影,加壓超聲成像,無(wú)創(chuàng)檢查血管不可壓迫血流及聲音消失敏感性90%以上髂靜脈小腿靜

10、脈有限,深靜脈血栓形成的預(yù)防,血栓一旦形成 往往造成嚴(yán)重后果,防重于治,深靜脈血栓的預(yù)防,物理方法藥物方法聯(lián)合預(yù)防,深靜脈血栓形成的預(yù)防方法,物理（機(jī)械）方法——方便，無(wú)副作用早期活動(dòng)，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GES）間歇充氣壓力泵（IPC）藥物方法——有出血副作用低分子肝素（LMWH）低劑量肝素（LDH）口服抗凝劑,低分子肝素,激活抗凝血酶 阻止促凝血酶原激酶釋放術(shù)前2-12小時(shí)皮下術(shù)后40m