不孕患者的診療流程

1、從臨床實(shí)踐規(guī)范不孕患者的診療流程,世界第一例試管嬰兒的誕生,1978年1月25日 Louis Brown出生是不孕癥治療的里程碑，從細(xì)胞水平治療不孕獲2010年諾貝爾獎(jiǎng)ART后出生嬰兒在西方國(guó)家占1%，澳大利亞占2.7%（hum Reprod update 15:573-595,2009),不孕癥診療發(fā)生翻天覆地的變化,新技術(shù)層出不窮新藥物開(kāi)發(fā)，促排卵藥物，黃體支持，口服雌激素，促性腺激素，基因重組，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

2、，拮抗劑對(duì)生殖內(nèi)分泌理解逐漸加深，卵巢周期與月經(jīng)周期不一致治療難點(diǎn)轉(zhuǎn)移-卵巢功能衰退,不孕患者的診療程序發(fā)生相應(yīng)變化,卵母細(xì)胞是生育的最重要因素卵母細(xì)胞不能再生女性生育隨年齡增長(zhǎng)下降估計(jì)卵巢貯備是診斷的中心環(huán)節(jié),一、病史,年齡，估計(jì)患者的生育力，卵巢貯備，治療的效果月經(jīng)，估計(jì)患者排卵狀況，生育時(shí)期及卵巢貯備生育史治療經(jīng)過(guò)手術(shù)史,,,生育力隨年齡增長(zhǎng)而下降,1. 年齡,不孕與婦女年齡的關(guān)系,2. 月經(jīng),排卵狀

3、況，不排卵原因，生育分期，估計(jì)卵巢貯備正常：大多有排卵，并非都有排卵稀發(fā)：無(wú)排卵或排卵稀月經(jīng)周期縮短，不規(guī)律，高齡注意卵巢貯備下降閉經(jīng)： 絕大多數(shù)無(wú)排卵,生殖衰老月經(jīng)變化的規(guī)律,婦女到中年，月經(jīng)周期不規(guī)律標(biāo)志著進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期。表現(xiàn)為開(kāi)始月經(jīng)周期縮短，然后進(jìn)行性延長(zhǎng)直至最后絕經(jīng)月經(jīng)周期長(zhǎng)度變化>7天早期圍絕徑期標(biāo)志月經(jīng)周期延長(zhǎng)達(dá)60天作為晚期圍絕徑期開(kāi)始的標(biāo)準(zhǔn)晚生育期卵泡期平均縮短2-3天，周期規(guī)律，原因卵

4、泡提前發(fā)育，由于FSH升高提前，不是卵泡發(fā)育過(guò)快，卵泡期短，排卵早,二、如何安排不孕患者的診斷流程,病史提示不孕病因的發(fā)生頻率：排卵障礙，輸卵管梗阻，精液異常檢查是否創(chuàng)傷性費(fèi)用,不孕特殊檢查-無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單，費(fèi)用低,精液分析 首先除外男性因素，發(fā)生率高超聲：D3AFC，輸卵管積水，巧囊，子宮肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊腫，子宮畸形激素測(cè)定：D3 FSH PCOS，閉經(jīng)，卵巢貯備低,檢查步驟,首先估計(jì)夫妻雙方生育能力，精液，卵巢貯

5、備排卵障礙及其原因輸卵管狀況其它,第一步：精液分析,嚴(yán)格按照檢查時(shí)間，異常復(fù)查3次少弱精癥，藥物，IUI無(wú)精癥：區(qū)分生精障礙或梗阻，精漿生化，睪丸體積，質(zhì)地，睪丸穿刺，有精子ICSI，無(wú)精AID，逆行射精 IUI或IVF死精子：染色或低滲腫脹試驗(yàn)區(qū)分死精與不活動(dòng)精子,第二步：卵巢儲(chǔ)備的估計(jì),不孕門診女性患者首先檢查，特別月經(jīng)變化，高齡婦女年齡，月經(jīng)D3 AFCD3 FSH， FSH上升在隨機(jī)抽查健康婦女中平均40

6、歲，不孕癥中平均30歲,第三步：排卵障礙的診斷方法,病史：月經(jīng)排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸粘液變化排卵前LH峰直接觀察：超聲,月經(jīng)提示有無(wú)排卵,正常多有排卵，并非絕對(duì)，復(fù)蘇周期23%無(wú)排卵稀發(fā) >35天 排卵稀發(fā)或無(wú)排卵 月經(jīng)35~50天部分有排卵 月經(jīng)2~6月一般無(wú)排卵，部分有排卵閉經(jīng)患者大多無(wú)排卵縮短注意卵巢功能減退縮短又延長(zhǎng)更年期,月經(jīng),排卵

7、后孕酮水平上升確定排卵,排卵后黃體形成，分泌孕酮，孕酮測(cè)定黃體高峰期（月經(jīng)前一周或排卵后1周）孕酮水平 2.5ng/ml BBT雙相 3~4ng/ml 有排卵 15ng/ml 黃體功能正常,BBT的評(píng)價(jià),排卵后孕酮上升使體溫升高，持續(xù)11~16天在LH峰后2日，黃體酮>4ng/ml不同醫(yī)生對(duì)BBT的解釋不同少數(shù)有排卵的婦女BBT單相BBT估計(jì)的排卵日與LH峰和宮頸粘液不一致,B

8、BT,BBT 的解釋,分析1376正常有生育力的婦女，8496張BBT以低溫相體溫平均值為基礎(chǔ)，連續(xù)3天體溫升高0.3F為有排卵結(jié)果：雙相88.7% 單相11.3% 16天 4.2% 11~16天 60.5%F S 1983 39:640,BBT,LH是預(yù)測(cè)排卵常用的最顯著的激素標(biāo)志，但應(yīng)注意脈沖波動(dòng),造成的判斷誤差,LH,,LH峰值，基礎(chǔ)值的3倍，上升1

9、0倍LH峰通常持續(xù)48~50hLH峰出現(xiàn)在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不會(huì)出現(xiàn)LH峰 臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕P166,LH,LH峰是排卵前的標(biāo)志,超聲監(jiān)測(cè)排卵,根據(jù)月經(jīng)周期的時(shí)間決定首次超聲檢查時(shí)間，連續(xù)觀察根據(jù)卵泡的直徑和生長(zhǎng)速度的規(guī)律決定下次超聲檢查的時(shí)間，快

10、速增長(zhǎng)期1.3~2mm/d成熟卵泡的直徑個(gè)體間差異很大14~23mm區(qū)分卵泡囊腫，必要時(shí)測(cè)定E2決定是否是生長(zhǎng)的卵泡,超聲,診斷性刮宮分泌期內(nèi)膜≠排卵,80例卵泡發(fā)育不良1/3閉鎖，2/3LUF，但診刮仍有56.7 ％分泌，僅33％增生，分泌期改變不能作為排卵的依據(jù)部分PCOS出現(xiàn)以增生為主的混合型子宮內(nèi)膜，高LH使部分顆粒細(xì)胞黃體化，12.8％分泌期變化PCOS卵巢組織學(xué)檢查，膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞黃素化，表示相當(dāng)PCOS發(fā)

11、生自身黃體化,診刮,排卵障礙診斷小結(jié),月經(jīng)正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6月和閉經(jīng)大部分無(wú)排卵超聲比較可靠，連續(xù)觀察孕酮上升和BBT雙相可估計(jì)有無(wú)排卵，但并不必然 ≠ 排卵，除外過(guò)早，或未破裂黃體化LH峰比較可靠，存在峰值不同的問(wèn)題診刮由于創(chuàng)傷很少用于診斷排卵障礙,鑒別排卵障礙的原因,單純不排卵PCOS：月經(jīng)稀發(fā)異常，多囊卵巢，高雄HH：低雌激素閉經(jīng)，孕酮撤退陰性，雌激素撤退陽(yáng)性，雌激素低，F(xiàn)SH，LH正?；虻?/p>

12、PRL：低雌激素閉經(jīng)，溢乳，高PRL血癥，垂體腫瘤卵巢早衰：低雌激素閉經(jīng)，高FSH，LH,確定排卵障礙的病因,有月經(jīng)單純無(wú)排卵PCOS可用口服藥物促排卵,閉經(jīng)HH，POF，高PRL血癥，PCOS孕酮和雌激素撤退試驗(yàn)激素測(cè)定超聲,閉經(jīng)的診斷,孕酮撤退（＋） pcos，LH，T （－）低E，子宮 E撤退 （－）子宮

13、 （＋）低E：POF，高PRL，2低嗅覺(jué) 激素測(cè)定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超聲AFC,,,,,,,,第四步：有創(chuàng)檢查或手術(shù),HSG：輸卵管通暢性，盆腔粘連，宮腔粘連，子宮畸形腹腔鏡：診斷和治療宮腔鏡：診斷和治療診刮：僅限于病理診斷,第五步：特殊檢查,胰島素抵抗甲狀腺糖尿病染色體,三、治療原則-綜合考慮 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,根據(jù)女性卵巢貯備

14、精液分析排卵障礙的原因HSG結(jié)果,單純促排卵,PCOS患者，無(wú)排卵，HSG正常，精液正常，卵巢貯備好CC和LE首選D5~9用藥超聲監(jiān)測(cè)或LH監(jiān)測(cè)HCG使用黃體支持有排卵繼續(xù)6周期，無(wú)排卵改方案,促排卵無(wú)效的應(yīng)對(duì),加大劑量與Gn合用或單用Gn排卵前用OC或二甲雙胍預(yù)治療與地塞米松治療,IUI,少弱精原因不明妊娠率低10%,腹腔鏡宮腔鏡,輸卵管梗阻，積水（確認(rèn)卵巢貯備正常）異位癥，異位囊腫，腺肌瘤卵巢腫瘤