不孕癥患者的治療方案選擇

1、不孕癥患者的治療方案選擇,生殖中心 李真,主要內(nèi)容,不孕癥簡(jiǎn)介促排藥物促排方案,不孕癥的定義,凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者稱為不孕癥原發(fā)不孕癥繼發(fā)不孕癥,不孕癥的原因,女方因素：以排卵障礙和輸卵管因素居多男方因素：主要是生精障礙和輸精障礙男女雙方因素,女方因素,排卵障礙：卵巢功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)性不排卵，如PCOS、卵巢早衰等輸卵管因素：輸卵管阻塞、粘連、功能喪失（Cook導(dǎo)絲術(shù)后）等子宮因素：子宮畸形（

2、單角子宮、子宮縱隔）、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等宮頸因素：宮頸粘液功能異常、免疫學(xué)功能異常等陰道因素：外陰陰道發(fā)育異常及瘢痕等,男方因素,精液異常：少精、弱精、無(wú)精、畸精率高等性功能異常：外生殖器發(fā)育不良、陽(yáng)痿、早泄、不射精、逆行射精等免疫因素,男女雙方因素,缺乏性生活的基本知識(shí)盼孕心切致精神過度緊張免疫因素：精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床,不孕癥的治療,生殖器器質(zhì)性疾病的治療子宮病變：粘膜下肌瘤、內(nèi)膜

3、息肉、子宮縱隔、宮腔粘連等可行宮腔鏡處理輸卵管炎癥：輸卵管通而不暢可行三聯(lián)治療，輸卵管阻塞可行輔助生育技術(shù)治療。排卵障礙：誘發(fā)排卵（CC、來(lái)曲唑、HMG、HCG等）,不孕癥患者的治療,輔助生殖技術(shù)（ART)人工授精（AI）：夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（AID)體外授精-胚胎移植（IVF）卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射術(shù)（ICSI）其他衍生技術(shù)：胚胎冷凍、復(fù)蘇等,人工授精適應(yīng)癥,男性因少精、弱精、液化異常、性功能障礙 、生殖

4、器畸形等不育宮頸因素不育生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育免疫性不育原因不明的不育,人工授精基本過程,確定適應(yīng)癥、完善各項(xiàng)檢查、排除禁忌癥誘導(dǎo)排卵/自然周期監(jiān)測(cè)排卵丈夫精液優(yōu)化處理 宮腔內(nèi)人工授精 黃體期藥物支持,,,,,IVF-ET適應(yīng)癥,女方各

5、種因素造成的配子運(yùn)輸障礙排卵障礙子宮內(nèi)膜異位癥男性少、弱精子癥原因不明的不育免疫性不孕,IVF-ET基本過程,確定適應(yīng)癥、完善各項(xiàng)輔助檢查并排除禁忌癥藥物注射超促排卵 多次B超監(jiān)測(cè)及內(nèi)分泌監(jiān)測(cè) 取卵術(shù) 男方取精 體外受精 胚胎培養(yǎng) 胚胎移植

6、 黃體期藥物支持,,,,,,,,,ICSI-ET適應(yīng)癥,嚴(yán)重的少、弱精子癥不可逆的梗阻性無(wú)精子癥生精功能障礙免疫性不育體外受精失敗精子頂體異常需行植入前胚胎遺傳學(xué)檢查的,ICSI-ET基本過程,確定適應(yīng)癥、完善各項(xiàng)輔助檢查并排除禁忌癥藥物注射超促排卵 多次B超監(jiān)測(cè)及內(nèi)分泌監(jiān)測(cè) 取卵

7、術(shù) 男方取精 卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射術(shù) 胚胎培養(yǎng) 胚胎移植 黃體期藥物支持,,,,,,,,,,促排卵,誘發(fā)排卵( induce ovulation, IO) 以誘導(dǎo)單個(gè)或少數(shù)卵泡發(fā)育為目

8、的用于有排卵功能障礙的患者控制性超排卵 ( controlled ovarian hyperstimulation, COH)在可控制范圍內(nèi)誘發(fā)多個(gè)卵泡發(fā)育和成熟用于輔助生殖技術(shù)的超排卵刺激周期,促排卵的藥物,非固醇類雌激素類似物：CC芳香化酶抑制劑：LEGn：HMG, uFSH, rFSH, rLH, HCG, rHCGGnRH-aGnRH-ant,非固醇類雌激素類似物：CC,競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合下丘腦細(xì)胞內(nèi)的雌激素受體依賴于

9、H-P-O軸正負(fù)反饋機(jī)制的完整性發(fā)揮作用抗雌激素作用,芳香化酶抑制劑：LE,阻止E2的產(chǎn)生，避免負(fù)反饋，使得FSH ↑卵巢內(nèi)雄激素↑，IGF-1 ↑，與FSH協(xié)同作用，卵泡對(duì)FSH敏感性↑,Gn：FSH/ LH/ HCG,α亞單位相同LH和HCG的β亞單位高度同源，有80%相似,Gn的生理功能,FSH在卵泡發(fā)生過程中對(duì)卵泡的募集和生長(zhǎng)有增強(qiáng)作用，刺激卵泡的生長(zhǎng)和成熟。FSH促進(jìn)顆粒細(xì)胞內(nèi)芳香化酶的活性，使雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，增加

10、雌激素的水平和促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖。FSH與LH協(xié)同作用，刺激卵泡內(nèi)各種細(xì)胞的增殖和分化，刺激卵泡生長(zhǎng)發(fā)育。,LH協(xié)同F(xiàn)SH發(fā)揮在激素生成中的作用，并促進(jìn)卵泡和卵母細(xì)胞的最后成熟、促發(fā)排卵、促進(jìn)黃體的形成和維持黃體功能。HCG生物學(xué)功能與LH相似，可模仿LH峰刺激排卵，形成黃體后促進(jìn)黃體功能。,FSH閾值與閾值窗（濃度和時(shí)間）：,閾值是決定卵泡是否對(duì)治療發(fā)生反應(yīng)的FSH劑量閾值窗是FSH持續(xù)在閾值上的時(shí)間，決定優(yōu)勢(shì)卵泡的數(shù)量,超排

11、卵的基本原理,GnRH-a,激發(fā)作用（flare up） GnRH-a與垂體GnRH受體結(jié)合，使其分泌FSH和LH，引起用藥初期的Gn高峰。抑制作用（blocking） 由于垂體的GnRH受體脫敏，F(xiàn)SH和LH的分泌減少，即垂體的降調(diào)節(jié)。,GnRH-ant,與垂體GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合立即產(chǎn)生抑制效應(yīng)，降低Gn和性激素水平，無(wú)激發(fā)現(xiàn)象。抑制效果為劑量依賴性。保留垂體的反應(yīng)性。,,超排卵方案,長(zhǎng)方案：黃體

12、中期降調(diào)節(jié)短方案超長(zhǎng)方案微刺激方案拮抗劑方案,黃體中期長(zhǎng)方案,起始：月經(jīng)規(guī)則：陰超監(jiān)測(cè)排卵，排卵后5天開始降調(diào);月經(jīng)不規(guī)則，Mc3d應(yīng)用OC(媽富隆或達(dá)英)進(jìn)行預(yù)處理，Mc18天（即口服16片時(shí)）開始降調(diào)PCOS患者應(yīng)用媽富隆或達(dá)英，將內(nèi)分泌調(diào)整到正常后進(jìn)入周期降調(diào)時(shí)間：≥14d,達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，開始Gn時(shí)達(dá)菲林降至0.05根據(jù)年齡、卵巢貯備啟動(dòng)Gn用量，舍大舍小顧大體,預(yù)處理,在IVF 周期，OCs 可以調(diào)整月經(jīng)周期，有

13、計(jì)劃地安排工作，減低卵泡囊腫的發(fā)生。對(duì)卵巢高反應(yīng)者，OCs 通過對(duì)性腺軸的負(fù)反饋?zhàn)饔茫?lián)合GnRHa 降調(diào)節(jié)，對(duì)性腺軸起到雙重抑制作用，從而降低卵巢的反應(yīng)性，減少卵泡發(fā)育數(shù)量，降低OHSS 發(fā)生率。OCs 作為有效的抗雄激素藥物， 可以降低PCOS 患者的雄激素水平，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高種植率。,,短方案,預(yù)處理：卵巢功能正常，前周期可用OC一周期；卵巢功能差，bFSH高，不能用OC（會(huì)致FSH更高，反應(yīng)更差），可于經(jīng)前一周

14、EV4mg至月經(jīng)來(lái)潮停藥，或應(yīng)用芬嗎通、克齡蒙一周期方案：Mc2查陰超及激素，并用GnRHa（達(dá)菲林或達(dá)必佳）1支/天，同日或次日開始促排,短方案,刺激作用強(qiáng)，特別是強(qiáng)化卵泡的募集適用于反應(yīng)不良，卵泡數(shù)量少的病人先“激發(fā)”后“抑制”作用,卵泡同步性差易引起E、P↑影響內(nèi)膜生長(zhǎng)及內(nèi)膜容受性,超長(zhǎng)方案（湘雅）,常規(guī)適應(yīng)證：EMT，高雄，囊腫，高LH，HCG日孕酮高用藥時(shí)間：Mc19~24天根據(jù)體重用藥（＜60kg 1/2支，＞

15、60kg2/3支），第二次根據(jù)月經(jīng)周期30~40天后同劑量促排時(shí)間：第二支后28天，查血達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，HMG啟動(dòng)（FSH，LH均很低）,微刺激方案 上海九院,CC+HMG：Mc3起CC50mg5天，第8天起隔日注射HMG150IUL+HMG：Mc3~8d每日l(shuí)etrozol 2.5 mg(6d),第6d每日肌注HMG75IU主導(dǎo)卵泡≥18mm皮下注射曲普瑞林0.1mg，32H后取卵,根據(jù)精子質(zhì)量選擇授精方式,微刺周期注意事項(xiàng),HC