耳鳴診療流程及病例分析

1、耳鳴診療流程及病例分析,北京大學人民醫(yī)院 余力生,耳鳴的基本診療原則,耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據(jù)?？茩z查結(jié)果進行分類，確定病變部位，制定個體化治療方案。,耳鳴的治療原則,大多數(shù)病因不明。急性耳鳴要積極治療，治療原則同突發(fā)

2、性聾。慢性耳鳴的治療原則是緩解癥狀，控制伴隨癥狀，提高生活質(zhì)量。,耳鳴分類,主觀性耳鳴客觀性耳鳴,客觀性耳鳴,血（管）源性肌源性咽鼓管源性,血管搏動性耳鳴,動脈性：用聽診器多可聽到。按壓血管后耳鳴一般不緩解。常為咚咚聲或壓迫聽神經(jīng)后出現(xiàn)搏動性高調(diào)耳鳴。靜脈性：不能用聽診器聽到。按壓血管耳鳴?？删徑狻３槲宋寺暬虼碉L樣。耳鳴頻率匹配常為低調(diào)。,血管搏動性耳鳴,可由血管內(nèi)的血液湍流引起?？赏ㄟ^聽診或者用聲波記錄儀記錄下來。凡血管

3、搏動性耳鳴，須對顱骨和頸動脈行聽診檢查。這種耳鳴對純音聽力影響不大，但對語言分辨可產(chǎn)生明顯影響，因它對聲信號有明顯的內(nèi)源性掩蔽作用。血管性噪聲是真正的聲學振動，只有當它的響度很大，并且頻率譜較寬時才能被掩蔽。患者感覺到的耳鳴響度就是掩蔽所需要的響度，非?？煽?。這一點與主觀性耳鳴不同。真正的寬帶噪聲性耳鳴，包括血管性噪聲，用純音和窄帶噪聲是無法掩蔽的。,血管搏動性耳鳴,如果血管病變在中耳（如頸靜脈球體瘤）常常出現(xiàn)傳導性聾。聲阻抗常能記錄到

4、與脈搏同步的阻抗變化。常見的血管病變原因有：顱外血管病變：頸動脈狹窄、椎動脈狹窄、頸靜脈-動脈球體瘤、動靜脈瘺、血管瘤、心臟病、心力衰竭等。顱內(nèi)血管病變：動靜脈瘺、動脈性假性動脈瘤、頸靜脈球體瘤、殘存的鐙骨肌動脈、椎動脈硬化等。 因為此類疾病的手術(shù)治療有相當?shù)奈ｋU，因此對血管搏動性耳鳴要作出詳細的診斷。,肌源性耳鳴,橫紋肌正常收縮時可以產(chǎn)生一種“肌肉音”，可以通過聽診聽到。有時在安靜的情況下可以聽到咬肌的收縮。這種耳鳴很少見

5、。肌源性耳鳴患者感到有一種“卡塔”音，可以向一側(cè)或兩側(cè)耳放射。旁人可直接聽到，或者用聽診器聽到。肌源性耳鳴的聲音可以有很大的變化。往往使病人感到異常煩躁。有些病人可以在生氣或注意力集中在咽部時自主產(chǎn)生。,肌源性耳鳴的產(chǎn)生機制,1、咽鼓管的開放運動：咽鼓管的開放是腭帆提肌和腭帆張肌協(xié)同運動產(chǎn)生的。正常時，吞咽和打哈欠時可以引起咽鼓管開放。咽鼓管開放引起卡塔聲的原因可能是粘膜粘連，開放時粘連的內(nèi)壁分開產(chǎn)生的。有些人如潛水員，飛行員和跳傘員可

6、以通過訓練不用吞咽而自主地產(chǎn)生這種聲音，多為雙側(cè)。,肌源性耳鳴的產(chǎn)生機制,2、腭，咽鼓管和中耳肌陣攣：多為單側(cè)，一般不能自主產(chǎn)生。檢查時可見一側(cè)腭帆陣發(fā)性攣縮，提起并向一側(cè)收縮。有時這種現(xiàn)象也被稱為肌陣顫。與引起咽鼓管開放的生理性腭肌收縮不同，腭肌陣攣只是單發(fā)的陣攣，非常短暫，可能不引起咽鼓管開放。鼓膜張肌可能參與其中，它可以直接牽扯錘骨引起鼓膜振動。手術(shù)時有時可以見到鼓膜與卡塔聲同步運動。用聲阻抗常能記錄到鼓膜阻抗的變化與腭肌陣攣是同

7、步的。臨床研究提示其病變部位位于下丘腦，主要是下橄欖核，可能是局限性腦炎或輕度腦梗塞的結(jié)果。,肌源性耳鳴的產(chǎn)生機制,3、鐙骨肌陣攣：也可以引起阻抗變化。它與面肌陣攣以及三叉神經(jīng)痛的機理相似。都可由于血管壓迫引起。偶爾可以見到瞬目引起的耳鳴，也是由于鐙骨肌痙攣引起的。,主觀性耳鳴的分類,主觀性耳鳴有不同分類。最主要的分類是按照病程以及是否出現(xiàn)睡眠障礙等失代償情況進行分類。,根據(jù)病程分類,急性耳鳴：病程1年。,根據(jù)有無繼發(fā)癥狀分類,根據(jù)有

8、無繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀：可分為代償性，非代償性耳鳴。,耳鳴程度分級,0級：沒有耳鳴。1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦。2級：持續(xù)耳鳴，安靜時加重。3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級：由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向,耳鳴療效評定,痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴無明顯改變。,一、外耳性耳鳴

9、,【常見疾病】外耳道耵聹栓塞；異物；膽脂瘤、外耳道濕疹等?！井a(chǎn)生機制】外耳道中的各種物質(zhì)均可刺激鼓膜，引起耳鳴癥狀?！九R床特點】常常在吞咽動作時出現(xiàn)耳鳴。耳鳴常為低調(diào)，嗡嗡聲或嘩嘩聲?！局委煛壳鍧嵧舛??！绢A后】很好。,二、中耳性耳鳴,【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎，中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等?！井a(chǎn)生機制】① 鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)發(fā)生改變，引起耳鳴。②自體噪聲過大：主要來自迷路及周圍

10、血管搏動聲音，呼吸音等。傳導性聾的患者常感到生理性噪聲加強，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。鐙骨術(shù)后耳鳴減輕，因中耳恢復正常后外界掩蔽作用加強。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關(guān)，常為病毒感染引起。,二、中耳性耳鳴,【臨床特點】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導性聾或混合性聾。耳部檢查?？砂l(fā)現(xiàn)鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變?！局委煛糠置谛灾卸资紫葢委熉员?鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時可進行鼓膜穿刺、切開或置管。慢性中耳炎

11、需要手術(shù)治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1Tid。耳硬化癥患者進行鐙骨底板開窗后，90%患者耳鳴減輕或消失?！绢A后】較好。慢性化膿性中耳炎進行中耳手術(shù)后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。,三、內(nèi)耳性耳鳴,【常見疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)病、噪聲傷，突聾，耳毒性藥物損傷等?！井a(chǎn)生機制】蝸性耳鳴是聽神經(jīng)接受耳蝸病理興奮的結(jié)果。耳蝸或蝸神經(jīng)病變可引起內(nèi)毛細胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，聽覺中樞

12、不能區(qū)別是病理性興奮還是正常的生理興奮而產(chǎn)生錯誤的聽覺信號即耳鳴。內(nèi)耳的病變包括細胞頂部損傷與機械電傳送障礙（急性噪聲傷）；細胞體的損傷與電機械傳送障礙；細胞代謝障礙；細胞基底的病變及電化學，化學電傳送障礙；以耳蝸感覺器官以外結(jié)構(gòu)的病變?nèi)缪芗y的病變均可引起耳鳴。,內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機制,梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴膜移位，可改變靜纖毛工作環(huán)境 (靜態(tài)刺激)在蝸孔產(chǎn)生湍流，引起毛束較高頻率刺激。使蝸孔附近內(nèi)外毛細胞活性增加而引起低頻耳鳴。病期

13、較長時可涉及基底回毛細胞。突聾多為耳蝸病變，耳鳴也多為外周性耳鳴。耳毒性藥物產(chǎn)生的耳聾與耳鳴也大多為蝸性。少數(shù)耳毒性藥物可引起聽神經(jīng)的病變。噪聲傷既可損傷耳蝸，也能損傷聽神經(jīng)，但以耳蝸病變?yōu)橹?。這些疾病往往都伴有不同程度的聽力下降。,內(nèi)耳性耳鳴特點,【臨床特點】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴，典型者有聽覺過敏（重振現(xiàn)象），掩蔽有效。【治療】減輕內(nèi)耳積水。方法包括① 低鹽飲食；②激素治療③利尿劑治療。如長期用藥，需注意可能出現(xiàn)

14、低鉀血癥，要進行補鉀治療；④ 脫水藥物⑤ 改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內(nèi)淋巴囊減壓。術(shù)后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負壓力儀（Minette）進行治療。【預后】較好。,神經(jīng)性耳鳴,【常見疾病】聽神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽神經(jīng)；聽神經(jīng)脫髓鞘病變等。 【產(chǎn)生機制】血管袢壓迫或神經(jīng)脫髓鞘病變?！径Q特點】常為中高頻耳鳴，利多卡因常可使耳鳴減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進行掩蔽?！局委煛柯犐窠?jīng)瘤需

15、要手術(shù)治療。血管袢壓迫可進行手術(shù)減壓。可以用利多卡因；卡馬西平；苯妥因鈉等藥物進行治療?！绢A后】急性神經(jīng)性耳鳴預后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。,五、中樞性耳鳴,【常見疾病】嚴重的中樞性供血障礙﹑腦腫瘤﹑顱腦外傷﹑神經(jīng)衰弱或神經(jīng)外科術(shù)后都可出現(xiàn)中樞性耳鳴?！井a(chǎn)生機制】中樞性耳鳴沒有爭論。切斷聽神經(jīng)后如耳鳴仍存在則認為耳鳴來自聽覺中樞。目前的觀點認為抑制神經(jīng)元的功能下降而引起聽覺核區(qū)自發(fā)活性病理性改變引起耳鳴。特別注意：慢性

16、耳鳴有"中樞化"特點。梅尼埃病的發(fā)病機制為膜迷路積水，病程較長者行迷路切除后仍然有耳鳴，提示耳鳴的部位來自中樞。這些現(xiàn)象也是耳鳴不宜采用手術(shù)治療的原因。,中樞性耳鳴,【耳鳴特點】患者常自覺為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側(cè)，掩蔽無效，利多卡因不能使耳鳴減輕。【治療】藥物治療療效不佳。如為代償性耳鳴，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進行相關(guān)咨詢。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對繼發(fā)出現(xiàn)的失代償癥狀，如失眠、

17、焦慮、抑郁等，進行相應的對癥處理?！绢A后】讓患者努力適應耳鳴，達到代償適應，雖耳鳴音量很難降低，也不會明顯影響患者的生活質(zhì)量。,六、聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴,【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜關(guān)節(jié)肌關(guān)節(jié)病變?！井a(chǎn)生機制】1).已發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干聽核區(qū)之間有直接神經(jīng)通路聯(lián)系。頸椎疾病可能通過這種神經(jīng)通路影響聽路。 2). 壓迫血管影響內(nèi)耳的血供。下頜關(guān)節(jié)病變引起耳鳴機制類似頸椎病?！径Q特點】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及

18、頻率可發(fā)生改變?！局委煛客ㄟ^治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕?！绢A后】較好。,拔牙與突聾,男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。女性，34歲，拔除右上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。,病例1,病例2,顳頜關(guān)節(jié)與耳鳴,24歲男性，每當咀嚼時，右側(cè)耳鳴，耳鳴頻率為中高頻，無聽力下降。用利多卡因、金納多、地塞米松、卡馬西平等藥物治療無效。局部用德寶松封閉后耳鳴減輕，一周后第二次封閉，耳鳴基

19、本消失。顳頜關(guān)節(jié)可能存在與聽覺中樞相連的神經(jīng)通路。,七、水楊酸引起的耳鳴,【產(chǎn)生機制】動物試驗提示，使用水楊酸后ABR波間期延長。聽神經(jīng)放電增加，并可引起中樞核團的電生理改變。水楊酸制作耳鳴動物模型缺點是水楊酸中毒引起的耳鳴總是可逆的，與臨床不太相符。【耳鳴特點】多為中高頻耳鳴，雙側(cè)，停藥后耳鳴可消失。一般在每天口服400mg以上時才會出現(xiàn)耳鳴癥狀。【治療】停止使用水楊酸藥物后耳鳴一般能自行消失?！绢A后】好。,八、外傷性耳鳴,【

20、產(chǎn)生機制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關(guān)。耳鳴部位可在耳蝸，神經(jīng)或聽中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部疤痕，引起異常放電，機理同癲癇?！径Q特點】利多卡因可使多數(shù)病人耳鳴加重。 顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會使耳鳴加重?！局委煛勘M早足量給予皮質(zhì)類固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內(nèi)耳及聽神經(jīng)水腫?！绢A后】急性外傷性耳鳴經(jīng)過積極治療，預后較好。慢性耳鳴預后差

21、。,九、老年性聾與耳鳴,老年性聾有不同類型耳鳴多見于低頻區(qū)域，比年輕人的響度輕，掩蔽效果好。主要表現(xiàn)為對聲音分辨能力差，顱鳴、頭昏沉感治療：口服或靜脈使用金納多,十、兒童耳鳴,常見原因：中耳炎、遺傳性疾病（如大前庭水管綜合癥、灶性遺傳性聾等）、聽神經(jīng)病、心理因素等。,臨床檢查與分析,由于耳鳴常常全身疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴的診斷與治療的根本在于明確病因，治療原發(fā)病。除了全身疾病的檢查外，需要進行以下檢查：耳常規(guī)檢查聽力學檢查

22、影像學檢查,聽力學檢查,電測聽：明確聽力情況，進行耳鳴頻率測定。低頻耳鳴主要見于中，內(nèi)耳病變以及頸椎病。聲導納：聽性腦干誘發(fā)電位：一側(cè)的耳鳴伴聽力下降需要進行ABR檢查，以除外蝸后病變。耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細胞的功能。掩蔽試驗：以確定耳鳴的類型以及幫助制定治療方案。,利多卡因試驗,每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理鹽水中靜滴，時間>10分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽性。利多卡因可能不是直接作用

23、于內(nèi)耳，而主要是作用于外周神經(jīng)。因此利多卡因陽性的耳鳴可以稱為"外周神經(jīng)性耳鳴"。它可指導以后的用藥方案。,影像學檢查,必要時可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變以及第八顱神經(jīng)壓迫綜合癥。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現(xiàn)異常表現(xiàn)，有望在臨床進行應用。,治療原則,最關(guān)鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多

24、的情況是無法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據(jù)根據(jù)不同的病程進行治療。,急性耳鳴(病程<3月),治療方案同突聾。給予改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。同時注意解除心理壓力，注意休息。如缺血時間過長，造成不可逆轉(zhuǎn)病變則改善循環(huán)的藥物就不能取得好的療效。這正是臨床上常常給予此類藥物而療效欠佳的原因。,常用方案,低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖250ml+銀杏黃酮苷105mg+地塞米松10mg靜脈滴注）。高頻耳鳴

25、用離子通道阻滯劑+激素治療（0.9%鹽水250ml+2%利多卡因10ml+地塞米松10mg靜脈滴注）。皮質(zhì)類固醇激素治療用法建議按照1mg/公斤體重/天給藥。,全國多中心研究初步結(jié)果,全國突發(fā)性聾多中心研究階段總結(jié)可分析病例407例中伴耳鳴：共369例，占發(fā)病人數(shù)的90.66%，伴顱鳴：共9例，占發(fā)病人數(shù)的2.55%。痊愈113例（28.97%）； 顯效75例（19.23%）；有效153例（39.23%）；無效49例（12.56%）。總

26、有效率為87.4%。由此可看出盡早按照突聾方案治療急性耳鳴的重要性。,亞急性耳鳴(4月~1年),進行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患者提出建議，并采用相應治療手段（肌肉松弛療法、生物反饋、自主訓練等）首先治療可加重耳鳴的疾病如頸椎病、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，如有聽力下降，應盡早佩戴助聽器。治療持續(xù)時間和強度主要取決于耳鳴程度。目的避免形成慢性耳鳴，或出現(xiàn)長期失代償情況。須要告知耳鳴一般知識，使患者耳鳴波動時可自行處理或?qū)で筢t(yī)生幫助?？筛鶕?jù)耳

27、鳴嚴重程度進行習服治療。,慢性耳鳴(病程>1年),由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現(xiàn)象，聽覺通路長期異常信號產(chǎn)生的聽覺刺激會引起聽覺中樞的改變，因此藥物或手術(shù)治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式,⑴代償性耳鳴,指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可以對病人進行解釋說明，不用進行特殊治療。,⑵失代償性耳鳴,指耳鳴較重，病人無法忍受，出

28、現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對此型患者應首先對神經(jīng)衰弱或焦慮征進行治療，藥物治療應選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補心等。還要教會患者學會對耳鳴適應。耳鳴多在安靜情況下加重。白天主要是環(huán)境噪聲起到了掩蔽的作用。因此耳鳴病人要盡量回避安靜的環(huán)境，適當制作背景噪聲如輕音樂，佛教音樂，金魚缸水流的聲音等。必要時可進行習服治療。伴聽力下降者，可采用助聽器進行治療。可單獨進行一套特殊的編程，把環(huán)境噪聲放大，可到屏蔽耳鳴作用。,耳鳴新

29、療法,人工耳蝸植入磁療電刺激治療G -氨基丁酸A受體（GABA- AR）已確定為中樞型耳鳴的生化標記。針對GABA- AR的靶向治療，可長期緩解耳鳴。耳鳴習服治療(包括音樂枕頭等）、脫敏療法、行為認知療法,耳鳴問診要點,耳鳴的病程長短？問診目的：預測預后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。,耳鳴問診要點,側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻

30、耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┘白陨砻庖咝约膊　ｋp側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽覺通路的不同病變。,耳鳴問診要點,耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？耳鳴的音調(diào)是否可以變化？低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變，如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽覺系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。,耳鳴問診要點,是否伴有注意力

31、以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀？患者自己認為耳鳴可能的病因是什么？如外傷；耳毒性藥物；噪聲暴露；長期失眠，情緒波動等。,耳鳴問診要點,在什么情況下耳鳴會減輕或加重？頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重，而其他原因引起的耳鳴多在夜間，安靜時最重。是否伴有聽力下降、眩暈等癥狀。單側(cè)高調(diào)耳鳴伴/不伴聽力下降首先要除外聽神經(jīng)瘤。伴有眩暈癥狀的患者要除外梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合癥等疾病。,耳鳴診療流程,尋找病因

32、 ↙ ↘ 病因治療 病因不明→除外惡性疾病 ↙ ↘ 伴有聽力下降 不伴有聽力下降→聽覺系統(tǒng)旁路病變：（顳下頜關(guān)節(jié)

33、 病變、頸椎病等） ↓ ↘傳導性或混合性聾→治療中耳病變及鼻咽部病變 感音神經(jīng)性 分期治療 ↙ ↘ ↓ 急性 亞急性