五官影像診斷學(xué)

1、五官影像診斷學(xué),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院放射科 劉兆玉,眼和眼眶,解剖及影像基礎(chǔ) 軟組織 眼球 視神經(jīng) 眼外肌 球后其它組織,,1. 眼球：左右對(duì)稱，呈球型，直徑24mm 眼球壁和晶體：CT值+35~+80Hu高密度濃白影 眼外肌和視神經(jīng)：+12~+30Hu中密度灰白影 玻璃體：-25~+

2、5Hu低密度灰白影 球后脂肪：-50Hu無(wú)密度黑色影,,,,2. 視神經(jīng)：呈彎曲狀 視神經(jīng)粗約3~4mm 雙側(cè)對(duì)稱 視神經(jīng)三層鞘膜與三層腦膜相連,,3. 眼外肌 四條直肌（上、下、內(nèi)、外） 兩條斜?。ㄉ?、下） 提上瞼肌

3、 均是橫紋肌 下斜肌起于內(nèi)下眶壁外 余均起于秦氏肌腱環(huán)（ Zinn’s ring）,,,,,眶 骨,外觀上以視神經(jīng)為中心，呈四面椎形 上壁：額骨水平板及蝶骨小翼組成， 前外上方有一凹陷----淚腺窩1×2cm大小 下壁：上頜骨眶面，顴骨眶面及腭骨眶突構(gòu)成 內(nèi)側(cè)壁：上頜骨額突、淚骨、篩骨眶板、蝶骨

4、 體。內(nèi)側(cè)壁前部----淚囊窩 外側(cè)壁：顴骨、蝶骨大翼,,眶上裂：蝶骨大小翼之間狹長(zhǎng)，三角形裂隙 動(dòng)眼 滑車 外展 三叉神經(jīng)第一支 眼靜脈 肌維內(nèi)外間隙：四條直肌起于秦氏肌腱環(huán)， 止于球壁，將椎形眶腔分為

5、 內(nèi)、外兩部分,,,檢查方法,眼眶正側(cè)位像：主要觀察眶內(nèi)容物及鈣化 視神經(jīng)孔像：左右對(duì)稱，直徑5mm左右兩側(cè)相 差1mm有臨床意義 橫斷面及冠狀面 增強(qiáng)CT掃描：鑒別眶部軟組織病變性質(zhì) 三維CT重建：眼眶部骨折的最佳方法 眼球MRI檢查：脈絡(luò)膜和網(wǎng)膜在T1WI中顯示比 玻璃體稍高的信號(hào)，

6、清晰可見(jiàn),,,炎性假瘤,臨床 原因不明的眼眶內(nèi)軟組織的非特異性炎癥 發(fā)病年齡10~60歲，中年男性多見(jiàn) 以突眼、疼痛、復(fù)視，運(yùn)動(dòng)障礙 經(jīng)抗生素及皮質(zhì)激素治療有效,,CT檢查根據(jù)病變部位及受累范圍分四型 淚腺型：彌漫性增大，密度均勻，眶窩一 般不大。骨質(zhì)無(wú)破壞。 眼外肌型：內(nèi)外上下直肌由多到少順序發(fā) 生，肌腱附著處眼環(huán)可有增厚

7、 模糊，少部分病例僅肌腹腫大， 肌腱正常,,外均可發(fā)生。邊界不清晰的規(guī)則 或不規(guī)則腫塊。 彌漫型：病變廣泛，眼球壁、淚腺、眼外 肌、視神經(jīng)及球后脂肪，形成所謂“冰凍眼眶”,,,,,炎性假瘤的鑒別診斷,淚腺型----淚腺腫瘤 眼外肌型----Grave’s病

8、腫塊型----眶內(nèi)腫瘤 彌漫型----眶內(nèi)神經(jīng)纖維瘤、血管瘤,眶內(nèi)腫瘤,根據(jù)解剖特點(diǎn)眼眶有四個(gè)間隙，各間隙的病變各有特點(diǎn)： 介于鞏膜和球筋膜下間隙：球內(nèi)腫瘤、視神經(jīng)腦膜瘤 眼外肌及肌間膜圍成----肌錐內(nèi)間隙：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、血管瘤 直肌與眶骨膜間----肌錐外間隙：淚腺腫瘤、炎性假瘤、淋巴瘤 眶骨膜下的病變：表皮樣或皮樣囊腫、骨源性腫瘤,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(Retionblastoma),視網(wǎng)膜核層起源的胚胎性惡性腫瘤，具

9、有 先天性和遺傳傾向，絕大多數(shù)在3歲以下或 新生兒 ? 眼眶內(nèi)顯示細(xì)小鈣化斑點(diǎn)或斑塊，可確定 診斷，約95%有鈣化 ? CT見(jiàn)球后壁有腫塊突向玻璃體。有時(shí)腫塊 較大可占據(jù)整個(gè)眼球 ? 視神經(jīng)可受累增粗，視神經(jīng)孔開(kāi)大，表示 病變向顱內(nèi)蔓延,,,淚腺腫瘤(Tumor of lacrimal gland),眶內(nèi)肌錐外間隙最常見(jiàn)的腫瘤，半數(shù)以上為混合瘤，混合瘤中約80%良性，20%惡性 淚腺區(qū)限局或彌漫

10、增大呈軟組織腫塊型，邊界清楚 淚腺窩處骨質(zhì)可受壓，骨吸收或變形，亦可呈蟲(chóng)蝕狀破壞 腫塊有輕度強(qiáng)化,,,皮樣囊腫及表皮樣囊腫（Dermoid and Epidermoid Cyst）,纖維組織囊壁，內(nèi)含皮脂腺樣油質(zhì)和角化物，如有毛發(fā)稱皮樣囊腫 好發(fā)于眶骨膜的各個(gè)骨縫中，及眉弓外下眶緣處 表現(xiàn)為表面光滑，囊壁均勻的腫塊，腫塊內(nèi)密度均低 可顯示骨縫增寬或骨缺損,,,,,血管瘤（Cavernous Hemangioma）,絕大部分腫塊呈圓

11、形或橢圓形，位于肌錐內(nèi)間隙 腫塊呈不均勻質(zhì)略高密度，典型者有明顯強(qiáng)化 若腫塊內(nèi)出現(xiàn)圓形小鈣化斑塊（靜脈石）可定性診斷 少數(shù)形態(tài)不整，邊緣不銳利，位于肌錐內(nèi)外間隙，可輕度強(qiáng)化,,,,,原發(fā)眼眶腦膜瘤(Optic Meningioma),球后肌錐內(nèi)圓形或橢圓形高密度腫塊，邊緣光滑銳利 腫塊有異常對(duì)比強(qiáng)化 典型者CT見(jiàn)到細(xì)小砂粒狀鈣化 可單獨(dú)侵犯視神經(jīng)形成典型的雙軌征或電車軌道征(Tram Track Sign),,,神經(jīng)鞘瘤（Neu

12、rilemoma）,起源于顱神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的良性腫瘤 大多位于肌錐內(nèi)間隙呈圓形或橢圓形并有較厚的包膜 腫塊中等密度，伴有囊變區(qū)，多發(fā)囊變區(qū)是此瘤的典型表現(xiàn) 可有輕中度強(qiáng)化,黑色素瘤（Melanoma）,成年人發(fā)病的惡性腫瘤 多起源于脈絡(luò)膜，亦可發(fā)生于虹膜、睫狀體 球內(nèi)軟組織腫塊，多有強(qiáng)化，鈣化可有可無(wú) MRI可定性診斷,,,,,,,鼻和鼻竇,鼻腔 上壁（頂）:前部與鼻梁平行，中部是篩板 下壁（底）:硬腭、上頜骨腭突、腭骨水

13、平板 內(nèi)壁：鼻中隔，篩骨垂直板和梨骨構(gòu)成 外壁：三個(gè)貝殼狀突起，游離緣卷曲或垂直， 稱上、中、下鼻甲 從上向下依次增大1/3，各自下方的間 隙稱上中下鼻道,鼻 竇,顱骨和面骨內(nèi)的含氣空腔----鼻竇共四對(duì) 依所在位置命名：額竇、蝶竇、篩竇、上頜竇 依據(jù)開(kāi)口部位不同： 前組鼻竇：額竇、上頜竇和前組篩竇

14、 ----開(kāi)口于中鼻道 后組鼻竇：蝶竇和后組篩竇 ----開(kāi)口于上鼻道,,,檢查方法,鼻骨側(cè)位像----診斷鼻骨骨折 鼻骨軸位像----觀察兩側(cè)鼻骨 克瓦氏位像----觀察鼻竇 CT檢查----冠狀位CT MR檢查----炎癥或腫瘤,,,化膿性鼻竇炎 (Supprative Sinusitis),急性期表現(xiàn)為竇腔內(nèi)云霧狀改變 慢性期竇壁增厚，竇腔變小，甚至消失 可形成粘膜

15、囊腫和息肉 竇壁骨質(zhì)受壓變薄，骨質(zhì)吸收，若竇壁骨質(zhì)破壞應(yīng)考慮惡變的可能,,,,,,,,,內(nèi)翻乳頭狀瘤（Ivertingapilloma）,起自鼻和鼻竇粘膜常累及一側(cè)篩竇和上頜竇，切除易復(fù)發(fā)，有5%~15%可惡變 鼻腔及受累一側(cè)篩竇上頜竇內(nèi)軟組織密度影，竇腔可擴(kuò)大 竇壁受壓變薄，亦可有竇壁骨質(zhì)破壞，應(yīng)考慮惡變可能 增強(qiáng)一般無(wú)強(qiáng)化,,,上頜竇惡性腫瘤,大多為鱗癌，其次腺癌、乳頭狀癌、淋巴上皮癌 上頜竇內(nèi)見(jiàn)到軟組織腫塊影，可突向竇腔外，

16、有時(shí)腫塊中有殘存骨片 竇壁骨質(zhì)呈侵蝕性破壞----診斷主要依據(jù) 一般強(qiáng)化不明顯 MRI可顯示腫塊長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào),,,其它腫瘤,骨瘤 神經(jīng)鞘瘤 腦膜瘤 巨細(xì)胞瘤 骨纖維異常增殖癥 牙源性腫瘤,咽 部,咽部應(yīng)用解剖 上起顱底，下達(dá)第六頸椎平面，長(zhǎng)約12cm 鼻咽：顱底至軟腭下緣 口咽：軟腭至舌骨水平面 喉咽：舌骨水平面至環(huán)狀軟骨下緣,鼻 咽,頂壁：由蝶骨體和枕骨底部構(gòu)成 前壁：通后鼻孔 后壁：與第1、2頸

17、椎相對(duì) ? 在頂壁與后壁交界處，有淋巴組織團(tuán)塊--腺樣體 ? 鼻咽兩側(cè)壁有咽鼓管開(kāi)口----咽口 ? 恰在下鼻甲后緣后方約1cm處 ? 咽口后上方的鉤狀隆起----咽鼓管隆起或圓枕， 圓枕后方隆起的粘膜皺襞稱咽鼓管皺襞。 ? 在該皺襞與圓枕的后方有深陷的隱窩----咽隱窩,,口咽：后壁以椎前軟組織與第2、3頸椎相對(duì)? 兩側(cè)壁前方皺襞----舌腭弓 后方皺襞----咽腭弓 ? 兩弓之間

18、為扁桃體隱窩 喉咽：前壁為喉后面，自上而下為會(huì)厭喉面、喉口，與喉室相通會(huì)厭前方左右各一個(gè)會(huì)厭溪,,,,,檢查方法,鼻咽側(cè)位像 顱底位像 莖突攝影 鼻咽部CT軸位掃描，冠狀位掃描 MRI掃描,鼻咽側(cè)位像,鼻咽側(cè)位像鼻咽頂部和咽后壁的軟組織厚度 成人頂壁2~4mm5歲以下＜8mm 成人＜ 5mm,腺樣體肥大（Adenoidegetation）,腺樣體自幼年逐漸增大，10歲以后開(kāi)始萎縮 鼻咽側(cè)位像見(jiàn)鼻咽頂后壁軟組織

19、廣泛或限局性腫脹，增厚 表面光滑，清楚 相應(yīng)部位鼻咽腔變窄。局部骨質(zhì)無(wú)破壞,鼻咽血管纖維瘤,多以男性青少年10~25歲多見(jiàn)，反復(fù)大量出血為臨床首發(fā)癥狀 鼻咽頂后壁為界限清楚的軟組織腫塊可壓迫鄰近組織 鄰近骨質(zhì)可有吸收或壓迫性破壞 有明顯增強(qiáng)效應(yīng)，MRI具有長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),鼻咽癌,大多于40~60歲發(fā)病，男多于女，血涕是最常見(jiàn)的早期癥狀 CT掃描早期一側(cè)咽隱窩消失，變平，兩側(cè)咽腔不對(duì)稱，嚴(yán)重時(shí)咽腔狹窄，咽旁間隙及頸動(dòng)脈間隙變

20、窄或消失 病變部位見(jiàn)到軟組織腫塊影，邊界不清楚，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。局部骨質(zhì)可有破壞 MRI長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)中度強(qiáng)化。對(duì)放療敏感,,,耳 部,顳骨 鱗部：內(nèi)外兩面 內(nèi)面：腦回壓跡(顳中)和腦膜中動(dòng)脈 外面：顳突、顳頜關(guān)節(jié)窩 鼓部：呈“U”字形鼓板，構(gòu)成外耳道鼓部的 前壁、下壁和部分后壁 乳突部：位于鱗部后下方，內(nèi)面有乙狀竇 巖部：位于枕骨與蝶

21、骨之間，呈三角錐形,,巖嵴與乙狀溝前緣相交處的三角區(qū)稱----竇硬膜角。此區(qū)有乳突竇和內(nèi)耳結(jié)構(gòu) 內(nèi)耳道骨管：長(zhǎng)約10~13mm 內(nèi)含面神經(jīng)，聽(tīng)神經(jīng)及迷路血管,,,,耳 外耳 中耳 內(nèi)耳外耳：耳廓與外耳道構(gòu)成 成人外耳道長(zhǎng)2.5cm 外1/3軟骨性，內(nèi)2/3為骨性 中耳：鼓室、咽鼓管、乳突竇和乳突氣房,鼓 室,上下徑15mm，前后徑13mm 以骨性

22、外道上、下緣為界分上、中、下三部 高于外耳道上壁部分為上鼓室6mm橫徑 低于外耳道下壁部分為下鼓室4mm橫徑 兩者之間的部分為中鼓室2mm橫徑 鼓室內(nèi)有：聽(tīng)骨鏈、錘骨、砧骨、鐙骨 前方：咽鼓管 后方：通過(guò)乳突與乳突氣房相通,,,,,乳突氣房,氣化型 板障型

23、 硬化型 混合型 外半規(guī)管：水平走行 內(nèi)耳 上半規(guī)管：垂直于巖骨長(zhǎng)軸 后半規(guī)管；巖骨長(zhǎng)軸平行,檢查方法,常規(guī)X線片檢查 許氏位像：乳突25度側(cè)位 麥?zhǔn)衔?/p>

24、像：乳突雙25度軸位 冠狀面CT及橫斷面CT、三維重建CT MRI檢查：聽(tīng)神經(jīng)病變或肉芽形成時(shí),正常表現(xiàn)的幾個(gè)問(wèn)題,正常乙狀竇前緣與外耳道后壁的距離為10~14mm。若此距離小于10mm，應(yīng)視為乙狀竇前位變異 兩側(cè)頸靜脈孔大小，多不對(duì)稱，可相差兩倍以上，若無(wú)骨質(zhì)破壞或相應(yīng)臨床癥狀，屬正常變異,慢性化膿性中耳炎Chroinc Suppurative Otitis Media,根據(jù)病變表現(xiàn)不同分為 :

25、 單純型 肉芽型 膽脂瘤型,單純型,病菌多由咽鼓管或已穿孔的鼓膜反復(fù)進(jìn)入鼓室而引發(fā)粘膜增厚 表現(xiàn)為乳突及其周圍氣房消失 骨質(zhì)可增生密度增加 CT掃描可見(jiàn)到聽(tīng)小骨不同程度破壞，但無(wú)骨質(zhì)明顯破壞區(qū),肉芽型,多見(jiàn)小兒，常限局性累及聽(tīng)小骨及乳突竇周圍骨

26、質(zhì)，同時(shí)有肉芽組織或息肉形成 常局限于上鼓室或乳突竇入口處邊緣模糊的破壞區(qū)，局部密度可減低或增加 CT增強(qiáng)可有強(qiáng)化 MRI長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),膽脂瘤型,一般認(rèn)為是外耳道上皮經(jīng)鼓膜穿孔長(zhǎng)入鼓室，由于上皮脫落角化物質(zhì)，膽固醇結(jié)晶，鱗狀上皮包裹而形成的占位病變，并非真性腫瘤 可使鼓竇或鼓室開(kāi)大，局限性的透光區(qū)，可在乳突蜂房?jī)?nèi)形成圓形或橢圓形透光區(qū)，邊緣硬化，光滑 絕大多數(shù)伴有慢性乳突炎改變 CT掃描膽脂瘤呈軟組織密度，一般無(wú)強(qiáng)化,,