骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)

1、骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué),昆明醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)昆醫(yī)附一院醫(yī)學(xué)影像學(xué)科張麗芳副教授,第一節(jié) X線檢查方法,一、普通檢查： X線檢查方法是骨關(guān)節(jié)影像診斷的基礎(chǔ)的首選方法；首選攝片，一般不用透視；攝片時(shí)需注意以下三點(diǎn)：1、正、側(cè)位2、包括鄰近器官的關(guān)節(jié)及軟組織3、必要時(shí)加攝健側(cè)對照分析,二、特殊檢查：1、體層攝影2、放大攝影：用于觀察局部骨小梁結(jié)構(gòu)和小的骨關(guān)節(jié)三、造影檢查：1、關(guān)節(jié)造影2、血管造影,

2、四、CT檢查,發(fā)現(xiàn)骨肌肉細(xì)小的病變2.5mm是CT的優(yōu)勢；顯示結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，對關(guān)節(jié)、胸部、脊柱、骨盆的創(chuàng)傷應(yīng)列為常規(guī)檢查；X線片可疑病變?nèi)珉[性骨折；滑膜增生；顯示骨破壞區(qū)內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)，如骨囊腫其周邊有硬化；,五、MRI檢查,1、早期觀察骨髓內(nèi)病變首選MRI；2、觀察股骨頭壞死、早期占優(yōu)勢是股骨頭缺血壞死、早期診斷的首選；3、顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及韌帶明顯優(yōu)于CT；4、觀察骨挫傷及隱性骨折；5、觀察脊柱椎間盤的病變。,

3、第二節(jié) 正常X線表現(xiàn),一、骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育1、骨的結(jié)構(gòu)： 由骨細(xì)胞、骨基質(zhì)、礦物鹽和纖維組成； 骨的細(xì)胞包括：成骨、破骨和骨細(xì)胞； 分致密骨和松質(zhì)骨兩種；2、骨的發(fā)育： 包括骨化與生長； 骨化有兩種形式，膜化骨和軟骨內(nèi)化骨。,二、長骨的X線表現(xiàn)1、小兒骨骼 小兒長骨可分為：骨干、干骺端、骺及骺板。,2、成人骨骼： 骺與干骺端結(jié)合，骺線消失，

4、 分骨干和骨端；,三、四肢關(guān)節(jié) 包括骨端、關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊； 關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊為軟組織密度不顯示； 骨性關(guān)節(jié)面之間呈半透明的影像為關(guān)節(jié)間隙， X線影像上的關(guān)節(jié)間隙包括關(guān)節(jié)軟骨、解剖關(guān)節(jié)間隙和少量滑液三個(gè)部分；,四、脊柱 脊柱由脊椎、椎間盤組成；,第三節(jié) 基本病變,一、骨骼的基本病變（一）骨質(zhì)疏松 1、定義：一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減

5、少，骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴(kuò)大、骨小梁減少； 2、X線表現(xiàn)：骨密度減低，長骨表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)、減少，間隙增寬，甚至出現(xiàn)骨皮質(zhì)分層、變薄。,在脊柱椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)呈縱行條紋，椎體邊緣皮質(zhì)變薄，重則椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)消失，變扁。,3、見于多種疾?。?廣泛性骨質(zhì)疏松 局部性骨質(zhì)疏松,（二）骨質(zhì)軟化1、定義： 指一定單位體積內(nèi)

6、骨組織有機(jī)成份正常，含鈣、礦物質(zhì)含量減少，組織學(xué)上顯示為骨樣組織鈣化不足。2、X線表現(xiàn)： 骨密度減低，以腰椎、骨盆為明顯，承重骨骼變形，可見假骨折線，骨質(zhì)軟化與骨質(zhì)疏松不同的是骨小梁和骨皮質(zhì)邊緣模糊。,3、骨質(zhì)軟化是全身性骨病，常見生長期出現(xiàn)佝僂病，成人為骨軟化癥，影響鈣鹽沉積不足的因素均可導(dǎo)致骨質(zhì)軟化。如維生素D缺乏、腸道吸收功能減退。,（三）骨質(zhì)破壞1、定義： 局部骨質(zhì)為病理組織所代替

7、造成骨組織的消失，可由病理組織本身或由它引起破骨細(xì)胞生成和活動(dòng)增強(qiáng)所致。2、X線表現(xiàn)： 骨質(zhì)局限性密度減低，骨小梁稀疏或骨質(zhì)缺損，其內(nèi)無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。,3、骨質(zhì)破壞是骨質(zhì)疾病的重要X線征象，見于炎癥、肉芽腫、腫瘤或腫瘤樣病變。,（四）骨質(zhì)增生硬化1、定義： 指一定單位體積內(nèi)骨量的增多，組織學(xué)上為骨皮質(zhì)增厚，小梁增粗、增多，是成骨增多或破骨減少所致。2、X線表現(xiàn)： 骨質(zhì)密

8、度增高、伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁增多、增粗、密集，皮質(zhì)增厚致密。,3、局限性骨增生見于慢性炎癥、外傷、良性骨腫瘤、骨肉瘤或成骨性轉(zhuǎn)移瘤。普遍性骨增生見于氟中毒、甲旁低。,（五）骨膜增生（骨膜反應(yīng)）1、定義： 骨膜受刺激，骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加所引起的骨質(zhì)增生，其表示有病變存在，組織學(xué)上骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞增多，出現(xiàn)新生骨小梁。2、X線表現(xiàn)： 呈細(xì)線狀、花邊狀、層狀、放射狀致密影，并與骨皮

9、質(zhì)平行。,3、多見于炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血；,（六）骨質(zhì)壞死1、定義： 是骨組織局部血供中斷所致的代謝停止，壞死的骨質(zhì)稱為死骨，組織學(xué)為骨細(xì)胞死亡、消失和骨髓液化、萎縮。2、X線表現(xiàn)：局限性內(nèi)骨質(zhì)密度增高。3、多見于慢性化膿性骨髓炎，骨缺血性壞死，外傷骨折后。,二、關(guān)節(jié)的基本病變1、關(guān)節(jié)腫脹2、關(guān)節(jié)破壞3、關(guān)節(jié)退行性變4、關(guān)節(jié)強(qiáng)直5、關(guān)節(jié)脫位,第四節(jié) 常見骨關(guān)節(jié)疾病的影像診斷,一、骨關(guān)節(jié)外傷

10、（一）骨折：以長骨骨折和脊椎骨折常見；長骨骨折：骨骼斷裂，骨連續(xù)性中斷，X線可見骨折線即不規(guī)則透明線；1、分型： 按程度分為不完全性、完全性骨折； 按骨折線走行分線形、星形、橫形、斜形、螺旋形骨折； 按骨碎片分撕脫性、嵌入性、粉碎性骨折；,2、骨折對位對線：3、骨折愈合： 骨折,,,,,,血腫,機(jī)化,纖維性骨痂,骨樣骨痂,骨性骨痂；,4、骨折的并發(fā)癥： 延遲愈合或不愈合、畸形愈

11、合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)感染、骨缺血壞死、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)退變、骨化性肌炎；5、兒童骨折特點(diǎn)：骺離骨折、青枝骨折,脊椎骨折： 胸椎下段和腰椎上段常見，分椎體和附件骨折； X線表現(xiàn)為：椎體壓縮呈楔形，相鄰椎間隙正常；,（二）關(guān)節(jié)脫位：以肩和肘關(guān)節(jié)常見,二、骨關(guān)節(jié)化膿性感染1、化膿性骨髓炎分急性和慢化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎 發(fā)病急 高熱及中毒癥狀 局部紅腫熱

12、痛；X線表現(xiàn)： 不同范圍的骨質(zhì)破壞 骨膜增生和死骨；,慢性化膿性骨髓炎 臨床可見排膿的瘺管X線表現(xiàn)： 骨質(zhì)增生硬化明顯 骨干增粗 髓腔閉塞；,2、化膿性關(guān)節(jié)炎 多見于髖、膝關(guān)節(jié)，常單發(fā)； 急性期：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊的腫脹、關(guān)節(jié)間隙的增寬，骨性關(guān)節(jié)支重面較早出現(xiàn)骨質(zhì)破壞； 愈合期：以

13、修復(fù)為主，表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直；,三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核（一）骨結(jié)核 分為骨骺干骺端結(jié)核和骨干結(jié)核；骨骺干骺端結(jié)核X線表現(xiàn) 局限性類圓形骨質(zhì)破壞區(qū) 邊界清楚、無明顯骨質(zhì)增生 其中可見沙粒樣死骨 骨骺對結(jié)核無阻抗作用，易形成關(guān)節(jié)結(jié)核。,骨干結(jié)核發(fā)生于長骨和短骨：骨干結(jié)核X線表現(xiàn)： 骨質(zhì)疏松 囊性骨質(zhì)破壞 皮質(zhì)變薄 骨干

14、膨脹，,（二）關(guān)節(jié)結(jié)核 分為骨型和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核，以后者多見；X線表現(xiàn)： 早期為關(guān)節(jié)囊及軟組織腫脹，間隙增寬，骨質(zhì)疏松，繼而出現(xiàn)非支重面的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，間隙變窄，愈合多以纖維性強(qiáng)直為主；,（三）脊椎結(jié)核 以腰椎多見，其次為胸椎；X線表現(xiàn)有三大特點(diǎn)： 1、椎體骨質(zhì)破壞， 2、椎間隙變窄或消失， 3、寒性膿腫；,第五節(jié) 骨腫瘤的影像學(xué)診斷,2、造影檢查

15、 早期診斷和鑒別診斷,1、攝片 常規(guī)正側(cè)位片,一、檢查方法,3、CT檢查 觀察腫瘤與周圍組織的關(guān)系、侵范范圍、軟組織腫塊以及有無鈣化，對軟骨肉瘤的定性診斷幫助極大；,4、MRI檢查 觀察骨腫瘤累及骨髓的情況， 為手術(shù)治療提供解剖依據(jù)。,原發(fā)性骨腫瘤,骨組織腫 瘤,骨附屬組織 腫 瘤,良性

16、,惡性,骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤,骨軟骨瘤、巨細(xì)胞瘤、骨瘤、軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤,良性,惡性,骨血管瘤、脊索瘤、造釉細(xì)胞瘤,尤文氏瘤、骨髓瘤、骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤,繼發(fā)性骨腫瘤,,,,,,癌、肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴上皮癌。,,二、骨腫瘤的分類,三、 影像學(xué)分析方法,良惡性骨腫瘤的鑒別診斷,（一）發(fā)病率：1、良性骨腫瘤中骨軟骨瘤多見，骨瘤、軟骨瘤、巨細(xì)胞瘤次之；2、惡性骨腫瘤中原發(fā)者以骨肉瘤多見，轉(zhuǎn)移瘤亦多見；（二

17、）年齡：多數(shù)骨腫瘤年齡分布具有相對規(guī)律性，對診斷具有參考價(jià)值：嬰兒多為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，童年及少年好發(fā)尤文氏瘤，青少年多為骨肉瘤，40歲以上者多為轉(zhuǎn)移瘤和／或骨髓瘤。,（三）癥狀與體征： 良性骨腫瘤少有疼痛，壓痛不明顯，腫塊邊界清楚； 惡性骨腫瘤疼痛為首發(fā)癥狀，且為劇痛難忍，壓痛明顯，腫塊邊界不清，病程短，發(fā)展快，伴有惡病質(zhì)征象：消瘦、貧血等。,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、骨髓；

18、1、良性骨腫瘤 血、尿、骨髓均正常； 2、惡性骨腫瘤 常有變化，如： 骨肉瘤：堿性磷酸酶增高， 尤文氏瘤：白細(xì)胞增高， 轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤：血鈣增高，繼發(fā)性貧血， 骨髓瘤：血清蛋白增高， 尿中可查出Bence-Jones蛋白。,四、常見病的影像學(xué)診斷,（一）骨巨細(xì)胞瘤（GCT）

19、 起源于骨骼非成骨性結(jié)締組織的骨腫瘤，由于腫瘤的主要組織細(xì)胞類似破骨細(xì)胞，故又稱破骨細(xì)胞瘤（osteoclastoma)，以20~40歲多見。,病理分型： 良性：Ⅰ級； 骨皮質(zhì)變薄、膨脹形成菲薄骨殼； 生長活躍：Ⅱ級； 腫瘤穿破骨殼長入軟組織； 惡性：Ⅲ級；

20、 骨皮質(zhì)反應(yīng)性增生，軟組織腫塊。,X線表現(xiàn)： 好發(fā)于四肢長骨，以股骨下端、脛骨上端、橈骨下端常見；,1、偏心性、囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)變薄形成 骨殼，其內(nèi)有多個(gè)骨嵴呈典型皂泡狀改變；,2、單一囊狀破壞，其破周有篩孔樣改變，邊緣無 硬化；,3、腫瘤穿破骨皮質(zhì)，形成軟組織腫塊，在軟組織 腫塊內(nèi)可見斷續(xù)不連的骨殼。,鑒別診斷：

21、 良性骨巨細(xì)胞瘤需與骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨瘤相鑒別； 鑒別要點(diǎn)：骨巨細(xì)胞瘤破壞邊緣無硬化，破周有篩孔樣改變，而骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨瘤等周圍邊緣有不同程度硬化；,惡性骨巨細(xì)胞瘤需與骨肉瘤鑒別； 鑒別要點(diǎn)：惡性骨巨細(xì)胞瘤軟組織腫塊內(nèi)有骨殼形成，呈斷續(xù)不連，而骨肉瘤軟組織腫塊內(nèi)有瘤骨形成（云絮狀、針狀、斑塊狀密度增高影）,（二）骨肉瘤 起源于骨間葉組織最常見的惡性

22、骨腫瘤，多見于青年男性較多，好發(fā)于股骨下端、脛骨上端、肱骨上端，干骺端為好發(fā)部位； 臨床表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、功能障礙，皮膚表面有淺靜脈怒張，皮溫增高，病程短，發(fā)展迅速。,X線表現(xiàn)： 干骺端髓腔內(nèi)不同程度，不規(guī)則骨質(zhì)破壞和增生，腫瘤向外侵蝕骨皮質(zhì)，累及骨膜，出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，腫瘤破壞骨膜新生骨后在殘端形成 Codman 三角，腫瘤侵 入周圍軟組織形成軟組織腫塊，其內(nèi)可見瘤骨