腦部疾病影像診斷學(xué)

1、腦部疾病影像診斷學(xué),紅興隆中心醫(yī)院 王壽高,我院引進(jìn)目前世界上最先進(jìn)、速度最快、精度最高的日本東芝公司生產(chǎn)的Aquilion64排螺旋CT。,計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）1,,正常腦CT解剖蝶鞍層面,計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）2,,正常腦CT解剖鞍上池層面,,計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）3,正常腦CT解剖基底節(jié)層面,計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）4,,正常腦CT解剖側(cè)腦室層面,計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）5,,正常腦CT解剖半球?qū)用?計(jì)算機(jī)體層攝影

2、（CT）,,常規(guī)CT通過(guò)密度 的變化反應(yīng)信息,高密度：出血、鈣化 等密度：實(shí)性腫瘤 低密度：梗死、囊腫、含脂質(zhì)腫瘤 混雜密度：畸胎瘤、顱咽管瘤,磁共振成像（MRI）,,優(yōu)勢(shì)：無(wú)射線任意平面成像多種參數(shù)、序列成像組織分辨率高,磁共振成像（MRI）,,磁共振血管造影（MRA),Time of Flight (TOF) Phase Contrast (PC) Contrast Enhancement MRA,,

3、2D 3D,MR Perfusion,T2 MTT CBF DWI,,fMRI,雙側(cè)手指運(yùn)動(dòng)的皮層功能區(qū),,fMRI,,,fMRI,N-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）肌酐（Cr）乳酸（Lac）膽堿（Cho）谷氨酸-谷氨酰胺（GLX）,,MRS,,MRSI,,腦部常見(jiàn)疾病,外傷 腫瘤 血管性疾病 感染性疾病 代謝性疾病 先天性疾病

4、 功能性疾病,定位診斷 病變部位大小 定量診斷 病變范圍數(shù)量 定性診斷 病變病理性質(zhì),診斷要求,,診斷要點(diǎn),直接征象的描述 間接征象的描述 發(fā)生于腦組織內(nèi)病變征象 發(fā)生于腦組織外病變征象,CNS影像診斷基本原則１---臨床資料,性別、年齡病程發(fā)病特點(diǎn)既往病史實(shí)驗(yàn)室資料臨床處理,基本原則２---定位*,部位：大腦半球、鞍區(qū)、中線

5、 和幕下（腦干、橋小腦角、小 腦半球、蚓部）位置：腦內(nèi)、腦外、腦室內(nèi),基本原則３---病灶形態(tài),大小形狀輪廓,數(shù)目邊緣周?chē)Y(jié)構(gòu),基本原則４---病灶的成分,脂肪出血鈣化等等,脂肪,出血,鈣化,顱腦外傷,頭皮顱骨損傷 原發(fā)性顱腦損傷：閉合性顱腦損傷 開(kāi)放性顱腦損傷 繼發(fā)性顱腦損傷：硬膜外血腫

6、 硬膜下血腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦內(nèi)血腫 外傷后遺癥：腦軟化灶,,顱腦腫瘤,神經(jīng)上皮性腫瘤：(星形細(xì)胞瘤；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；少枝膠質(zhì)細(xì)胞

7、瘤；髓母細(xì)胞瘤；室管膜瘤；脈絡(luò)叢乳頭狀瘤) 腦膜瘤 神經(jīng)鞘瘤 垂體瘤 胚胎殘余組織腫瘤: (顱咽管瘤；表皮樣囊腫；皮樣囊腫；脊索瘤； Rathke’s 囊腫) 生殖細(xì)胞瘤 血管性腫瘤：(血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤；化學(xué)感受器瘤) 骨性腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤 未分類(lèi)腫瘤：(脂肪瘤；錯(cuò)構(gòu)瘤),,動(dòng)脈瘤 血管畸形：動(dòng)靜脈畸形

8、 海綿竇動(dòng)靜脈瘺 隱匿性血管畸形 缺血性疾?。貉荛]塞或栓塞 出血性疾病：腦內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,腦血管性疾病,顱內(nèi)感染性疾病,非特異性感染：化膿性腦膜炎 腦膿腫 特異性感染：結(jié)核性腦膜炎

9、 AIDS 寄生蟲(chóng)感染：腦囊蟲(chóng) 腦包蟲(chóng),,慢性硬膜下血腫,慢性硬膜外血腫,右側(cè)眶壁骨折,,,顱腦外傷,,概述,隨著社會(huì)的發(fā)展，由于基建、交通等所造成的顱腦外傷較前有所增加顱腦外傷的發(fā)病率占全身外傷的10％一15％，僅次于四肢外傷，為全身外傷的第二位，病死率卻占第一位顱腦外傷致死的病例約70％死于來(lái)院之前，另30％死于入院搶救過(guò)程中，其中約88％死于外傷

10、后1周之內(nèi)及時(shí)地評(píng)價(jià)外傷類(lèi)別，實(shí)施有力的搶救措施是增加存活率、減少病死率和后遺癥的關(guān)鍵,概述,原發(fā)性顱腦損傷：傷后即出現(xiàn)的損傷頭皮撕裂和血腫、顱骨骨折或顱縫分離、腦外出血（硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦內(nèi)損傷（彌漫性軸索損傷、皮質(zhì)/腦深部灰質(zhì)及腦干的挫裂傷、腦室/脈絡(luò)叢出血、顱內(nèi)血腫）繼發(fā)性顱腦損傷：傷后逐漸發(fā)生的損傷腦疝、外傷性腦缺血、彌漫性腦水腫、腦腫脹、缺氧性損傷,概述,概述,格拉斯哥昏迷分級(jí)和計(jì)分

11、(GCSS),13~15分: 輕型顱腦外傷 9~12分:中型顱腦外傷 3~8分:重型顱腦外傷,概述,原發(fā)性顱腦外傷顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性軸索損傷、腦皮質(zhì)挫 裂傷較常見(jiàn)其次硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦室內(nèi)出血腦干損傷、深部灰質(zhì)損傷較少見(jiàn)繼發(fā)性顱腦外傷腦疝外傷性腦缺血彌漫性腦腫脹,發(fā)病率,概述,頭皮軟組織損傷顱骨損傷顱內(nèi)損傷外傷性腦外疾病 (硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛

12、網(wǎng)膜下腔出血)外傷性原發(fā)性腦內(nèi)疾病 （腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性腦內(nèi)血腫、穿通性腦外 傷、彌漫性軸索損傷）腦外傷繼發(fā)性疾病 （腦疝、外傷性腦缺血、彌漫性腦水腫、腦腫脹、缺氧性損傷 ）,顱腦外傷的并發(fā)癥和后遺癥,并發(fā)癥：見(jiàn)于顱腦外傷的急性、亞急性期或慢性期并發(fā)腦梗塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或繼發(fā)感染形成腦膿腫、腦膜炎后遺癥腦萎縮、腦積水、腦軟化灶在兒童尤其嬰幼兒期的顱腦外傷還可影響腦發(fā)育,顱腦外傷的影像學(xué)檢查技

13、術(shù),平片、CT、MRI、DSA傳統(tǒng)X線平片僅可顯示骨折和顱縫分裂，現(xiàn)使用很少CT為首選方法，可顯示顱腦外傷引起的出血、腦水腫、腦挫裂傷、軸索損傷等各種病理改變急癥病人不宜作MRI檢查,頭皮軟組織損傷,,頭皮損傷,常見(jiàn)，頭皮血腫、撕裂或撕脫性損傷臨床通過(guò)望診和觸診可直接作出診斷和處理，無(wú)需影像學(xué)檢查CT、MRI可清楚顯示頭皮血腫的部位、范圍、類(lèi)型,頭皮損傷,帽狀腱膜下血腫,頭皮撕脫,顱骨損傷,--顱骨骨折,顱骨骨折,根據(jù)骨折部位

14、分為顱穹窿骨骨折顱底骨骨折根據(jù)骨折形態(tài)分為線性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折首選CT和平片檢查，MRI對(duì)骨折顯示不敏感,線樣骨折,顱骨線狀低密度影，邊緣銳利無(wú)硬化顱穹窿骨的骨折一般診斷較容易，但由于骨折線的部位和形態(tài)不同，加之投照的體位因素，有時(shí)有的骨折線顯示困難當(dāng)骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈壓跡或大的靜脈或靜脈竇走行區(qū)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行頭部CT檢查，以觀察是否并發(fā)顱內(nèi)血腫,左側(cè)額頂骨線樣骨折,凹陷骨折,顱骨斷裂，呈錐形向顱腔內(nèi)陷嬰幼

15、兒由于顱骨彈性好，可呈錐形凹陷但無(wú)骨折線，屬青枝骨折凹陷性骨折必須加照病變切線位，以觀察凹陷的深度臨床上若顱骨凹陷性骨折下陷深度大于5~10mm，或影響鄰近重要腦功能區(qū)或重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，常需要手術(shù)處理,左側(cè)頂骨凹陷性骨折,粉碎性骨折,多條骨折線相互交錯(cuò)，骨碎片分離、陷入或重疊由銳器或槍彈導(dǎo)致的穿通傷，表現(xiàn)為顱骨局限骨缺損，骨碎片向顱內(nèi)移位或伴顱內(nèi)異物,顱底骨折間接征象,鼻竇或中耳乳突積液：顱底骨折平片常不能直接顯示骨折線，但鄰近

16、顱底的鼻竇和乳突因顱底骨折出血或腦脊液進(jìn)人而表現(xiàn)被累及的額竇、篩竇、蝶竇或中耳乳突含氣腔混濁、透過(guò)度減低顱內(nèi)積氣：為顱底骨折累及鄰近鼻竇或中耳乳突，其內(nèi)氣體進(jìn)人顱內(nèi)，表現(xiàn)顱內(nèi)氣影，但骨折部位不一定能顯示,外傷性蝶竇積液提示顱底骨折,顱縫分裂,診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)縫寬度差lmm以上縫寬度超過(guò)1.5mm以上,矢狀縫和人字縫（左側(cè)）分離,常見(jiàn)的顱內(nèi)外傷的類(lèi)型,腦外硬膜外血腫epidural hematoma硬膜下血腫subdura

17、l hematoma蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage硬膜下積液subdural fluid accumulation腦內(nèi)腦挫傷cerebral contusion腦裂傷cerebral laceration 外傷性腦內(nèi)血腫traumatic cerebral hematoma彌漫性軸索損傷diffuse axonal injury,外傷性腦外疾病,,硬膜外血腫,epidur

18、al hematoma,硬膜外血腫（epidural hematoma）,頭部受直接外力，致顱骨骨折或變形、腦膜血管破裂，血液進(jìn)入內(nèi)板與硬膜之間潛在的硬膜外間隙形成血腫多位于顳頂區(qū)，常為腦膜中動(dòng)脈出血硬膜與內(nèi)板粘連緊密，故血腫圍較局限，呈雙凸透鏡形、梭形或半月形,不能顯示可通過(guò)間接征象提示診斷：顱骨骨折、生理性鈣斑的移位等當(dāng)骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈壓跡時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行頭部CT檢查,硬膜外血腫——影像學(xué)表現(xiàn)（平片）,硬膜外血腫——影

19、像學(xué)表現(xiàn)（CT）,顱骨內(nèi)板下方，局限性梭形或半月形，邊緣多清楚銳利，占位表現(xiàn)（鄰近皮質(zhì)受壓內(nèi)移，皮髓質(zhì)界面內(nèi)移，腦室受壓等），一般較硬膜下血腫輕可有相應(yīng)區(qū)域顱骨骨折，開(kāi)放骨折可出現(xiàn)血腫內(nèi)積氣血腫可多發(fā)，可與其它腦外傷類(lèi)型同時(shí)存在急性期：高密度區(qū)，CT值在40~100HU亞急性或晚期：密度逐漸減低、體積開(kāi)始縮小,顱骨內(nèi)板下方，局限性梭形或半月形，邊緣清楚血腫的MRI信號(hào)演變同腦內(nèi)血腫急性期：等或長(zhǎng)T1短T2，信號(hào)強(qiáng)度常不均一

20、亞急性期早期：T1WI和T2WI為周高中低亞急性晚期、慢性期：血腫呈短T1長(zhǎng)T2,硬膜外血腫——影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,硬膜外血腫——鑒別診斷,亞急性和慢性期硬膜外血腫可繼發(fā)感染，形成硬膜外膿腫：壁有明顯強(qiáng)化少見(jiàn)的硬膜腫瘤：腫瘤一般呈實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化,右額硬膜外血腫（外傷后1小時(shí)）,右額硬膜外血腫（外傷后1天）,右額硬膜外血腫（外傷后2周）,右額硬膜外血腫（外傷后1月余）,急性硬膜外血腫伴右額骨骨折（外傷半小時(shí)）,左顳頂區(qū)急性硬膜外血腫并

21、顱骨骨折,亞急性期硬膜外血腫（外傷后10天）,急性硬膜外血腫伴腦挫裂傷（外傷后1小時(shí)）,左顳葉腦挫裂傷，右顳區(qū)硬膜外血腫（亞急性早期）,亞急性期硬膜外血腫（外傷后2周）,右額硬膜外血腫亞急性期晚期,硬膜下血腫,subdural hematoma,硬膜下血腫（subdural hematoma）,外傷致靜脈竇或竇旁橋靜脈或皮質(zhì)小血管破裂，血液流入硬膜與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下間隙好發(fā)在大腦半球表面，范圍均較廣泛多并發(fā)嚴(yán)重腦挫裂傷按病

22、程可分為：急性（3天以內(nèi)）、亞急性（4天~3周）、慢性（3周以上）在臨床，有1/3病人無(wú)明確外傷史，就診時(shí)即已進(jìn)入亞急性或慢性期,硬膜下血腫——影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū)，范圍較廣泛，占位表現(xiàn)明顯少數(shù)早期即為混雜密度，甚至低密度，系蛛網(wǎng)膜破裂腦脊液混入血腫所致亞急性、慢性硬膜下血腫呈稍高、等、低或混雜密度,硬膜下血腫——影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,形態(tài)學(xué)表現(xiàn)同CT，為顱骨內(nèi)板下方新月形異常信號(hào)區(qū)血腫的信號(hào)特征及演變

23、同腦內(nèi)血腫MRI對(duì)亞急性硬膜下血腫的顯示敏感性極高，尤其適于出血量較少或幕下病變，CT常顯示不清楚或不能顯示,硬膜下血腫——鑒別診斷,等密度出血量較少硬膜下血腫，應(yīng)注意皮髓質(zhì)界面距顱骨內(nèi)板的距離；低密度硬膜下血腫應(yīng)與硬膜下積液相鑒別與硬膜下積膿的鑒別：CT或MRI增強(qiáng)檢查,急性硬膜下血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（外傷后12小時(shí)）,左額顳頂急性硬膜下血腫,右額顳頂亞急性硬膜下血腫,亞急性硬膜下血腫（輕微外傷后12天）,雙側(cè)額顳頂亞急性硬膜

24、下血腫,慢性硬膜下血腫,右額顳頂硬膜下血腫急性期,左額顳頂亞急性硬膜下血腫,左額顳頂亞急性硬膜下血腫,左額顳頂硬膜下血腫,雙額顳頂枕硬膜下血腫（少量）,硬膜外血腫和硬膜下血腫的鑒別,硬膜外血腫邊界，一般不跨越骨縫線(除非矢狀竇破裂)硬膜外血腫可以跨越天幕，同時(shí)涉及幕上和幕下硬膜外血腫邊界常十分清楚規(guī)則(近顱頂部者可較模糊)硬膜外血腫常發(fā)生于受傷著力點(diǎn)，多數(shù)伴同側(cè)顱骨骨折,硬膜下血腫的邊界則可以跨越骨縫線，但不會(huì)越過(guò)大腦鐮

25、向?qū)?cè)蔓延硬膜下血腫往往不同時(shí)涉及幕上、幕下硬膜下血腫的邊界則常不銳利硬膜下血腫常繼發(fā),硬膜外和硬膜下血腫均可能出現(xiàn)不甚典型的表現(xiàn)，有時(shí)難以區(qū)分兩者，兩者同時(shí)存在的機(jī)會(huì)并不罕見(jiàn)，往往根據(jù)以下特征加以區(qū)分,－－－－－－－－－－－－－－－－－,外傷性硬膜下積液,subdural fluid accumulation,外傷性硬膜下積液,外傷引起蛛網(wǎng)膜撕裂、形成活瓣，使腦脊液進(jìn)入硬膜下間隙不能回流分為急性、慢性，慢性常見(jiàn)首選M

26、RI或CT檢查，平片無(wú)價(jià)值,外傷性硬膜下積液——影像學(xué)表現(xiàn),CT：顱骨內(nèi)板下方新月形腦脊液樣低密度區(qū)多于一側(cè)或兩側(cè)額顳區(qū)，常深入到縱裂前部無(wú)或輕微占位表現(xiàn)可發(fā)生出血而成硬膜下血腫MRI：顱骨內(nèi)板下方新月形腦脊液樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),外傷性硬膜下積液,如液體的蛋白質(zhì)濃度較高，導(dǎo)致CT密度高于腦脊液，有時(shí)不能與亞急性、慢性硬膜下血腫相鑒別，而MRI表現(xiàn)可資鑒別,外傷性硬膜下積液,左顳枕挫裂傷雙額顳硬膜下積液,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,s

27、ubarachnoid hemorrhage,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,指顱內(nèi)血管破裂后，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，往往伴有硬膜下血腫及中／重度腦組織原發(fā)外傷CT最敏感，表現(xiàn)同其它原因所致蛛網(wǎng)膜下腔出血典型表現(xiàn)：腦溝、腦池內(nèi)鑄型出血量少者，5-7天后即可吸收,蛛網(wǎng)膜下腔出血（外傷后1小時(shí) ),蛛網(wǎng)膜下腔出血（外傷后1天 ）,蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,外傷性原發(fā)性腦內(nèi)疾病,,腦挫裂傷,c

28、erebral contusion and laceration,腦挫裂傷 （cerebral contusion and laceration ）,腦挫傷為皮層或深部灰質(zhì)散在微小出血灶、腦靜脈淤滯、腦水腫及腦腫脹腦裂傷包括腦、軟膜和血管的斷裂兩者常同時(shí)存在，稱腦挫裂傷好發(fā)在額極、顳極和額葉眶面，受力或?qū)_部位,概念,腦挫裂傷 （cerebral contusion and laceration ）,腦

29、挫傷時(shí)，損傷部位軟腦膜、蛛網(wǎng)膜完整，腦組織可有局限、散在的水腫、出血,腦裂傷時(shí)，除上述表現(xiàn)外，還有肉眼可見(jiàn)之軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和腦組織裂開(kāi)，常有較多的出血,概念,根據(jù)病理表現(xiàn)，可將腦挫傷和腦裂傷區(qū)別,腦挫裂傷 （cerebral contusion and laceration ）,腦震蕩：尚無(wú)統(tǒng)一的定義,一般多指頭部受暴力打擊后即刻 發(fā)生的神經(jīng)功能障礙、體檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的一種綜合征根據(jù)病理表現(xiàn)，可將腦

30、挫傷和腦裂傷區(qū)別腦挫傷時(shí)，損傷部位軟腦膜、蛛網(wǎng)膜完整，腦組 織可有局限、散在的水腫、出血腦裂傷時(shí)，除上述表現(xiàn)外，還有肉眼可見(jiàn)之軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和腦組裂開(kāi)，常有較多的出血,概念,腦挫裂傷 （cerebral contusion and laceration ）,實(shí)際工作中并不區(qū)分挫傷和裂傷，因兩者的治療原則相同實(shí)際工作中只區(qū)分腦挫裂傷和外傷性腦內(nèi)血腫挫裂傷和外傷性腦內(nèi)血腫之間并無(wú)明確分界，腦挫裂傷多少有一些

31、出血，究竟多少量出血就構(gòu)成血腫，目前尚無(wú)明確概念,概念,腦挫裂傷（病理表現(xiàn)）,早期（數(shù)日內(nèi)）：出血、水腫、壞死中期（數(shù)天～數(shù)周）：修復(fù)壞死→液化瘢痕及肉芽組織蛛網(wǎng)膜出血機(jī)化→增厚→與腦粘連晚期（數(shù)月～數(shù)年）：囊腔、萎縮,腦挫裂傷（臨床表現(xiàn)）,與部位、范圍、程度相關(guān)常見(jiàn)：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,腦挫裂傷——影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,腦挫傷：僅表現(xiàn)為低密度水腫，而無(wú)高密度出血灶腦挫裂傷：腦內(nèi)低密度水腫區(qū)

32、中出現(xiàn)多發(fā)散在斑點(diǎn)狀高密度出血灶，可融合病變廣泛者可有占位表現(xiàn)可多發(fā)，有的可發(fā)展為腦內(nèi)血腫。,腦挫裂傷——影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,由于急性水腫，腦皮髓質(zhì)界限不清T2WI顯示非均質(zhì)高信號(hào)出血灶在急性期為等T1短T2信號(hào)，在亞急性期轉(zhuǎn)變?yōu)槎蘐1長(zhǎng)T2信號(hào)對(duì)腦深部及腦干損傷，MRI比CT更敏感,右額挫傷,右額顳腦挫傷,小腦扁桃體挫傷,中腦被蓋挫傷,中腦被蓋挫傷,中腦被蓋挫傷,左中腦大腦腳挫傷,腦挫裂傷、額骨骨折、顱內(nèi)積氣 （頭外傷2

33、天）,腦挫裂傷、額骨骨折、顱內(nèi)積氣 （頭外傷2天）,右側(cè)額葉腦挫裂傷（外傷后1天）,雙額葉左顳葉挫裂傷,左顳葉腦挫裂傷,左額腦挫裂傷、右額硬膜外血腫（外傷后5小時(shí) ）,左額雙顳挫裂傷、右顳硬膜下血腫,左額雙顳挫裂傷、右顳硬膜下血腫,外傷性腦內(nèi)血腫,traumatic cerebral hematoma,腦內(nèi)血腫,出血量：幕上≥20ml幕下≥10ml臨床表現(xiàn)各異占顱腦損傷的10％,腦內(nèi)血腫,腦內(nèi)出血灶直徑大于2cm外傷性腦內(nèi)

34、血腫的形成機(jī)制單純腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管破裂出血腦挫裂傷多個(gè)小出血灶融合而成繼發(fā)于腦實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致局部血管壁損傷、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失導(dǎo)致遲發(fā)性腦出血常發(fā)生在腦葉表面，如額葉、顳葉，在受力或?qū)_部位，與高血壓性腦出血好發(fā)于基底節(jié)、丘腦區(qū)不同CT和MRI 與其他原因腦內(nèi)出血相同,外傷性腦內(nèi)血腫（頭外傷6小時(shí)）,右額顳硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右頂葉血腫、大腦鐮下疝天幕裂孔疝,右額顳硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右頂葉血腫、大腦鐮下疝天幕裂孔疝

35、,右額顳硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右頂葉血腫、大腦鐮下疝天幕裂孔疝,彌漫性腦損傷 （diffuse injury of brain）,彌漫性白質(zhì)損傷（彌漫性軸索損傷）彌漫性腦水腫彌漫性腦腫脹,彌漫性軸索損傷,diffuse axonal injury,彌漫性軸索損傷 （diffuse axonal injury）,頭部加速、減速或旋轉(zhuǎn)性暴力造成彌漫性腦內(nèi)軸索的扭曲、腫脹、斷裂，皮髓質(zhì)交界區(qū)穿行的血管中斷好發(fā)于皮髓質(zhì)

36、交界區(qū)、胼胝體、尾狀核、丘腦、內(nèi)囊及中腦被蓋的背外側(cè)首選MRI檢查、其次為CT，平片無(wú)價(jià)值,彌漫性軸索損傷（臨床表現(xiàn)）,嚴(yán)重，即刻意識(shí)喪失昏迷死亡率高，即便存活也有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,彌漫性軸索損傷——影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,彌漫性髓質(zhì)密度減低胼胝體及周?chē)?、第三腦室周?chē)湍X干小點(diǎn)片狀高密度，雙側(cè)腦室、腦池受壓、消失腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血存活者，后隨訪顯示腦萎縮和髓質(zhì)密度降低,彌漫性軸索損傷——影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,腦白質(zhì)、皮髓質(zhì)交

37、界區(qū)、胼胝體或中腦彌漫性或局灶性長(zhǎng)T2信號(hào)小出血灶急性期為點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)亞急性期T1WI和T2WI均為高信號(hào),彌漫性軸索損傷,診斷必須結(jié)合臨床MRI、CT診斷依據(jù)為彌漫性髓質(zhì)長(zhǎng)T2信號(hào)或密度減低，以皮髓質(zhì)交界區(qū)和胼胝體區(qū)受累最重，同時(shí)有多發(fā)點(diǎn)狀出血灶，腦室、腦溝受壓變小與原有的腦白質(zhì)病變相鑒別，病史、體征很重要,彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷,腦水腫與腦腫脹

38、,,腦水腫與腦腫脹,通稱為腦水腫腦水腫（cerebral edema）：細(xì)胞外水腫腦腫脹（cerebral swelling）：細(xì)胞內(nèi)水腫應(yīng)用CT以前，不能診斷普通MRI T2WI對(duì)腦水腫或腦腫脹的檢出敏感性高于CT彌散加權(quán)成像（DWI）可以檢出細(xì)胞內(nèi)水腫,腦水腫與腦腫脹（臨床表現(xiàn)）,輕度：無(wú)明顯癥狀及體征重度：顱壓高的表現(xiàn)極重：腦疝,腦水腫與腦腫脹——影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,不能區(qū)分腦水腫與腦腫脹均表現(xiàn)為局限性或彌漫性低密

39、度區(qū)，CT值8～30HU病變廣泛者有占位效應(yīng)：腦室變小、局部腦溝、腦池變淺兒童外傷后，少數(shù)病例CT顯示基底節(jié)區(qū)低密度灶，可能與水腫或缺血有關(guān)，可逆或不可逆,腦水腫與腦腫脹——影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,不能區(qū)分腦水腫與腦腫脹均表現(xiàn)為片狀或腦白質(zhì)廣泛稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)MRI對(duì)伴發(fā)腦疝的顯示優(yōu)于CTDWI顯示細(xì)胞內(nèi)水腫區(qū)呈高信號(hào)，而CT和T2WI可以表現(xiàn)陰性,腦水腫與腦腫脹,如在外傷病人，臨床由明顯顱壓高的表現(xiàn)，CT或MRI顯示腦室系統(tǒng)

40、較小與年齡不匹配，即使腦質(zhì)密度/信號(hào)無(wú)明顯減低，也應(yīng)當(dāng)考慮腦水腫或腦腫脹,腦水腫與腦腫脹,腦水腫,外傷后遺癥,,外傷后遺癥,包括局限性腦萎縮、彌漫性腦萎縮、梗阻性腦積水、腦軟化灶、腦穿通畸形囊腫和蛛網(wǎng)膜囊腫等影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷必須結(jié)合病史和外傷時(shí)的原始CT、MRI片,腦軟化灶（encephalomalacia）,常見(jiàn)于腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫，也見(jiàn)于外傷性梗死后CT：局限性低密度區(qū)MR：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)鄰近可有腦萎縮表現(xiàn),腦萎縮

41、（brain atrophy）,常見(jiàn)，發(fā)生率30％CT及MR：彌漫性或局限性腦室、腦溝、腦池?cái)U(kuò)大,腦穿通畸形囊腫,指軟化灶與腦室相通CT及MR：可見(jiàn)軟化灶與腦室相通部分相通部位顯示不清，需行CTC檢查,腦積水,交通性或阻塞性腦積水CT和MR：腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，無(wú)腦溝加寬中腦導(dǎo)水管阻塞→幕上腦室擴(kuò)大,左額顳腦挫裂傷（外傷后1月）,腦出血,,腦出血 病因,Very common高血壓、動(dòng)脈瘤、血管畸形（AVM，CA

42、）、早產(chǎn)兒Common出血性梗塞、淀粉樣變性、凝血障礙/惡液質(zhì)、吸毒、腦腫瘤Uncommon靜脈栓塞、子癜、感染性心內(nèi)膜炎合并細(xì)菌栓塞、真菌性血管炎、腦炎R(shí)are腦膿腫、非真菌性血管炎,腦出血 病理演變,超急性期（4～6小時(shí)）完整紅細(xì)胞（雙凹，紡錘形，70-90%），OxyHb，凝血（自由水減少）急性期（3天）紅細(xì)胞脫水收縮但仍完整OxyHb→DeoxyHb周?chē)[明顯,腦出血 病理演變,亞急性期（4

43、天～４周）早期（4～７天）DeoxyHb →MetHb （Fe3+） ，周邊→中心晚期（1～４周）紅細(xì)胞溶解，細(xì)胞外MetHb 水腫消退血腫周?chē)霈F(xiàn)炎性反應(yīng)和巨噬細(xì)胞,腦出血 病理演變,慢性期（＞4周）早期（1～數(shù)月）血腫體積縮小細(xì)胞外游離稀釋MetHb巨噬細(xì)胞吞噬鐵蛋白和含鐵血黃素形成血腫壁晚期（數(shù)月～ 數(shù)年）血管化的纖維基質(zhì)，吞噬鐵蛋白和含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞,高血壓性腦出血,病理微小動(dòng)脈瘤

44、、玻璃樣變性80%發(fā)生在大腦半球，以基底節(jié)區(qū)、丘腦最常見(jiàn)；20%在小腦、腦干和腦葉病理分期急性期（1周內(nèi)）吸收期（第2周～2月）囊變期（>2月）,腦出血 CT表現(xiàn),血腫演變：均勻高密度影（60～80Hu）；3～7天，血腫邊緣模糊、密度減低（1.５Ｈu／天）、向心性縮??；1月，等或低密度灶；2個(gè)月，腦脊液樣囊腔破入腦室和/或蛛網(wǎng)膜下腔：１～３周吸收水腫和占位：2周最明顯，持續(xù)１月，2月消失增強(qiáng)：3天～6

45、月，2周～2月最明顯，完整或不完整的環(huán)影，相當(dāng)于原血腫的大小和形狀。血腦屏障破壞、血液過(guò)度充盈、肉芽組織形成血腫轉(zhuǎn)歸：低密度 37%、裂隙灶 25%、鈣化10%、無(wú)殘留灶 27%,,急性期,吸收期（2周）,右側(cè)小腦半球出血,腦出血 不典型 CT表現(xiàn),急性期高密度血腫中出現(xiàn)低密度區(qū)凝血機(jī)制正常，出血量大，出血速度快，未凝固半液化的血液急性血腫呈等或低密度，出現(xiàn)液-液平面嚴(yán)重貧血（Hb 8-10g/dl）凝血機(jī)能障礙（血友病、

46、肝衰竭、血小板機(jī)能障礙、纖溶酶活性增高、纖維蛋白沉積障礙）溶栓治療,腦出血 MRI信號(hào),內(nèi)在因素血紅蛋白氧和狀態(tài)血腫結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞形態(tài)蛋白/水濃度血腫大小和部位水腫,外在因素脈沖序列場(chǎng)強(qiáng),Hb氧化和代謝周邊→中心，中心缺氧，氧化慢血腫結(jié)構(gòu)RBC、血小板、纖維基質(zhì)的含量血腫含量不均一可顯著縮短T2RBC形態(tài)細(xì)胞內(nèi)MetHb，T2低信號(hào)，細(xì)胞外MetHb，T2高信

47、號(hào)蛋白濃度血腫收縮脫水，RBC密集，蛋白↑T1、T2均縮短，以縮短T2為主,血腫大小和部位大血腫吸收演變慢蛛網(wǎng)膜下腔出血， DeoxyHb形成晚BBB以外的出血（垂體），ferritin、hemosiderin可被完全清除，不殘留黑環(huán)水腫 T2高信號(hào)脈沖序列血腫在GRE序列呈低信號(hào)場(chǎng)強(qiáng)低場(chǎng)不利于細(xì)胞內(nèi)DeoxyHb的顯示,腦出血 MRI表現(xiàn),超急性期（4

48、～6小時(shí)）OxyHbFe2+，無(wú)不成對(duì)電子，非順磁性不影響T1，T2富含蛋白的血漿T1與腦灰質(zhì)等信號(hào)，T2高信號(hào),腦出血 MRI表現(xiàn),急性期（＜3天）OxyHb→DeoxyHbFe2+，4個(gè)不成對(duì)電子，強(qiáng)順磁性疏水性，無(wú)質(zhì)子-電子偶極-偶極（proton-electron dipole-dipole，PEDD）質(zhì)子弛豫增強(qiáng)效應(yīng)，不縮短T1T2弛豫增強(qiáng)（T2 pr

49、oton relaxation enhancement，T2-PRE），縮短T2T1等，T2顯著低信號(hào),腦出血 MRI表現(xiàn),亞急性早期（3～7天）DeoxyHb→MetHb（細(xì)胞內(nèi)，游離未稀釋）Fe3+，5個(gè)不成對(duì)電子，強(qiáng)順磁性親水性， PEDD效應(yīng)，縮短T1T2-PRE，縮短T2T1周高中低信號(hào)；T2極低信號(hào)（周?chē)鶰etHb ，中心DeoxyHb ）亞急性晚期（1

50、～4周）游離稀釋MetHbT1、T2均為高信號(hào),腦出血 MRI表現(xiàn),早期慢性期（數(shù)月）液化池（游離稀釋MetHb），吞噬ferritin、hemosiderin血管化的囊壁T1、T2均勻高信號(hào)，T2WI低信號(hào)環(huán)晚期慢性期（數(shù)月～數(shù)年）ferritin、hemosiderinFe3+，水溶性不縮短T1，只縮短T2T1等信號(hào)，T2低信號(hào),,,左側(cè)小腦半球急性血腫（含

51、氧Hb）T1WI等，T2WI略高,超急性血腫（含氧Hb ） T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，周邊可見(jiàn)少量脫氧Hb呈低信號(hào),亞急性晚期血腫3周（細(xì)胞外、稀釋F3+Hb） T1WI、T2WI均高信號(hào)周邊水腫減輕,,Early subacuteDeoxyHb (center)Intracelluar MetHb (periphery),亞急性早期血腫（外周細(xì)胞外F3+Hb，中心脫氧Hb ）T1WI、T2WI周高中低信號(hào),雙

52、額葉亞急性血腫破入腦室,2天,2周,3周,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因,(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，40～60歲好發(fā)。 (2)動(dòng)靜脈血管畸形，20～30歲好發(fā)。 　　以上為主要原因，還有高血壓動(dòng)脈硬化、血液病、煙霧病、腦外傷等次要原因。 　　有約1/10的病人原因不明。 　　誘發(fā)因素有高血壓、排便用力、咳嗽、抬舉重物、情緒激動(dòng)等等。 　　蛛網(wǎng)膜下腔出血常突然發(fā)生，不分晝夜。,蛛血的典型臨床表現(xiàn),90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突

53、然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”,其它臨床表現(xiàn),有短暫神志不清，時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。如發(fā)病初就進(jìn)入昏迷狀態(tài)，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。 頸項(xiàng)部發(fā)硬，直腿抬高時(shí)疼痛。 部分病人躁動(dòng)不安、精神錯(cuò)亂、譫妄、定向力障礙。10%病人發(fā)生癲癇。,診斷及輔助檢查,1.顱腦CT　是確診SAH的首選檢查。SAH的CT診斷率為90%以上特別是腦干周?chē)幕壮亍?cè)裂、縱列池

54、。CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。2. 腦脊液檢查 12h內(nèi)只作CT，大于12h如果CT陰性，必須加做腦脊液檢查，腰穿腦脊液檢查有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6 h，最好在12 h后進(jìn)行。3. 腦血管造影明確病因,蛛網(wǎng)膜下腔出血—易誤診,頭痛不典型：蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)于青壯年，雖有頭痛、嘔吐等癥狀，但因?yàn)橐庾R(shí)障礙輕而短，無(wú)癱瘓或僅有輕癱，在臨床上發(fā)病早期常被誤診，以至于

55、得不到及時(shí)治療。有個(gè)別病人常常以癲癇發(fā)作或精神錯(cuò)亂而就診，經(jīng)腦CT檢查才明確診斷。 部分病人出血量小，癥狀不典型，頭CT影像不清，只有通過(guò)腰穿或血管造影才能確診。臨床醫(yī)生意識(shí)不夠。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦缺血和腦梗死,,腦梗死 病因和分類(lèi),病因血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形動(dòng)脈炎血管痙攣栓塞：血栓、氣體、脂肪低血壓,分類(lèi)缺血性腦梗塞腔隙性梗塞出血性梗塞,腦

56、梗死 病生理,正常腦血流量（CBF）灰質(zhì)80～100ml/100g/min白質(zhì)20～25ml/100g/min電衰竭誘發(fā)電位消失，神經(jīng)元傳導(dǎo)功能喪失＜30% CBF，15～20ml/100g/min膜衰竭細(xì)胞膜完整性破壞，不可逆損傷15～20% CBF，10～12ml/100g/min腦缺血半暗帶（penumbra）,腦梗死 病生理

57、,細(xì)胞毒性水腫血管源性水腫腦組織梗死興奮性氨基酸：突觸谷氨酸↑Ca2+過(guò)載：加重細(xì)胞毒性水腫自由基損傷：激活NO合成酶凋亡： 不同于壞死的細(xì)胞程序性死亡,腦梗塞 分期,超急性期（＜6小時(shí)）急性期（＜ 3天）亞急性期（3～10天）早期慢性期（11 ～ 30天）晚期慢性期（＞30天）,腦梗塞 DSA表現(xiàn),腦血管狹窄，以遠(yuǎn)部分循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)血管完全閉塞，遠(yuǎn)端血管不顯影側(cè)支循環(huán)及血流改道表現(xiàn),腦梗塞

58、 CT表現(xiàn),＜24小時(shí)50～60%正常早期征象致密動(dòng)脈征：為大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或其他大動(dòng)脈密度增高，CT值77～89Hu（ 42～53Hu ）島帶征：島帶（島葉皮質(zhì)、最外囊、屏狀核）灰白質(zhì)界面消失豆?fàn)詈溯喞：蛎芏葴p低,腦梗塞 CT表現(xiàn),＞24小時(shí)腦質(zhì)密度：閉塞血管供血區(qū)低密度，同時(shí)累及灰白質(zhì)，大小和形狀與閉塞血管有關(guān)，斑點(diǎn)狀較高密度區(qū)相對(duì)無(wú)損害區(qū)；1～2周密度減低且均勻，邊界較清；皮質(zhì)為等密

59、度，低密度病灶僅限于髓質(zhì)；2～3周， 梗死區(qū)水腫消失、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)成為等密度，“模糊效應(yīng)”；1～2月，軟化灶水腫和占位： 1～2周最明顯增強(qiáng)：3天～６周，2～3周最明顯；腦回、斑片、團(tuán)塊狀；BBB破壞、新生毛細(xì)血管、過(guò)度灌注,腦梗塞 MRI,＜24小時(shí)正常流空信號(hào)消失動(dòng)脈增強(qiáng)：3/4皮質(zhì)梗塞T1WI腦腫脹T2WI高信號(hào)（＞8小時(shí)）10～20%陰性,,,數(shù)分鐘,腦梗塞 MRI

60、,＞24小時(shí)信號(hào)T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；2～3周 “模糊效應(yīng)”；1～2月軟化灶水腫和占位： 1～2周最明顯增強(qiáng)動(dòng)脈增強(qiáng)消失鄰近腦膜強(qiáng)化：1～3天腦實(shí)質(zhì)強(qiáng)化：數(shù)周,腦梗塞 MRI,彌散加權(quán)成像（DWI）細(xì)胞毒性水腫（cytotoxic ededma）：數(shù)分鐘，細(xì)胞內(nèi)水腫，水分增加3～5%細(xì)胞內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限，表觀彌散系數(shù)（ADC）下降DWI呈高信號(hào)（7～10天）；隨著血管源性水腫、神經(jīng)

61、元壞死、凋亡的出現(xiàn)DWI呈等或低信號(hào),腦梗塞 MRI,灌注加權(quán)成像（PWI）對(duì)比劑引起信號(hào)下降，根據(jù)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線計(jì)算灌注量較DWI更敏感“PWI-DWI ”= 腦缺血半暗帶MRS寬大乳酸峰,1小時(shí),4小時(shí),,4小時(shí),,BF BVMTT TTP,4小時(shí),3小時(shí),CBF CBV MTT TP,3小時(shí),24小時(shí),18天,5小時(shí),CBF CBVMTT TP,5小時(shí),48

62、小時(shí),出血性腦梗死,左側(cè)基底節(jié)梗塞,右側(cè)大腦半球梗塞，大腦中動(dòng)脈供血區(qū),右側(cè)大腦半球梗塞，大腦中動(dòng)脈供血區(qū),左側(cè)大腦半球梗塞，大腦前動(dòng)脈供血區(qū),腔隙性腦梗塞,腦穿支小動(dòng)脈閉塞好發(fā)部位為基底節(jié)和丘腦區(qū)，常多發(fā)直徑多在10～15mmCT 兩側(cè)基底節(jié)丘腦區(qū)多發(fā)小低密度灶MRI 長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),出血性腦梗塞,占腦梗塞3～5%；1～數(shù)周血管再通但閉塞遠(yuǎn)側(cè)血管壁已經(jīng)發(fā)生壞死，正常壓力血流通過(guò)時(shí)引起破裂、出血CT、MRI低密度

63、梗塞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)高密度長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2梗塞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)血腫信號(hào)，占位效應(yīng)加重,腦腫瘤的影像診斷,,正常顱腦MRI,二、原發(fā)腦腫瘤的WHO分類(lèi)和腫瘤的流行病學(xué),表一、原發(fā)腦腫瘤的發(fā)生率分布,腫瘤類(lèi)型(tumor type) 發(fā)生率（%〕 膠質(zhì)瘤（Glioma） 47.9 髓母細(xì)胞瘤（Medulloblastma） 3.2 松果體瘤（P

64、ineal tumor） 0.4 顱咽管瘤（Craniopharyngioma） 2.6 腦膜瘤（Meningioma） 20.0 神經(jīng)鞘瘤（Neurilemmoma） 6.5 垂體瘤（Pituitary tumor） 9.5 其它

65、 9.9,膠質(zhì)瘤治療的限度,手術(shù)完全切除的可能性很小，其原因也是兩條：1、腫瘤長(zhǎng)在腦組織深部或生命中樞，手術(shù)無(wú)法切除。2、腫瘤細(xì)胞常常遠(yuǎn)離腫塊，可侵犯到腫瘤外正常腦組織內(nèi)，可達(dá)3－5cm。,表二：膠質(zhì)瘤的流行病學(xué),Who Classification Percentage Median Age at Estimated 5-year

66、 Of Series Diagnosis (yr) Survival(%)星形細(xì)胞瘤（Astrocytomas） 90.7 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma） 46.3 62

67、 6 間變性星形細(xì)胞瘤（Anaplastic as-） 8.3 55 20 星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma） 43.4 50 33 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（Pilocytic as-） 2.0 13

68、 78少枝膠質(zhì)瘤（Oligodendroglioma ） 3.4 43 61室管膜瘤（Ependymoma） 2.5 25 50混合型膠質(zhì)瘤（Mixed glioma） 3.4 57