發(fā)熱疾病的診斷與經(jīng)方治療思路

1、發(fā)熱疾病的診斷 與經(jīng)方治療思路,,幾個(gè)概念,發(fā)熱——發(fā)熱是最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，一般腋溫>37℃，尤其超過(guò)37.2 ℃，可初步認(rèn)為發(fā)熱。發(fā)熱疾病——以發(fā)熱為早期癥狀或主要癥狀的疾病。經(jīng)方——專指張仲景著作《傷寒論》、《金匱要略》所記載的方劑。思路——思考的線索。,這個(gè)問(wèn)題值得探討嗎？,讓我們看幾個(gè)病例……,這是一段令人揪心的回憶,,病例,男，23歲。7天前始發(fā)熱39℃，伴頭痛，全身酸痛，用多種抗生素治療無(wú)效。3天來(lái)

2、腹痛，持續(xù)漸加重住院。入院查淋巴結(jié)稍腫大，全腹壓痛反跳痛，WBC8.4×109/L，抗生素治療不好轉(zhuǎn)。詳細(xì)體檢，發(fā)現(xiàn)右腹股溝有“膿性結(jié)痂”，檢測(cè)血外斐反應(yīng)陽(yáng)性，診為恙蟲(chóng)病。改用氯霉素治療體溫降至正常，腹痛消失。,病例,女，30歲。感冒后持續(xù)發(fā)熱10天，體溫最高可達(dá)40℃，使用多種抗生素治療無(wú)效。入院時(shí)體溫39.5℃，伴頭痛，乏力，多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，體表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，胸片、B超檢查未見(jiàn)異常。每天均有一次體溫>39℃，聯(lián)用抗

3、生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，查血清鐵蛋白呈強(qiáng)陽(yáng)性，診為成人Still病。予小劑量激素治療體溫下降至正常，諸癥漸消。,提示,診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷的明確、正確，不論病人、家屬或醫(yī)生都可以初步心中有數(shù)，并為取得合理的治療和滿意的療效打下基礎(chǔ)。常見(jiàn)典型發(fā)熱疾病的診斷多無(wú)困難，但實(shí)際上這種病例的診斷也并非全都準(zhǔn)確無(wú)誤。有時(shí)由于對(duì)某些少見(jiàn)或相對(duì)少見(jiàn)病種不夠熟悉，盡管其臨床表現(xiàn)典型亦不可能正確診斷。,提示,此外，不同疾病可有相同或類似的臨床表現(xiàn)；同一疾病又有

4、不同病型，表現(xiàn)全然不同，容易導(dǎo)致誤診。因此，探索、研討、掌握發(fā)熱疾病的規(guī)律、診斷方法，提高診斷水平，縮短診斷時(shí)間，減少誤診率，增加確診率，是醫(yī)生，特別是內(nèi)科醫(yī)生責(zé)無(wú)旁貸的任務(wù)。,發(fā)熱疾病的臨床分類,1、感染性發(fā)熱包括：①一般細(xì)菌、真菌感染疾?。?②病毒及立克次體、支原體、衣 原體感染疾??； ③結(jié)核菌及結(jié)核分枝桿菌感染疾?。?④螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染疾病。,發(fā)熱疾病的臨床分類

5、,2、非感染性發(fā)熱 包括： ①結(jié)締組織變應(yīng)性疾病，包括藥物 熱及藥物毒副作用； ②血液系統(tǒng)疾??； ③腫瘤； ④其他系統(tǒng)疾?。?⑤原因不明的疾病。,診斷思路,發(fā)熱病例詳細(xì)問(wèn)診，細(xì)致體檢 初步檢查三大常規(guī)、大便潛血、ESR肝功能、肝炎病毒、胸透/片 進(jìn)一步檢查,,,,,,,,,,詳

6、細(xì)問(wèn)診，細(xì)致體檢,1、個(gè)人病史和傳染病、流行病學(xué)資料2、起病的急緩與輕重程度3、上呼吸道癥狀4、畏寒、寒戰(zhàn)5、首發(fā)癥狀、主要癥狀及并發(fā)癥狀6、其他醫(yī)院檢查情況7、既往類似發(fā)病情況8、藥物療效和副作用,詳細(xì)問(wèn)診，細(xì)致體檢,9、詢問(wèn)各系統(tǒng)常見(jiàn)的癥狀10、擴(kuò)大問(wèn)診領(lǐng)域鑒別性的問(wèn)診11、系統(tǒng)檢查，準(zhǔn)確認(rèn)證,,,診斷思路,生化、酶學(xué)、內(nèi)鏡、其他影像檢查 初步擬診病毒感染、一般細(xì)

7、 腫瘤、結(jié)締組織病菌感染、結(jié)核感染 血液病、其他疾病其他病原體感染,,,,,,,,診斷思路,病原體檢查、免疫 腫瘤標(biāo)志、自身抗血清檢查 體、補(bǔ)體、骨髓檢 查 診斷治療 確診檢查 細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、手術(shù)探查

8、明確診斷 / 繼續(xù)追蹤,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)方治療思路,中醫(yī)學(xué)對(duì)發(fā)熱性疾病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，單從《金匱要略》一書中，就可以找到涉及發(fā)熱的疾病20余種，有關(guān)的條文40余條，可用于治療發(fā)熱性疾病的方劑50余首，可謂內(nèi)容豐富，隨證各異。,1.太陽(yáng)表證或兼太陽(yáng)表證 本證見(jiàn)于外感風(fēng)寒風(fēng)熱，或素有痼疾兼感外邪，兩者發(fā)熱的病機(jī)均因外邪襲表，遏抑衛(wèi)陽(yáng)所致，故臨床癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭痛咽干，周身酸楚等，脈或浮緊或浮數(shù)。因邪在太陽(yáng)，故其發(fā)熱起病急，

9、病程短，熱勢(shì)輕重不一，與惡寒并見(jiàn)為其辨證關(guān)鍵。,經(jīng)方治療思路,經(jīng)方治療思路,治宜祛風(fēng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可予桂枝湯、麻黃湯之類，常用藥物如：麻黃、桂枝、北杏仁、赤芍藥、生姜、甘草等。其中桂枝湯被認(rèn)為是仲景群方之冠，歷用不衰，現(xiàn)代研究顯示該方對(duì)體溫有雙向調(diào)節(jié)作用，同時(shí)可以抑制病毒及抗炎。,經(jīng)方治療思路,在診治雜病中，常見(jiàn)太陽(yáng)表證與雜病并見(jiàn)，其治方大多由桂枝湯和麻黃湯衍生。如治療外感痙病的栝蔞桂枝湯“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此

10、為痙，栝蔞桂枝湯主之?！?；治療“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”的厚樸七物湯及治療寒疝兼表證的烏頭桂枝湯等。,經(jīng)方治療思路,2.邪在少陽(yáng)證 少陽(yáng)證有從表而來(lái)者，有自發(fā)于少陽(yáng)者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故見(jiàn)證變化多端。其病患者因正氣虛弱，邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)，正勝則熱，邪勝則寒，故惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)。除此之外尚見(jiàn)：口苦咽干，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，關(guān)節(jié)煩疼，頭暈?zāi)垦?，或咳嗽痰黃，或小便黃，舌紅苔黃，脈多弦細(xì)

11、。,經(jīng)方治療思路,本證治從和解少陽(yáng)，常用小柴胡湯，藥物包括：柴胡、半夏、黃芩、黨參、生姜、甘草、大棗。方中柴胡長(zhǎng)于和解退熱，疏肝解郁?！督饏T》治療少陽(yáng)嘔吐“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！薄端幮哉摗分^其“主時(shí)疾內(nèi)外熱不解”。實(shí)驗(yàn)研究更表明該方有較顯著的解熱效果。,經(jīng)方治療思路,3.陽(yáng)明里熱證 若外邪未從外解，反傳入陽(yáng)明，則出現(xiàn)里熱亢盛之候。陽(yáng)明熱證多為邪正相爭(zhēng)極劇，邪盛而正不衰，故臨床多表現(xiàn)為身大熱，不惡寒，反惡熱，面赤，心煩，口干欲

12、飲，汗多，尿短赤，大便尚調(diào)，骨節(jié)疼痛甚，局部發(fā)熱潮紅，舌紅苔黃燥，脈洪大或滑數(shù)。,經(jīng)方治療思路,本證治以清熱生津，方擬白虎湯、白虎桂枝湯、白虎人參湯。白虎湯為清泄陽(yáng)明里熱之主方，如欲加強(qiáng)清熱之力，可加銀花、黃芩等；如熱盛津傷尤甚，證見(jiàn)口干舌燥，大渴引飲不解，可加人參、麥冬、石斛以益氣生津。,經(jīng)方治療思路,《金匱》治“太陽(yáng)中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！?治“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎

13、加桂枝湯主之?！狈街惺嘈晕陡屎?，既能扶正祛邪，又能顧護(hù)胃氣，即使用量較大，亦能去邪而不傷正。,經(jīng)方治療思路,4.陽(yáng)明腑實(shí)證 若外邪傳里化熱，津液受傷，燥屎成實(shí)，或濕邪郁久化熱，熱與腸中糟粕相結(jié)，即成為陽(yáng)明腑實(shí)證。因里熱偏盛，則見(jiàn)發(fā)熱，此外最突出的表現(xiàn)為大便秘結(jié)?；蛩赜斜忝?，后見(jiàn)發(fā)熱；或先見(jiàn)發(fā)熱，后見(jiàn)便秘。發(fā)熱多表現(xiàn)為潮熱，不惡寒，并見(jiàn)口干咽燥，口臭，納呆腹脹，甚則腹痛拒按，小便黃，關(guān)節(jié)觸痛，局部發(fā)熱潮紅，舌淡紅苔黃厚膩，脈沉實(shí)。

14、,經(jīng)方治療思路,治療則根據(jù)病情輕重緩急，選用承氣湯類加減辨治，如調(diào)胃承氣湯瀉熱去實(shí)，調(diào)和胃氣；小承氣湯瀉熱去實(shí)，利氣消滿；大承氣湯峻下實(shí)熱，滌除燥結(jié)。主要藥物有：大黃、枳實(shí)、厚樸等，其中大黃為各方之主藥。大承氣湯在《金匱》治療痙病、腹?jié)M、宿食、嘔吐病中均有應(yīng)用。,經(jīng)方治療思路,有人總結(jié)仲景對(duì)大黃的運(yùn)用規(guī)律，歸納出：和血祛瘀，攻下熱結(jié)，消氣止痛，和解熱痞，清熱退黃，降胃止嘔，溫通寒積，消飲逐水，蕩實(shí)止利，瀉火涼血10個(gè)方面。實(shí)驗(yàn)研究也顯示

15、大承氣湯對(duì)于多種革蘭氏陽(yáng)性及陰性細(xì)菌有抗菌效應(yīng)。,經(jīng)方治療思路,5.濕邪郁阻證 仲景論濕以寒濕為多，大概與中原地區(qū)多以寒濕氣候?yàn)橹饔嘘P(guān)，但在南方地區(qū)，因氣候及飲食的特點(diǎn)，亦常診治許多證屬濕熱郁阻的病人。由濕邪導(dǎo)致的發(fā)熱，多見(jiàn)熱勢(shì)不高，身熱綿綿，午后潮熱，關(guān)節(jié)疼痛灼熱，身重，肌肉酸疼，神疲，胸悶，脘痞，納呆，便溏，尿黃，舌紅苔黃厚，脈弦數(shù)。本證乃因起居不慎，感受外濕，濕郁化熱，或素有內(nèi)濕，外感外邪，風(fēng)濕交結(jié)而成。,經(jīng)方治療思路,臨證

16、當(dāng)中，常根據(jù)病人濕與熱見(jiàn)證的輕或重來(lái)判斷其濕重或熱重或濕熱并重，《金匱》對(duì)此有多處精辟論述。如治療風(fēng)濕的“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕?！膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?！保恢委燑S汗的“身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁……宜芪芍桂酒湯主之。”,經(jīng)方治療思路,臨床常用方包括麻黃杏仁薏苡甘草湯、三仁湯、越婢加術(shù)湯等，主要藥物有：麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草、白蔻仁、石膏、蒼術(shù),經(jīng)方治療思路,6.瘀血久郁證 久病

17、入絡(luò)及婦人產(chǎn)后常見(jiàn)瘀血郁久化熱，熱入血分，證見(jiàn)身有痛處，口唇青紫，兩目暗黑，口干不欲飲，胸腹?jié)M，煩躁，肌膚甲錯(cuò)，舌暗苔黃，脈虛緩。本證多與體虛并見(jiàn)，故治療時(shí)矛盾重重，祛瘀恐傷正氣，補(bǔ)虛又恐留邪助邪。,經(jīng)方治療思路,仲景對(duì)此提出緩中補(bǔ)虛法、下法、活血化瘀法等多種治療大法，可供臨證應(yīng)用。治方可選大黃庶蟲(chóng)丸、大承氣湯、紅藍(lán)花酒、抵當(dāng)湯、桂枝茯苓丸等，藥物可選桃仁、紅花、水蛭、大黃、茯苓、丹皮、桂枝等。,經(jīng)方治療思路,7.陰虛內(nèi)熱證

18、本證多因熱病之后余熱未盡、慢性疾病久病傷陰、情志不暢郁熱傷陰。臨床多表現(xiàn)為午后潮熱，兼見(jiàn)盜汗，手足心熱，心煩，顴紅，腰膝酸軟，咽干舌燥而不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨治中，不可只顧祛邪，不顧固本，當(dāng)詳加鑒別，不可見(jiàn)發(fā)熱則一概以外感或濕熱論治。,經(jīng)方治療思路,治療則當(dāng)養(yǎng)陰清熱，方藥可選依證選用百合地黃湯、百合知母湯、百合滑石散、小建中湯、酸棗仁湯、麥門冬湯等，藥物包括：百合、地黃、知母、滑石、酸棗仁、太子參、麥冬等。,經(jīng)方治療思路,8.陰盛

19、格陽(yáng)證 素體虛寒或過(guò)食寒涼的病人，脈證呈一派寒涼，卻見(jiàn)發(fā)熱，屢施辛散、清熱等法但發(fā)熱難退，此乃陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外，虛陽(yáng)浮越所致，若一味施以攻，必難奏效。此類病人虛寒表現(xiàn)尤為顯著，如畏寒肢冷，喜溫喜按，關(guān)節(jié)冷痛，手足不溫，腰酸喜溫，納呆脘悶，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細(xì)。,經(jīng)方治療思路,治當(dāng)溫陽(yáng)除熱，常用四逆湯、通脈四逆湯，如“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者，難治，四逆湯主之?！薄ⅰ跋吕骞?，里寒外熱，汗出而厥

20、者，通脈四逆湯主之?！彼幬锇ǜ阶印⒏山?、麻黃、芍藥、甘草等。,經(jīng)方治療思路,藥物包括附子、干姜、麻黃、芍藥、甘草等。四逆湯擅長(zhǎng)強(qiáng)心、抗休克、改善微循環(huán)，但其退熱的機(jī)理則鮮有報(bào)道，有待進(jìn)一步探討。,經(jīng)方治療思路,病案 鐘某，男，40歲。某日不慎淋雨，次日即出現(xiàn)諸小關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)熱，大便1周未解，患者平素大便偏硬，舌紅苔黃厚，脈弦，在外院經(jīng)全面檢查診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)用激素治療癥狀改善，但停藥后疼痛、發(fā)熱又作，遂求

21、治于中醫(yī)。,經(jīng)方治療思路,來(lái)診癥見(jiàn)：四肢多關(guān)節(jié)腫痛，伴不規(guī)則發(fā)熱，口干，大便秘結(jié)，5日未解，納呆，溲黃，舌紅，苔黃厚，脈弦數(shù)，查體溫38.8℃，血沉130mm/h，類風(fēng)濕因子>2310u/ml。,經(jīng)方治療思路,診為歷節(jié)病，證屬陽(yáng)明腑實(shí)，予大承氣湯原方1劑，2小時(shí)后排出大便，復(fù)測(cè)體溫38.2℃，次日體溫降至37.5℃，關(guān)節(jié)疼痛大減，之后諸方均不離大黃枳實(shí)，每日大便通暢，疼痛亦逐日緩解，體溫降至正常。2周后復(fù)查，未見(jiàn)發(fā)熱，血沉43mm

22、/h，類風(fēng)濕因子458u/ml。,幾點(diǎn)體會(huì),1.臨床中慢性病病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，表現(xiàn)變化多端，正邪交爭(zhēng)，辨治過(guò)程中，應(yīng)遵循中醫(yī)辨證的基本原則，整體考慮，審證求因，詳辨虛實(shí)，對(duì)癥下藥，如果一概而論，濫用解表清熱之法，對(duì)于虛證的病人，過(guò)用寒涼只能傷正，對(duì)于無(wú)表證的病人，過(guò)分發(fā)汗也會(huì)耗氣傷陽(yáng)。因此，準(zhǔn)確辨證，合理用藥，才能獲得滿意療效。,幾點(diǎn)體會(huì),2.若病情失治誤治，熱邪深入營(yíng)血分，則病情較重，預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)除發(fā)熱外，還見(jiàn)熱灼營(yíng)陰及熱盛迫血

23、的癥狀，如：口干不欲飲，心煩，或吐血、衄血、下血，或皮膚斑疹密布，甚者譫語(yǔ)、昏狂、躁擾，舌多紅絳，脈細(xì)數(shù)。證屬難治。在治療過(guò)程中，適當(dāng)加用血分藥，如丹皮、赤芍、丹參、三七等涼血活血?；蚩捎孟堑攸S湯加味求治，犀牛角常代以水牛角，酌加竹葉、銀花，紫草、玄參等。,幾點(diǎn)體會(huì),3.在治療過(guò)程中應(yīng)提倡明確病因后根據(jù)病情合理使用西藥。特別是那些體質(zhì)差，抗病能力弱的病人，和那些脾胃虛弱，對(duì)口服藥吸收能力差的病人，如果一味片面強(qiáng)調(diào)純中藥治療，易致病情難