小兒發(fā)熱的診斷思路

1、小兒發(fā)熱的診斷思路,發(fā) 熱 的 概 念,定義：機體在致熱原的作用下或各種引起體溫調節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。,生理體溫變化及影響因素,,發(fā)熱的機制,致 熱 原,定義 能引起人體或動物發(fā)熱的物質 分類 1.外源性致熱原： ①微生物病原體及其產物，如細菌、病毒； ②炎性滲出物及無菌性壞死組織； ③抗原抗體

2、復合物； ④某些類固醇物質，如原膽烷醇酮； ⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子。 2.內生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等,內 生 致 熱 原,內生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發(fā)現(xiàn)的內生致熱原干擾素腫瘤壞死因子 巨噬細胞炎癥蛋白-1,發(fā) 熱 的 基 本 環(huán) 節(jié),,發(fā) 熱 的 熱 型 與 疾 病,發(fā)

3、熱 待 查（fever of unknown origin,FUO）,定義：發(fā)熱病人，經常規(guī)檢查和治療， 體溫仍不能恢復正常，診斷不 能明確，稱為發(fā)熱待查。,診斷標準,國內：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃， 經完整病史詢問、詳細體檢后仍不能 明確診斷者。 國外：病程3周以上，體溫超過38.3℃，入院1

4、 周仍不能明確診斷者。,觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全 面 反 復 的 體 格 檢 查實 驗 室 檢 查診斷性治療,臨床診斷步驟,臨床診斷步驟（1） —觀察熱程與伴隨癥狀,熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾??；熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結締組織病。,發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經系統(tǒng)癥狀、心血管系

5、統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結腫大、出血等，根據(jù)相應特點做出診斷 。,包括： 發(fā)熱病史 用藥史 外科手術史 輸血史 動物接觸史 業(yè)余愛好史,臨床診斷步驟（2） —仔細追問病史,病 史 線 索（1）,病 史 線 索（2）,臨床診斷步驟（3）

6、—— 全 面 反 復 的 體 格 檢 查,皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變——Still??；淋巴結、肝、脾進行性腫大——惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節(jié)——粟粒性結核；心臟雜音改變——感染性心內膜炎。,血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。,臨床診斷步驟（4）——實 驗 室 檢 查,臨床診斷步驟（5） ——診斷性治

7、療,在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；瘧疾、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等疾病可行診斷性治療,,引 起 發(fā) 熱 的 常 見 病 因,發(fā)熱性質 病 因

8、 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、

9、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性

10、 脂膜炎、Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大手術組織損傷、內出血、大

11、 血腫創(chuàng)傷及燒傷等 神經源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等 其

12、 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風,,,,,,,,,,,,非 感 染 性 發(fā) 熱,原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟,,熱程大于2－3周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 ℃ 不能歸屬于原因不明發(fā)熱,,口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的， 同時尿

13、 偽裝熱液溫度也升高,,是,重復詳細詢問病史及體格檢查 作相應診斷試驗的追蹤檢查,,全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細

14、 作相應診斷試驗的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次,患者情況是否惡化 隨訪、重復理學檢查、追蹤

15、 異常發(fā)現(xiàn),,,,,,,,,,,,是,無異常理學檢查發(fā)現(xiàn),,,,,,無異常,不是,不是,有異常發(fā)現(xiàn),一項或多項異常,無,,是,鎵掃描、腹部CT

16、 追蹤相應的發(fā)現(xiàn),肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應檢查,,好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習 追蹤 所有 的實驗室資料,病情加重

17、 病人情況穩(wěn)定,在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng) 作為不明原因熱（FOU）

18、 診隨訪 陰性心內膜炎、血管炎，結核病,,,,,,,,,,,,,,,陽性,,陽性,,陽性發(fā)現(xiàn),,陰性,,,陰性,陰性,陰性,病 因 診 斷 的 分 析 （1）——感 染 性 發(fā) 熱,結核病傷寒和副傷寒感染性心內膜炎敗血癥腹腔內膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風濕關節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合

19、性結締組織病,病 因 診 斷 的 分 析 （2）—— 結締組織疾病,淋巴瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌等）,病 因 診 斷 的 分 析 （3）—— 腫瘤,,肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱,病 因 診 斷 的 分 析 （4）—— 其他,發(fā)熱藥物治療,糖 皮 質 激 素 治 療,具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一

20、般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）；濫用改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，長期應用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。,抗 菌 藥 物,對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經濟上浪費；降低病原學檢查陽性率；導致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。,發(fā) 熱 的 處 理 原 則,下列情況應及時解熱適用于

21、高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負荷）選用適宜的解熱措施 加強對高熱或持久發(fā)熱病人的護理,物 理 降 溫,可作為緊急降溫措施；溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ℃）。,正確和全面認識解熱藥物,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,定義：指一類具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風濕作用的藥物。 共

22、同作用的基礎：它們都可抑制體內前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。,常 用 解 熱 機制,針對發(fā)熱病因針對發(fā)熱機制中心環(huán)節(jié)：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產生或發(fā)揮作用妨礙或對抗EP對體溫調節(jié)中樞的作用阻斷發(fā)熱介質的合成以上措施可導致上升的調定點下降而退熱目前臨床上采用的解熱藥包括化學解熱藥和類固醇解熱藥,解 熱 鎮(zhèn) 痛 藥 共 同 的 作 用,退 熱 藥 的 作 用 機

23、 制,解熱鎮(zhèn)痛藥對PG合成酶活性抑制程度的大小與它們的藥理作用強弱相一致解熱鎮(zhèn)痛藥只能使發(fā)熱者體溫下降，而對正常體溫沒有影響,服用解熱陣痛藥物,抑制,PG合成酶（環(huán)加氧酶）,前列腺素（PGE1）的合成、釋放減少,恢復體溫中樞的正常反應性,,使外周血管擴張并排汗,,體溫恢復正常,常 用 退 熱 藥 物 分 類,苯胺類：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）有機酸類：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（異丁苯丙酸）,世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦對乙酰氨基

24、酚為兒童安全退熱藥物首選，具有安全系數(shù)高，療效好的優(yōu)點,38,幼兒及體溫在40℃以上的發(fā)熱病人，劑量宜小，宜選用退熱作用緩和的藥物，以免高熱驟降，大量出汗等而引起虛脫。一些解熱鎮(zhèn)痛藥對消化道有明顯的刺激作用，易誘發(fā)或加重潰瘍和出血。故消化道系統(tǒng)疾病患者應避免使用或慎用。解熱鎮(zhèn)痛藥之間有交叉過敏反應，對肝腎有不同程度的毒性。故肝腎功能不全者應慎用或禁用。布洛芬6個月以下禁用，對乙酰氨基酚3個月以下禁用。阿司匹林、水楊酸鹽、消炎痛