血栓栓塞性疾病的診斷與治療

1、血栓性疾病,河北大學附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 尹博英,血栓栓塞性疾病,——急診診斷與治療,,血栓栓塞性疾病的現(xiàn)狀,高發(fā)病率高致殘率、病死率全球每年有1500萬人死于血栓栓塞性疾病我國每年病死人數(shù)100萬治療不規(guī)范少預(yù)防,認識血栓：,1、栓塞與血栓形成栓塞:外來的左心和體循環(huán)動脈系統(tǒng)的栓子: 栓塞全身動脈。右心和體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子:門靜脈系統(tǒng)栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病時逆流栓塞：

2、極罕見血流量的影響血栓形成：局部因素,2、血栓分類,（1）靜脈血栓紅色血栓：發(fā)生在血流極度緩慢或者停止之后，由纖維蛋白和紅細胞組成；門靜脈系統(tǒng)血栓，腦靜脈竇血栓淤血表現(xiàn)：抗凝藥（2）動脈血栓血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。白色血栓：發(fā)生于血流速度較快的部位（如動脈、心室），主要由血小板組成，纖維素和紅細胞含量相對較少；缺血表現(xiàn)：抗血小板藥（3）心臟附壁血栓,（4）微血管血栓,表現(xiàn)為微血管內(nèi)形成透明

3、血栓。DIC由微血管內(nèi)皮細胞表達組織因子或血循環(huán)中出現(xiàn)促凝物質(zhì)引起。血栓性血小板減少性紫瘢由血小板被激活形成聚集體引起,（5）感染性血栓,血栓由細菌和中性粒細胞殘體構(gòu)成，栓子外觀呈現(xiàn)綠色或灰黃色。血栓可由于菌血癥、血管壁的炎癥或細菌所致的管壁損傷而使血管內(nèi)皮抗栓能力下降所致。生物被膜（Bifilm）,菌落（腦）栓塞,血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP),微

4、血管內(nèi)彌散性血栓阻塞引起的一種較少見的綜合征,是一種有多系統(tǒng)損害的嚴重疾病,臨床表現(xiàn)為：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全和發(fā)熱等五聯(lián)征,易誤診。不少學者認為：只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征，就可診斷TTP，,3、急診容易失誤的：血栓栓塞性疾病,急性心肌梗死；缺血性腸??；肺栓塞腦干梗死；腹型過敏性紫癜,常見血栓栓塞性疾病,急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛

5、（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）心臟性猝死（SD）,動脈粥樣血栓形成,ACS的疾病譜,ACS的病理生理基礎(chǔ),ACS治療的發(fā)展歷程回顧,ACS的救治要點,,院前急救,急診室處理,再灌注治療,藥物治療,并發(fā)癥處理,二級預(yù)防,圍手術(shù)期處理,,STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運與再灌注策略,,,急診室處理——ACS的快速識別處理流程,缺血性胸痛患者,評價18導(dǎo)聯(lián)心電圖,心電圖高度懷疑缺血（ST段

6、下移T波倒置）,ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯,正?；蚍翘卣餍孕碾妶D,,有無缺性或梗死證據(jù),入院,開始抗缺血治療,留觀、評價、治療和監(jiān)測?血清心肌標志物濃度?考慮UCG,有,無,觀察12-24h,若出現(xiàn)ST段抬高開始再灌注治療,出院,入院,評價溶栓禁忌癥,開始再灌注治療,目標：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始急診PTCA,入院時作常規(guī)血液檢查,?血脂 ?血糖 ?凝血功能 ?電解質(zhì),鑒別診斷并測基礎(chǔ)血清心

7、肌標志物濃度,10min內(nèi)完成,,,,,,,,,,,,,,,,,STEMI的診斷,急診室處理——ACS的快速診斷,,急診室處理——ACS的快速診斷,急診室處理——ACS的快速診斷,急診病史采集重點,有關(guān)病人主訴的評估應(yīng)著重于胸部不適、相關(guān)癥狀、與性別和年齡相關(guān)的病情差異、高血壓、糖尿病等,確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史如穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI；,臨床腦血管?。ㄒ贿^性黑蒙、面部/四肢無力、麻木或感覺消失、共濟失

8、調(diào)或眩暈）。,主動脈夾層破裂的可能性、出血的危險性,不要遺漏不典型的ECG,超急期的“高大T波”S-T普遍壓低V1-6 R波規(guī)律失常新的左束支傳導(dǎo)阻滯原為倒立的T波突然直立右室梗死 RV3-5后壁梗死 V1、V7-9,急診室處理——ACS的快速診斷,急診應(yīng)警惕AMI的特殊表現(xiàn)??！,胸痛癥狀不典型或AMI超急性期心電圖改變不明顯——造成誤診或漏診的常見原因,急診室處理——ACS的快速診斷,ACS急診應(yīng)鑒別的疾病,ACS危險分

9、層的的臨床意義,,ACS,,,,,,,急診室處理——ACS的一般治療,連續(xù)監(jiān)測心律，準備好除顫,吸氧，最好是面罩,鎮(zhèn)靜 安定酌情應(yīng)用,止痛 注射止痛藥,標準化治療抗血小板藥及抗凝藥物、硝酸酯類、 β-受體阻滯劑、ACE-I、Ca拮抗劑、溶栓、PCI、CABG等,病情交待及記錄,STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？,STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？,直接PCI治療,直接PCI治療,直接PCI治療,溶栓治療的首選條件,1,,,2,3,溶

10、栓后冠脈再通的判斷,NSTE-ACS的藥物治療,,常見血栓栓塞性疾病,靜脈血栓栓塞癥 （VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT),,同一種疾病 不同表現(xiàn)形式,PTE的常見臨床表現(xiàn),呼吸困難 80-90%胸痛 59.9 %心

11、絞痛樣胸痛 40-70%胸膜炎性胸痛 4-12%咳嗽 20-37% 咯血 11-30% 心悸 10-18%暈厥 11-20%驚恐、瀕死感 55%,癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性,有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。,PTE的常見臨床表現(xiàn),體征：,心動過速 30-40%發(fā)紺 11-16%發(fā)熱 43%頸靜脈充盈

12、 12%濕啰音 18-51%哮鳴音 5%三尖瓣區(qū)雜音 7.8%P2亢進 23%胸腔積液 24-30%,DVT的臨床表現(xiàn),患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,,提高PTE臨床可能性判斷,血栓形成條件及危險因素,,,高凝狀態(tài)■腫瘤■肥胖■雌激素■家族史■炎性腸病■全身感染■腎病綜合癥■血栓

13、形成傾向,,,血栓形成傾向■活化蛋白C抵抗■凝血酶原基因突變■抗凝血酶缺乏■肝素誘導(dǎo)性血小板缺乏■抗磷脂綜合癥■同型半胱氨酸血癥■狼瘡抗凝劑,PTE的常規(guī)篩查方法,,,動脈血氣分析 常表現(xiàn)為低氧血癥, 但超過20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動脈氧分壓差正常,,,心電圖表現(xiàn)為右心室負荷過重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯），但這種改

14、變通常與嚴重的PTE相關(guān)聯(lián),PTE的常規(guī)篩查方法,胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血漿D-二聚體(D-dimer)　D-二聚體對PTE診斷的敏感性達92%～100%,但其特異性僅為40%～43%左右。D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。,,PTE的影像學檢查,,超聲心動圖和周圍血管超聲檢查,核

15、素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影,螺旋/電子束（CTPA）,肺動脈造影（PAA）,確診方法,D,超聲心動圖,,,,1,右心負荷過重，室壁運動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，提示或高度懷疑PTE。,,,,2,具備右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s兩項特征者，診斷PTE的敏感性為93%，但特異性僅為81%。,,,,3,右室局部收縮室壁運動異常被認為是診斷急性PTE的特異征象。,外周血管超聲檢查,,,

16、,1,下肢B型加壓超聲造影（US）有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。.,,,,2,對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。,,,,3,作為臨床DVT患者的最初檢查，減少對肺部影像學檢查的需要,核素肺通氣/灌注掃描,如結(jié)果正?；蚪咏r可基本除外PTE。,如結(jié)果高度可能，對PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值。,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,

17、并與通氣顯像不匹配。,如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進一步檢查，包括選做肺動脈造影。,螺旋CT與肺血管造影,,,螺旋CT　能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%),,,肺血管造影為PTE診斷的金標準與參比方法在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血

18、管造影肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%,PTE的輔助檢查,PTE的臨床表現(xiàn)分型,“不能解釋”的呼吸困難型（最常見）,急性肺原性心臟病型,猝死型 （多為中心肺動脈栓塞）,肺梗死型 （多為周圍肺動脈栓塞）,慢性栓塞性肺動脈高壓型,急性PTE危險分層,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),右心功能不全標志,心肌損傷標志,休克 低血壓低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血

19、壓。,?超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重?螺旋CT示右室擴大?BNP或NT-proBNP升高?右室導(dǎo)管示右室壓力升高,心肌肌鈣蛋白T或I升高,休克或低血壓建議作為高危的分層標志，而其它指標用于進一步的亞族危險分層,PTE危險分層及相關(guān)治療,,,,,根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進行危險分層,危險指標,臨床表現(xiàn)**,右心功能不全,心肌損傷,PTE相關(guān)早期死亡風險,處理,高危>15%,中危3%-15%,低危&

20、lt;1%,+,+ *,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,溶栓或栓子切除術(shù),住院治療,早期出院或院外治療,注：*只要存在休克或低血壓，不必證實右室功能或心肌損傷的存在，即可將患者歸為PTE相關(guān)的早期死亡高危組。**休克或低血壓。,高危PTE診斷流程圖,可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）,是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查,否,是,超聲心動圖 右心負荷,增加,不增加陰性,尋找其他病因,

21、缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定,考慮溶栓或血栓切除,增強CT檢查,具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定,陽性,陰性,尋找其他病因,按肺栓塞治療,,,,,,,,,,,,,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D－二聚體

22、 增強CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強CT 不治療 治療

23、 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,或進一步尋找其他原因,,,,,,,,,,,,,,,,,,溶栓治療時間窗,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。

24、,高危PTE的急診救治,? 監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PTE患者有益,? 液體負荷療法需審慎,一般所予負荷量限于500ml之內(nèi),? 若血壓下降,可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺素等;,右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;,早期血流動力學與呼吸支持,2008年溶栓建議,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)

25、管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。,高危PTE的急診救治,尿激酶：負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案 20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時,鏈激酶：負荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24

26、小時。用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防過敏。,rtPA：50～l00mg持續(xù)靜滴2小時。 注：每2～4小時測定1次PT或APTT，當?shù)陀谡Ｖ档?倍，即開始規(guī)范的肝素治療,溶栓方案,中低危PTE的急診救治,抗凝治療——基本治療,DVT的急診治療,,一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開始抗凝治療,如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。,對多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療(1A

27、),主要的治療方法是抗凝,常見血栓栓塞性疾病,缺血性腦卒中(AIS)與心房顫動動脈粥樣硬化性血栓 50% 腔隙性梗死 25% 心源性栓子 20%,,卒中病因眾多,心房顫動是缺血性腦卒中的獨立危險因素,15%-20%的卒中由房顫引起,房顫的危害,心功能（心動過速性心肌?。?栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）,臨床癥狀,Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69

28、歲為15%, 80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動脈加內(nèi)臟血管占15％,房顫的發(fā)生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60歲后每10年增加1倍,Framingham 卒中風險評估(FSP),,,,,,,,,,,,1,2

29、,3,4,5,6,7,8,9,10,100％,90％,80％,70％,60％,50％,40％,30％,20％,10％,0％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,累計卒中風險,隨訪時間（年）,個體卒中風險（10年后）,注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米,D’Agostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43,AIS急性期治療策略,評價、診斷與接診(0小時),急性期治療策略,,評價、診斷

30、和接診,緊急藥物治療：靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動脈溶栓GP IIb/IIIa 拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護其他非藥物方法,0小時,0-3小時,3-8小時,8-48小時,,AIS急性期治療策略,靜脈溶栓(0-3小時),,溶栓方案：推薦靜脈輸注tPA(0.9mg／kg，最大劑量90 mg)，其中總劑量的10％首次靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈輸注(1A),,神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：tPA輸液期間 q15min；隨

31、后6小時 q30min；直到治療后24小時 q4h,,測量血壓 q15min 2小時；q30min 6小時；q1h 到治療后24小時,給予tPA前至治療后24小時，應(yīng)進行謹慎的降壓治療使收縮壓低于185mmHg，舒張壓應(yīng)低于100mmHg（C級）,D,,,1,3,2,,血管造影發(fā)現(xiàn)大腦中動脈閉塞、基線CT無早期嚴重梗塞征象、且能在癥狀發(fā)作6h內(nèi)開始治療的患者，建議應(yīng)用tPA進行動脈內(nèi)溶栓治療(2C),急性基底動脈血栓形成、CT/MR

32、I檢查未發(fā)現(xiàn)明顯梗塞證據(jù)的患者，建議應(yīng)用tPA進行動脈內(nèi)溶栓治療(2C),不適合溶栓治療的急性卒中患者，不建議臨床醫(yī)師靜脈輸注或皮下注射全量抗凝藥物、低分子量肝素或類肝素，推薦早期服用ASA 160-325mg/d,AIS急性期治療策略,可能的藥物治療,AIS急性期治療策略,預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和去除危險因素,房顫卒中預(yù)防,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿司匹林）,復(fù)合抗血小板藥（阿司匹林＋氯吡格雷）,單個抗血小板藥物＋華法林,

33、復(fù)合抗血小板藥物＋華法林（PCI后）,肝素（暫時替代性措施）,房顫類型與處理策略,房顫類型 ?陣發(fā)性房顫 ?持續(xù)性房顫 ?永久性房顫,處理策略 ?控制室率 ?轉(zhuǎn)復(fù)/維持竇律 ?抗凝,,聯(lián)合用藥：地高辛聯(lián)合β-受體阻滯劑；注意避免心動過緩,,藥理學：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持,,維持適當室率有兩個目的： --改善癥狀 --預(yù)防心室功能障礙 包括心動過速性心肌病,

34、心室率控制的目標： 安靜狀態(tài)時心率60-80次/分；中等量活動時心率90-115次/分 動態(tài)心電圖：至少18h平均心室率＜100次/分；,房顫：心室率的控制,房顫：轉(zhuǎn)復(fù)/ 維持竇律,,,需立即進行電轉(zhuǎn)律 --當房顫成為急性心力衰竭、肺水腫、低血壓、或心絞痛惡化乃至發(fā)生心肌梗死的主要因素，并經(jīng)即刻藥理措施無效時； --房顫伴預(yù)激，快速心率伴血流動力學不穩(wěn)定時；,,,藥物轉(zhuǎn)律 --一般適于持續(xù)性房顫患者。 --可

35、擇期轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫，宜先充分控制室率，抗凝、防止血栓栓塞。,房顫抗凝治療危險分層及治療方案,陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF,判斷卒中/血栓風險,中危?年齡≥75歲，無高危因素?年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病,低危年齡<65歲，無中?；蚋呶Ｒ蛩?華法林抗凝治療,考慮抗凝治療或阿司匹林,如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d,華法林禁忌癥？,有,無,華法林治療，INR 2.5 (2.0-3.0),當個體危險因素