低鉀血癥診斷與治療思路

1、低鉀血癥的診斷與治療思路（第一集）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王佑民,鉀的分布,總量:正常成人體內(nèi)鉀總量50-55mmol/kg,約3500mM90%存于細(xì)胞內(nèi)，濃度約140-160mmmol/L1.4%存于細(xì)胞外液，濃度4.2 ±0.3mmol/L，其中血清鉀3.5-5.5mmol/L7.6%存于骨骼消化液約占1%,鉀的代謝,作用參與細(xì)胞內(nèi)代謝維持細(xì)胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉及細(xì)胞膜的

2、應(yīng)激性維持心肌功能排泄腎臟、消化道、汗液和漿膜腔多吃多排、少吃少排、不吃也排平衡體內(nèi)外平衡：排泄（尿20-30mM）與攝入補(bǔ)充血管內(nèi)外平衡：1小時(shí) 細(xì)胞內(nèi)外平衡：此平衡恢復(fù)慢，通常需15h；細(xì)胞膜Na-K泵，受缺氧、酸中毒等影響，若受損，平衡需1周或更長(zhǎng)時(shí)間,低鉀血癥,低鉀血癥：血清鉀 < 3.5mmol/L。輕度低鉀血癥：血清鉀3.5~3.0 mmol/L，癥狀甚少中度低鉀血癥：血清鉀3.0~2.5 mmol

3、/L，多有癥狀，如肌無力嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀< 2.5 mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如軟癱致死性低鉀血癥：血清鉀<1mmol/L，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)癥狀嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于失鉀量、速度和機(jī)體狀態(tài),低鉀血癥原因,攝入不足排出過多：胃腸道、腎臟、汗腺、引流、透析等；腎臟 約占90%， 腸道 10%細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移家族性低鉀性周期性麻痹胰島素治療堿中毒暴飲暴食鋇中毒甲亢,腎性失鉀,定義血鉀25mmol/24h血鉀2

4、0mmol/24h病因血壓正?；蚱停豪騽?、腎小管性酸中毒、棉酚中毒、范可尼綜合征、巴特綜合征、DKA、高鈣血癥、低鎂血癥等血壓升高：低腎素：原醛癥、Liddle綜合征、17α羥化酶缺乏癥腎素正常：庫欣綜合征、11β羥化酶缺乏癥、甘草次酸攝入過多高腎素：腎素瘤、腎動(dòng)脈狹窄、腎小動(dòng)脈硬化、腎炎、惡性高血壓等,腎性失鉀,腎小管性酸中毒,定義：腎小管分泌H+和/或重吸收HCO3-障礙，尿液酸化功能失常，致高氯性酸中毒及鹽調(diào)節(jié)異常

5、分型Ⅰ型：遠(yuǎn)端小管Ⅱ型：近端小管Ⅲ型：近端和遠(yuǎn)端小管Ⅳ型：伴有輕度腎功能不全分類：原發(fā)性和繼發(fā)性；完全性和不完全性；嬰兒型和成人型；暫時(shí)性和持續(xù)性；失鉀型、軟骨性和混合型,Ⅰ型腎小管性酸中毒,機(jī)制 遠(yuǎn)端小管泌H+障礙→H+-Na+交換↓→K+-Na+交換↑→排K+↑病因家族性（原發(fā)性和散發(fā)性）自身免疫性腎臟疾病腎鈣質(zhì)沉積病藥物肝硬化等,Ⅱ型腎小管性酸中毒,機(jī)制 近端小管重吸收HCO3-↓→遠(yuǎn)端H

6、CO3-↑→泌H+↓→排K+↑病因家族性（原發(fā)和散發(fā)性，如范可尼綜合征）藥物異常蛋白血癥:多發(fā)性骨髓瘤自身免疫病腎移植反應(yīng),,各型腎小管酸中毒的特點(diǎn),遠(yuǎn)端型 近端型 混合型 高鉀血癥型 I 型 II 型 III 型 IV 型血清 Cl- ? ? ? ?血漿 HCO3 ?

7、? ? ?血漿 pH ? ? ? ?血K 正常或? 正?；? 正?；? 常有?FEHCO3 ?3-5% 一般 ?15% 5-10% 1-5%尿PH ? ? ? ?,,,,尿HCO3-/血H

8、CO3-HCO3-排出分?jǐn)?shù)= ，I 型泌H+少， II 型HCO3-重吸收少 尿肌酐/血肌酐,醛固酮增多癥,分類繼發(fā)性：醛固酮分泌增多，高血壓，低血鉀和血漿腎素活性升高等特征原發(fā)性高腎素：腫瘤繼發(fā)性高腎素：有效血容量降低、腎血流減少原發(fā)性：醛固酮分泌增多，高血壓，低血鉀和血漿腎素活性降

9、低等特征。目前認(rèn)為，臨床高血壓中近15%為原發(fā)性醛固酮增多癥,原發(fā)性醛固酮增多癥,分類及特點(diǎn)：醛固酮瘤（APA）：占原醛癥35%，左多于右，單一腺瘤多，對(duì)ACTH多有反應(yīng)雙側(cè)特醛癥（IHA或BHA）：雙側(cè)增生，占60%-70%原發(fā)性腎上腺增生（PAH）：?jiǎn)蝹?cè)結(jié)節(jié)性樣增生腎素反應(yīng)性醛固酮瘤（AP-RA）：體位影響類似IHA糖皮質(zhì)激素可調(diào)性醛固酮增多癥（GRA）：約占1%，雙側(cè)增生，為ACTH依賴性，有家族傾向，常顯性，18-OH

10、、18-O皮質(zhì)醇升高明顯,,醛固酮癌異位醛固酮分泌性腫瘤（EAPA）：罕見,腎內(nèi)的腎上腺殘余或性腺腫瘤家族性醛固酮增多癥（FH）：分為1和2型。 FH 1型也稱GRA， FH 2型為家族性APA、IHA或兩者兼有,患有高血壓病的PA高危人群 不像PA - ARR試驗(yàn)篩選 + 不像PA

11、- 確診試驗(yàn) + 腎上腺CT、體位試驗(yàn) 病人愿意手術(shù) 病人不愿意手術(shù) 做AVS 雙側(cè)病變 單側(cè)病變 用MR拮抗劑治療 腹腔鏡腎上腺切除,原醛癥的診治流程,Liddle綜合癥,常顯遺傳性疾病，腎小管上皮細(xì)胞鈉通道因突變處于異常激活狀態(tài)，致重吸收鈉過多

12、。高血壓、低血鉀腎素活性受抑制，醛固酮合成減少氨苯蝶啶有效,11β-羥類固醇脫氫酶缺乏（ 11β-HSD ）亦稱表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征（AME）11β-HSD是一種微粒體酶，在人類，催化糖皮質(zhì)激素 C11位的酮基與羥基之間的氧化還原反應(yīng)，使有生物活性的皮質(zhì)醇與17-羥、11-脫氫皮質(zhì)酮相互轉(zhuǎn)化臨床表現(xiàn)類似原醛癥，多見于兒童和青年人,高血壓、低血鉀、堿血癥最初表現(xiàn)為血漿腎素活性降低，醛固酮降低，11脫氧皮質(zhì)酮降低，尿游

13、離皮質(zhì)醇輕度升高，尿中四氫皮質(zhì)醇及別四氫皮質(zhì)醇（皮質(zhì)醇代謝物）與四氫考的松（皮質(zhì)素代謝物）比值增加，螺內(nèi)酯有效，地塞米松可能有效,低血鉀高血壓綜合征,Bartter綜合癥,于1962年描述，可能是常染色體隱性遺傳，其特點(diǎn)是腎小球旁器增生，血管壁對(duì)ATII反應(yīng)有缺陷，前列腺素生成過多，血漿腎素活性升高，血漿ATII升高，高醛固酮，血壓正常，低血鉀，堿血癥。治療主要是前列腺素合成酶抑制劑如布洛芬，補(bǔ)鉀，和β受體抑制劑。,Gitelman綜

14、合癥,Gitelman綜合征是一種常染色體隱性遺傳的腎小管性疾病，由遠(yuǎn)曲小管上Na/Cl共同轉(zhuǎn)運(yùn)體功能低下所導(dǎo)致的，該基因位于16q13 。以低鉀血癥堿中毒為主要臨床表現(xiàn)，還常伴有低血鈣、低血鎂、低鈉、低血容量 并可繼發(fā)腎素、血管緊張素增多，醛固酮升高不明顯或正常多在嬰幼兒因生長(zhǎng)遲緩、抽搐而發(fā)現(xiàn)。明確診斷GS需要氯離子清除試驗(yàn)和基因突變檢測(cè)。單獨(dú)應(yīng)用補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂治療效果較差，需聯(lián)合應(yīng)用安體舒通等潴鉀利尿藥。,庫欣綜合征,分類

15、 患病率內(nèi)源性庫欣綜合癥 ACTH依賴性庫欣綜合征 庫欣病 60%-70% 異位ACTH綜合征 15%-20% 異位CRH綜合癥 罕見 ACTH非依賴性庫欣綜合征

16、 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 10%-20% 腎上腺皮質(zhì)癌 2%-3% ACTH非依賴性雙側(cè)大結(jié)節(jié)性增生（AIMAH） 2%-3% 原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺?。≒PNAD） 罕見外源性庫欣綜合癥 假庫欣綜合癥 大量飲酒 抑郁癥 肥胖癥 藥源性庫欣綜合癥,,,,定性檢查,篩查檢查

17、24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC） 測(cè)定2次，飲水不要過多（小于5L），避免增加皮質(zhì)醇分泌的生理和病理狀態(tài)。在GFR＜60ml/min時(shí)可出現(xiàn)UFC降低的假象。周期性庫欣綜合癥休止期和輕癥患者可正常，此時(shí)測(cè)定唾液皮質(zhì)醇更有價(jià)值。兒童體重＞45kg可參考成人標(biāo)準(zhǔn)。午夜唾液皮質(zhì)醇 采用被動(dòng)流涎法或嘴嚼棉塞1-2min后收集唾液。避免應(yīng)激狀態(tài)。避免吸煙，因煙草中含甘草酸，抑制11β羥類固醇脫氫酶2，致假性升高。血清皮質(zhì)醇晝

18、夜節(jié)律 測(cè)定8:00、 16:00和0:00血清皮質(zhì)醇。午夜取血應(yīng)在喚醒后1-3min內(nèi)完成，避免多次穿刺刺激。對(duì)臨床疑似庫欣，UFC正常且小劑量DST抑制，若睡眠狀態(tài)午夜血皮質(zhì)醇＞1.8μg/dl(50nM，敏感性100%，特異性20%)或清醒狀態(tài)＞ 7.5μg/dl (207nM，敏感性＞ 96%，特異性87%)，提示庫欣可能。,,確診檢查1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn) 服藥后血皮質(zhì)醇＜1.8μg/dl(50nM，敏感性

19、＞95%，特異性80%)經(jīng)典小劑量DST（LDDST） 每6小時(shí)口服DXM0.5mg，或每8小時(shí)服0.75mg，連服2天，服藥前和第2天留24h尿測(cè)UFC、17羥類固醇，或取血測(cè)皮質(zhì)醇。正常人服地塞米松后第二天，UFC＜ 10μg/24h(27nmol/24h)，尿17-OHCS＜ 2.5mg/24h(6.9μmol/24h)，血皮質(zhì)醇＜1.8μg/dl(50nM）。體重大于40kg兒童可參考此標(biāo)準(zhǔn)。,病因?qū)W檢查,ACTH測(cè)定預(yù)

20、冷EDTA管8:00取血，冰上送檢。若ACTH在10-20pg/ml(2-4pM),建議行CRH興奮試驗(yàn)測(cè)ACTH。大劑量DST經(jīng)典DST：每次2mg，每6小時(shí)口服一次，連續(xù)2天，于服藥前和服藥第二天測(cè)24hUFC或尿17-OHCS羥降至對(duì)照值的50%以上表示被抑制。午夜頓服8mg地塞米松：測(cè)服藥前后血皮質(zhì)醇靜脈注射DXM4-7mg的DST:測(cè)服藥前后血皮質(zhì)醇結(jié)果判斷：用藥后24hUFC、24h尿17-OHCS和血皮質(zhì)醇較對(duì)照

21、抑制50%以上提示庫欣?。舾行?0-90%）。反之提示異位ACTH綜合征。但某些分化較好類癌可能會(huì)被抑制。而腎上腺性庫欣不被抑制,,CRH興奮試驗(yàn)靜注CRH 1μg/kg或100μg,于0、15、30、45、60、120min取血測(cè)ACTH和皮質(zhì)醇。結(jié)果判斷：ACTH在15-30min較基線升高35-50%，皮質(zhì)醇在15-45min升高14-20%。庫欣病為正?；蜻^度反應(yīng)，腎上腺性庫欣無反應(yīng)，少數(shù)異位ACTH綜合癥（如支氣管類癌）

22、有反應(yīng)。去氨加壓素興奮試驗(yàn)靜脈注射DDAVP10 μg，于0、15、30、45、60、120min取血測(cè)ACTH和皮質(zhì)醇。結(jié)果判斷：ACTH升高≥ 35%，皮質(zhì)醇升高≥ 25%，為陽性。該試驗(yàn)是CRH興奮試驗(yàn)的替代試驗(yàn)，但20-50%異位ACTH綜合癥也對(duì)DDAVP有反應(yīng)，故診斷敏感性和特異性均低于CRH興奮試驗(yàn),影像學(xué)檢查,鞍區(qū)MRI：用于ACTH依賴性庫欣綜合癥腎上腺：首選薄層增強(qiáng)CT雙側(cè)巖下竇插管取血（BIPSS）：

23、方法：經(jīng)股或下腔靜脈至巖下竇，注射CRH 1μg/kg或100μg，于注射前和后3、5min取血測(cè)ACTH。適應(yīng)癥：ACTH依賴性庫欣，難以鑒別結(jié)果判斷：ACTH水平IPS/P≥2，CRH刺激后≥3，提示庫欣病，反之為異位ACTH綜合癥,,異位ACTH綜合癥定位特殊檢查胸部影像學(xué)生長(zhǎng)抑素受體顯像：111In奧曲肽，敏感性30-80%。正電子發(fā)射體層掃描（PET）：有爭(zhēng)議,治療,垂體Cushing病 ：經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤：為

24、首選方法垂體大腺瘤：開顱手術(shù)，盡可能切除腫瘤，術(shù)后需輔以放療以避免復(fù)發(fā)術(shù)后未緩解的處理經(jīng)評(píng)估后再手術(shù)放射治療：體外照射或立體定向放射治療雙側(cè)腎上腺切除：可一側(cè)全切，另側(cè)大部分或全切除。但發(fā)生Nelson綜合癥可能術(shù)后補(bǔ)充生理劑量糖皮質(zhì)激素至HPA軸恢復(fù)正常,藥物治療影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物：用溴隱停、血清素拮抗劑賽庚啶、γ-氨基丁酸促效劑丙戊酸鈉治療本病及Nelson綜合征效果有限類固醇合成抑制劑雙氯苯三氯乙烷：使束狀帶及網(wǎng)

25、狀帶萎縮美替拉酮：抑制腎上腺皮質(zhì)11β-羥化酶氨魯米特：能抑制膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪颠颍嚎墒诡惞檀籍a(chǎn)生量減少依托咪酯：抑制皮質(zhì)醇分泌糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑-米非司酮（RU486）：每日5-22mg/kg,腎上腺皮質(zhì)腺瘤：多為單側(cè)性，手術(shù)切除可獲根治。術(shù)后需短期使用氫化可的松或可的松替代治療，當(dāng)腎上腺功能逐漸恢復(fù)時(shí)遞減劑量，大多數(shù)病人在6個(gè)月內(nèi)逐漸停用，以利HPA軸恢復(fù)。腎上腺腺癌：盡可能早期手術(shù)。未能根治或已有轉(zhuǎn)移者用藥物治

26、療，可單用米托坦或與鏈脲菌素聯(lián)合化療，減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生量。,腎上腺庫欣綜合征,,ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)腎上腺增生：先切除一側(cè)腎上腺并獲病理證實(shí)，以后隨訪決定是否擇期切除另一側(cè)腎上腺，若病變組織存在異常腎上腺受體表達(dá)可選擇藥物治療。亞臨床庫欣是否手術(shù)取決于皮質(zhì)醇水平高低。原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺?。鹤麟p側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療。酮康唑可抑制其分泌皮質(zhì)醇。異位ACTH綜合征：治療原發(fā)癌腫，視具體病情作手術(shù)、放療或化療。如能

27、根治，癥狀多可緩解；不能根治者，需用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯劑,先天性腎上腺皮質(zhì)增生--各種類型臨床特征,21-羥化酶（90-95%） 失鹽型 失鹽 男性假性性早熟，女性假兩性畸形 單純男性化型 正常 男性假性性早熟，女性假兩性畸形11β-羥化酶（5%）

28、 高血壓 男性假性性早熟，女性假兩性畸形17-羥化酶（罕見） 高血壓 男性假兩性畸形，女性性幼稚3β-羥類固醇脫氫酶（罕見） 失鹽 男性、女性假兩性畸形 類脂性腎上腺皮質(zhì)增生(罕見) 失鹽 男性假兩性畸形，女性性幼稚18-羥化酶（罕見）

29、 失鹽 男女發(fā)育正常,酶缺陷 鹽代謝 臨床類型,,17α-羥化酶缺陷(17α-羥化酶/17、20裂解酶缺陷)高血壓、低血鉀、堿中毒、高血鈉性激素合成受阻，女性性幼稚和原發(fā)性閉經(jīng)，男性假兩性畸形糖皮質(zhì)激素合成受阻，血尿皮質(zhì)醇低、血17-羥孕酮低、血ACTH高孕酮、DOC和皮質(zhì)酮高腎素-血管緊張素活性抑制，醛固酮合成減

30、少雙腎上腺增生,,11-β羥化酶缺乏11-脫氧皮質(zhì)酮增多，可有低血鉀、鈉潴留和堿中毒。近三分之二有血壓中等程度增高，并可在嬰幼兒早期即表現(xiàn)出來，給與糖皮質(zhì)激素后血壓可下降，而停 藥后血壓又回升。雄激素增多，臨床表現(xiàn)出與21-羥化酶缺乏相似的男性化癥狀，但程度較輕；男性不全性性早熟，女性男性化或假兩性畸形。診斷依靠臨床表現(xiàn)，血尿皮質(zhì)醇降低，ACTH升高，基礎(chǔ)DOC升高，或ACTH興奮后DOC異常升高，或11脫氧皮質(zhì)醇升高，或24小

31、時(shí)尿17酮排泄增加,,21-羥化酶缺乏21-羥化酶由496個(gè)氨基酸組成，基因（CYP21)定位于第6號(hào)染色體短臂（6p21.3), CYP21突變（包括點(diǎn)突變、缺失和基因轉(zhuǎn)換等），致使21-羥化酶 部分或完全缺乏ACTH、睪酮水平,在21羥化酶缺乏患者中均增高血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平：失鹽型醛固酮降低皮質(zhì)醇降低 經(jīng)典型：約占CAH60%失鹽型：21-羥化酶完全缺乏所致單純男性化型： 21-羥化酶不完全缺乏所致非經(jīng)

32、典型：約占CAH30%，輕型或遲發(fā)型，21-羥化酶不完全缺乏所致,失鹽型：約占21-OHD典型患兒的75%出生后 可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降、脫水、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒等。若治療不及時(shí)，可因循環(huán)衰竭而死亡。女性患兒出生時(shí)已有兩性畸形，易于診斷。男性患兒診斷較困難，常誤診為幽門狹窄而手術(shù)或誤診為嬰兒腹瀉而耽誤治療。單純男性化型：約占21-OHD典型患兒25% 女性假兩性畸形，出生時(shí)即可出現(xiàn)男性化體征，陰蒂肥大，

33、不同程度陰唇融合類似尿道下裂，2-3歲可出現(xiàn)陰毛和腋毛，子宮卵巢發(fā)育正常，骨齡提前。青春期缺乏女性性征，無乳房發(fā)育和月經(jīng)來潮。男孩假性性早熟。多在出生6個(gè)月后漸現(xiàn)性早熟，外生殖器明顯增大，但睪丸大小與年齡相稱。無論男女，均出現(xiàn)體格發(fā)育過快，骨齡超出年齡，因骨骺融合早，其最終身材矮小。由于ACTH增高，可有皮膚粘膜色素沉著,經(jīng)典型,非經(jīng)典型,本癥的臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病年齡不一。在兒童期或青春期才出現(xiàn)男性化表現(xiàn)。男性患兒為陰毛早現(xiàn)，性早熟