不明原因發(fā)熱的當(dāng)代診斷思路

1、不明原因發(fā)熱的當(dāng)代診斷思路不明原因發(fā)熱的當(dāng)代診斷思路中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科劉正印發(fā)熱是機(jī)體對(duì)致熱因子作用的一種調(diào)節(jié)性體溫升高反應(yīng)，基本機(jī)制是下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體散熱減少而產(chǎn)熱增加。晨起靜息時(shí)體溫超過(guò)正常體溫范圍，或一日之間體溫相差在1℃以上時(shí)，稱為發(fā)熱。1961年，Petersdf和Beeson提出了不明原因發(fā)熱（FUO）的概念，定義為肛溫＞38.3℃至少3周，并且經(jīng)過(guò)＞3d住院或至少3次門診就診

2、的詳細(xì)檢查評(píng)估均未找到發(fā)熱原因。針對(duì)這類患者的診治，如何找線索明確病因需要探討和交流。與多疾病相關(guān)與多疾病相關(guān)依病因和時(shí)程歸類依病因和時(shí)程歸類概念概念并不是所有發(fā)熱都稱之為FUO。1999年，“全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”將FUO定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫38.5℃以上，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。這樣定義初步排除以下幾種發(fā)熱：（1）可確診的某些病毒感染；（2）病因較明確，診斷較容易的短期發(fā)熱，如肺炎、泌

3、尿系統(tǒng)感染等；（3）短期內(nèi)可自愈的原因不明發(fā)熱，多為病毒性感染；（4）表現(xiàn)為低熱的功能性發(fā)熱。疾病相關(guān)性疾病相關(guān)性發(fā)熱與許多疾病相關(guān)，包括感染性和非感染性疾病。感染性疾病是FUO的主要原因，幾乎占臨床發(fā)熱病因的一半以上。2009年發(fā)表的一項(xiàng)研究報(bào)道入選了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占比例為62.73%。感染性疾病根據(jù)感染病原體可分為病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染、非典型病原體感染、特殊病原體感染等，根據(jù)感染病灶可分為局灶感染和全

4、身多系統(tǒng)感染。感染性疾病的發(fā)熱根據(jù)發(fā)熱時(shí)程分為短期發(fā)熱（＜4周）、中長(zhǎng)期發(fā)熱（＞4周）。歐洲近期報(bào)道，F(xiàn)UO患者中感染性疾病僅占15%~30%，包括腫瘤在內(nèi)的非感染性疾病占10%~30%，結(jié)締組織病占33%~40%，其他疾?。ㄈ缢幬餆?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、人工熱）占5%~14%，最終仍診斷不明者占20%~30%。抓住非典型癥狀抓住非典型癥狀尋求診斷關(guān)鍵要素尋求診斷關(guān)鍵要素堅(jiān)持特征定位原則堅(jiān)持特征定位原則臨床醫(yī)生鑒別發(fā)熱時(shí)，總體上要把握兩個(gè)

5、要點(diǎn)：1.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類。無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往有常見(jiàn)受累部位，即一定特征性的“定位”表現(xiàn)。如肺部感染時(shí)胸部聽(tīng)診往往有干濕啰音，胸部X線或CT檢查可見(jiàn)肺部陰影等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染往往有顱內(nèi)壓增高征及腦膜刺激征。2.即使是疑難病患者，具有非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病更多發(fā)。醫(yī)生需注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)，如心內(nèi)膜炎患者存在心臟雜音，肝膿腫患者存在肝區(qū)腫痛、叩痛，膽道感染患者存在黃疸、墨菲征等。針

6、對(duì)性、多時(shí)間點(diǎn)采集線索針對(duì)性、多時(shí)間點(diǎn)采集線索藥物熱藥物熱一般用藥后7～10d出現(xiàn)，發(fā)作快者僅48～72h。起病常被原發(fā)疾病發(fā)熱所掩蓋，熱型無(wú)特殊，可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)。病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多，一般停藥后24～72h退熱，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)。因此在嚴(yán)密觀察下停藥是鑒別藥物熱常用而有效的手段，尤其對(duì)于長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的患者。伴隨癥狀伴隨癥狀包括寒戰(zhàn)、面部皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)肝脾

7、腫大等，均可作為診斷線索。明晰病因明晰病因推薦菱形思維推薦菱形思維FUO的診治是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，要求醫(yī)生學(xué)會(huì)“菱形思維模式”，即緊緊抓住發(fā)熱基本點(diǎn)，厘清病史要點(diǎn)，結(jié)合體格檢查的重點(diǎn)體征和一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，從中找出診斷疾病的要點(diǎn)，再回歸所得出的結(jié)論能否解釋FUO的原因。若仍不能解釋，則繼續(xù)分析可能原因，再次結(jié)合病史資料進(jìn)行相關(guān)篩查。隨著疾病的進(jìn)展，常會(huì)出現(xiàn)新的診斷要點(diǎn)，進(jìn)而逐步明確診斷。診斷性治療應(yīng)遵循原則診斷性治療應(yīng)遵循原則臨床診斷

8、是為了提供更有效的針對(duì)性治療，而治療又能驗(yàn)證診斷的正確性。臨床上一般把治療分為驗(yàn)證假設(shè)診斷的診斷性治療和驗(yàn)證初步診斷的正規(guī)治療。對(duì)FUO患者，經(jīng)一系列反復(fù)細(xì)致檢查和臨床觀察后仍不能確診者，可按擬診進(jìn)行診斷性治療，這種治療需堅(jiān)持以下原則：☆疾病的可能性單一，即發(fā)熱是由一種疾病引起?！钏x用藥物的作用機(jī)制和環(huán)節(jié)較明確?！钏x用藥物特異性針對(duì)擬診疾病而非其他病因?！钆袛嗉膊≈斡臉?biāo)準(zhǔn)客觀、可靠。目前臨床僅有以下疾病可做診斷性治療：抗結(jié)核藥物治

9、療結(jié)核病，青蒿素及其衍生物治療瘧疾，甲硝唑治療阿米巴肝膿腫。目前惡性淋巴瘤一般不再作為診斷性治療的疾病。結(jié)語(yǔ)結(jié)語(yǔ)臨床上感染性疾病的診治非常復(fù)雜，需要考慮多方面，包括病原體診斷，病原體的藥物敏感性，抗感染藥物種類、劑量、療程及合并用藥，耐藥患者處理，感染部位、特殊部位感染的處理，特殊感染處理（如艾滋病患者合并各種機(jī)會(huì)感染、深部真菌感染、耐藥結(jié)核菌感染），抗感染藥物毒副反應(yīng)的觀察和處理，患者的免疫功能等。惡性腫瘤在FUO病因占有不小比例，臨