怎樣做好超聲心動(dòng)圖

1、怎么做好超聲心動(dòng)圖,,淮安市第一人民醫(yī)院超聲科 徐明,前 言,學(xué)習(xí)超聲心動(dòng)圖難嗎？ 學(xué)習(xí)超聲心動(dòng)圖需要掌握哪些相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，診斷思維，檢查技巧？ 怎樣成為一名合格的超聲心動(dòng)圖診斷醫(yī)師？,各心腔的特點(diǎn)及與之相連接的大血管心腔 各瓣膜的形態(tài)，隨心動(dòng)周期的變化特點(diǎn) 心室壁的厚薄及各層心肌排列的特點(diǎn) 心包 冠脈分支、走行及供血區(qū)域

2、傳導(dǎo)系統(tǒng),一、心臟的解剖,,體循環(huán) 肺循環(huán) 冠脈循環(huán),二、血流動(dòng)力學(xué),M型 B型 CDFI PW 和CW DTI,三、超聲物理基礎(chǔ)知識(shí)及常用超聲類型,四、二維超聲心動(dòng)圖的標(biāo)準(zhǔn)切面（斷面）及測(cè)量?jī)?nèi)容及方法,,雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個(gè)切面的專門知識(shí)及細(xì)節(jié)問題?；颊咦蟊蹜?yīng)上伸展開肋骨。,表1.二維定量測(cè)定圖像獲取與設(shè)置要點(diǎn),,數(shù)字化儀器

3、或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動(dòng)周期。房顫時(shí)應(yīng)取R-R間期不規(guī)則時(shí)測(cè)量的平均值。避免房早、室早后的第一個(gè)心動(dòng)周期。諧波成像廣泛應(yīng)用于臨床來提高圖像，尤其是聲窗很差時(shí)。雖然諧波成像技術(shù)減少心內(nèi)膜邊界的丟失，已有文獻(xiàn)表明此技術(shù)存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質(zhì)量，低估腔室內(nèi)徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測(cè)量之間的誤差。,,與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)相比，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

4、有優(yōu)點(diǎn)也有缺陷。TEE不能得到所有TTE測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)切面。僅介紹類似于TTE標(biāo)準(zhǔn)切面的TEE測(cè)量切面。,,,,,,,,,,,,五、超聲心動(dòng)圖的規(guī)范化測(cè)量,左室的定量測(cè)量,左室定量測(cè)量概述,左室的大小及功能經(jīng)常由目測(cè)法來預(yù)測(cè)。定量評(píng)價(jià)左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。應(yīng)經(jīng)常比較測(cè)量的結(jié)果，特別是不同切面測(cè)量結(jié)果提示不同程度的左室功能。重要的一點(diǎn)是應(yīng)用eye-ball method判斷幾次定量測(cè)定的結(jié)果，避免過分依賴程序式

5、的僅依據(jù)靜止的單帖圖像上的測(cè)量結(jié)果。,表3.各種左室測(cè)量方法的優(yōu)缺點(diǎn),內(nèi)徑及容積測(cè)量的一般原則,建議在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣瓣尖水平測(cè)量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內(nèi)徑。直接2D測(cè)量或在2D引導(dǎo)的M超上測(cè)量。M超具有極高的時(shí)間分辨力能補(bǔ)充2D對(duì)附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。M超測(cè)量的不足：即使2D引導(dǎo)也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。,,,,胸骨旁

6、短軸2D引導(dǎo)的M超上測(cè)量SWT、PWT及左室最小內(nèi)徑。此切面作為左室長(zhǎng)軸替代，必須確認(rèn)M超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。,,冠心病人的左室內(nèi)徑及SWT、PWT測(cè)量建議用2D方法，在二尖瓣腱索水平測(cè)量，此切面室間隔在流出道下方，對(duì)對(duì)稱收縮的左室可整體評(píng)價(jià)功能，對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)異常的病人可評(píng)價(jià)基底段的功能。也可在2D引導(dǎo)的M超上測(cè)量。,,直接2D測(cè)量比M超測(cè)量數(shù)值小，LV內(nèi)徑上限是5.2和5.5。直接2D舒張及收縮末的參考值為4.7±0

7、.4和3.3 ±0.5。采用2D測(cè)量克服M超測(cè)量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數(shù)據(jù)放大。,左室容積測(cè)量,質(zhì)量和容積測(cè)量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。左室質(zhì)量測(cè)定在手工描記時(shí)應(yīng)排除乳頭肌。建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室間隔和側(cè)壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來界定。左室舒張末期定義為QRS起始，但定義為二尖瓣關(guān)閉或左室最大時(shí)更好。收縮末期定義為二尖瓣開放的那幀圖像。二腔心時(shí)二尖瓣活動(dòng)有

8、時(shí)顯示不清，以左室最大和最小來定義。,,,左室功能測(cè)量,不建議使用徑線方法（M超、2D引導(dǎo)的M超）測(cè)定LVEF。無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的病人多用M型超聲測(cè)量。最常用的方法是基于修正Simpson’s原則的雙平面法。當(dāng)另一個(gè)正交的平面不能獲取時(shí)，可用單平面法。但廣泛室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，單平面法的運(yùn)用仍受限制。EF(ejection fraction)=(EDV-ESV)/EDVEF界值采用男女一致的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。盡管有超聲和MRI的資料示女性

9、的心功能強(qiáng)于男性。,3D評(píng)價(jià)容積和質(zhì)量的價(jià)值,3D測(cè)量容積和質(zhì)量不依賴幾何假設(shè)，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的MRI測(cè)量相比，3D方法測(cè)定LV、 RV容積重復(fù)性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測(cè)量之間偏差小。缺點(diǎn)：需竇性心律狀態(tài)下，RT-3D圖示圖像質(zhì)量比2D差。,左室局部功能評(píng)價(jià),1989年，ASE建議用16個(gè)節(jié)段對(duì)左室進(jìn)行分段。2002年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心臟分段和心臟影像注冊(cè)寫作組建立了對(duì)所有心臟影像學(xué)適用的17分段法。16分段時(shí)，左室質(zhì)量基底

10、段和中段各占37.5%，心尖段占25%。,對(duì)心肌灌注研究和不同影像學(xué)之間對(duì)比研究應(yīng)首先17段分類法。評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)時(shí)只有16分段法合適。,左室局部功能評(píng)價(jià),對(duì)缺血及梗死區(qū)進(jìn)行局部室壁運(yùn)動(dòng)異常分析始于1970年。當(dāng)冠脈狹窄超過80%時(shí)，靜息狀態(tài)時(shí)才可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。運(yùn)動(dòng)時(shí)，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運(yùn)動(dòng)異常。非冠狀動(dòng)脈性心臟病病人亦可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。節(jié)段計(jì)分方法：正?？蛇\(yùn)動(dòng)增強(qiáng)＝1分，活動(dòng)減弱＝2分，無運(yùn)動(dòng)＝3分，反

11、常運(yùn)動(dòng)＝4分，室壁瘤＝5分。室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)（WMSI）,WMSI=各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分的總和/計(jì)分的室壁節(jié)段總數(shù)。,右室及右室流出道的測(cè)量,正常右室是復(fù)雜的新月形結(jié)構(gòu)包繞左室，單個(gè)2D切面不能窺見全貌。應(yīng)用切面包括胸骨旁長(zhǎng)軸，短軸，RV流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評(píng)估RV仍不盡滿意。近來，大量研究注重右室功能評(píng)價(jià)各種心肺疾病的預(yù)后，提示常規(guī)評(píng)價(jià)右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。RV壓力低但順應(yīng)性高，以后負(fù)荷敏感。RV

12、大小及功能的改變預(yù)示肺血管阻力改變及左室傳導(dǎo)來壓力的改變。RV后負(fù)荷的改變?cè)诔赡耆思毙员憩F(xiàn)為RV擴(kuò)大，慢性表現(xiàn)為RV肥厚。RV內(nèi)在異常如梗死和發(fā)育不良會(huì)導(dǎo)致RV增大和室壁變薄。,右室游離壁的正常厚度<５mm，可以從2D或M超測(cè)量。盡管可以從心尖及胸骨旁長(zhǎng)軸測(cè)量，但劍下R波時(shí)三尖瓣腱索水平測(cè)量的厚度差民小且與右室收縮壓力相關(guān)。注意避免右室外膜脂肪組織和肌小梁。,從心尖四腔評(píng)價(jià)RV大小較為容易。此切面上RV腔中部直徑及面積應(yīng)比LV

13、小。應(yīng)得至真正沒有縮短的右室。RV面積與LV相似且平分心尖表明RV中度增大。RV繼續(xù)增大，RV面積超過LV并占大部分心尖。,,測(cè)量RVOT最好的切面是胸骨旁短軸。,,,,,表7 右室和肺動(dòng)脈參考值和劃分價(jià)值,,由于對(duì)復(fù)雜幾何構(gòu)型的RV缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算RV容積，直接測(cè)量RV容積和EF仍成問題。可用三尖瓣瓣環(huán)位移定性評(píng)價(jià)右室功能。正常收縮時(shí)，三尖瓣瓣環(huán)向心尖位移1.5-2.0cm，當(dāng)位移小于1.5cm時(shí)心血管病預(yù)后不良。在心尖四

14、腔上測(cè)得的RV面積改變分?jǐn)?shù)(RV fractional area change)是定量評(píng)介RV功能的簡(jiǎn)單方法，該方法與MRI測(cè)得的RVEF相關(guān)（r=0.88)。其他方法：組織多普勒成像三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，心肌活動(dòng)指數(shù)（Tei index)。,表8 心尖四腔右室大小及功能參考值和分界價(jià)值,左房和右房測(cè)量,,左房的三個(gè)生理作用：(1)左房收縮時(shí)將15-30%的血液泵入左室。(2)心室收縮時(shí)左房起儲(chǔ)存肺靜脈來的血流的作用。(3)作為通道將

15、左房的血輸入左室。左房增大主要是由于充盈壓增高而致房壁張力增高所致。左房增大與房顫和腦梗死發(fā)生率、MI后總死亡率、擴(kuò)心病人的死亡和再入院相關(guān)。左房增大是舒張功能不全和左房壓力升高的顯著標(biāo)記。心室收縮末期測(cè)量左房時(shí)，避免左房壓縮，確保左房最大測(cè)其最大短徑。定量評(píng)價(jià)左房，描記左房邊界應(yīng)除去左房也肺靜脈匯和處及左心耳。TEE探查不到左房全貌。,左房前后徑測(cè)量,可以從多個(gè)切面測(cè)量左房，但臨床及科研時(shí)，既往運(yùn)用M超或2D在左室長(zhǎng)軸時(shí)測(cè)

16、量左房前后徑成為測(cè)量左房的標(biāo)準(zhǔn)方法。盡管此種方法廣泛應(yīng)用于臨床，且與造影測(cè)定左房相關(guān)，但測(cè)量結(jié)果不夠精確。由于胸廓及脊柱的存在，可以抑制左房前后徑的增大，而向側(cè)面增大，因此左房前后徑改變與左房增大不一致。單純測(cè)量左房會(huì)導(dǎo)致誤導(dǎo)，臨床與研究中工作中應(yīng)評(píng)價(jià)左房容積。,右房的測(cè)量,測(cè)量右房的資料不多。最常用的是心尖四腔切面垂直長(zhǎng)軸測(cè)定RA側(cè)壁至房間隔的距離。由于與四腔心上RA垂直的切面很難得到，RA容積測(cè)量很難。,主動(dòng)脈的測(cè)量,胸骨

17、旁長(zhǎng)軸應(yīng)用顯示主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。胸骨旁左側(cè)不同肋間的不同切面顯示左室流出道及主動(dòng)脈根部。右側(cè)臥位，胸骨旁右側(cè)也是有用探查主動(dòng)脈切面。測(cè)量包括瓣環(huán)內(nèi)徑，乏氏竇最大徑，乏氏竇也主動(dòng)脈連接處內(nèi)徑。應(yīng)使主動(dòng)脈顯示最寬且測(cè)與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸垂直的短徑。一些專家喜歡與MRI測(cè)量一樣，測(cè)量?jī)?nèi)膜-內(nèi)膜徑。標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量是上緣-上緣距離。2D測(cè)量?jī)?yōu)于M超測(cè)量，由于心動(dòng)周期中，M超取樣線會(huì)偏離乏氏竇最寬處，M超會(huì)低估約２mm乏氏竇內(nèi)徑。瓣環(huán)的

18、測(cè)量應(yīng)是內(nèi)緣-內(nèi)緣距離。,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的判斷,乏氏竇處的主動(dòng)脈內(nèi)徑與BSA及年齡相關(guān)。三個(gè)年齡層內(nèi)40歲，BSA被用來預(yù)測(cè)主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑。乏氏竇處主動(dòng)脈擴(kuò)張定義為主動(dòng)脈內(nèi)徑超過人群分布95%可信區(qū)間上限。主動(dòng)脈內(nèi)徑是預(yù)測(cè)主動(dòng)脈返流存在、進(jìn)展及主動(dòng)脈夾層的有力依據(jù)?！「哐獕捍嬖谒婆c對(duì)氏竇的主動(dòng)脈影響不大，但與遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)。,超聲心動(dòng)圖的檢查順序,,接診患者，了解患者基本情況； 按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)斷面逐一檢查，發(fā)現(xiàn)有無異常，并測(cè)量

19、數(shù)據(jù)； 對(duì)有異常處重點(diǎn)檢查，結(jié)合心肌力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)知識(shí)分析，做出診斷；若與臨床有不符合之處，尤其是雜音，仔細(xì)檢查，反復(fù)核對(duì)； 正確書寫超聲報(bào)告；,注意： 凡自己不能解決的問題，及時(shí)翻閱書籍，向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)教，或建議患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，或隨訪 對(duì)診斷不明確或?qū)颊呋厩闆r不清楚的情況下，建議結(jié)合臨床,超聲心動(dòng)圖的診斷思維,舉例分析,高血壓心臟病,1、患者基本情況： XXX，男，56歲，高血壓病史5年，平素血

20、壓服藥控制效果較差，自覺心累，氣緊，胸悶1天，現(xiàn)BP：160/100mmHg，ECG示電軸左偏，左室高電壓。,2、由基本情況推測(cè)超聲心動(dòng)圖可能的變化： 左室肥厚或肥大，主動(dòng)脈增寬并硬化，左房偏大，輕度MR，室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，EF值可能偏大或正常，E/A<1。3、在超聲檢查中驗(yàn)證，若有差異，仔細(xì)詢問患者病情及治療情況4、綜合分析，正確書寫報(bào)告,風(fēng)心病二尖瓣狹窄,1、基本情況： 多發(fā)于中青年婦女，心悸，氣促，咳嗽，

21、咳血，惡心等癥狀。2、體征： 二尖瓣面容，心尖區(qū)舒張期震顫，心前區(qū)收縮期抬舉樣搏動(dòng)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進(jìn)，P2亢進(jìn)，輕度分裂。,3、ECG： 電軸右偏，P波增寬、呈雙峰，高電壓；右束支傳導(dǎo)阻滯等；4、X線攝影： 雙房影，左心耳及肺動(dòng)脈段突出，左主支氣管上 抬，KerleyB線，KerleyA線等,5、由基本情況推測(cè)超聲心動(dòng)圖的改變： 雙房大，右室肥大，左室相對(duì)變小； 右室流出

22、道、肺動(dòng)脈主干及分支內(nèi)徑增寬； 二尖瓣瓣葉增厚，瓣緣粘連，瓣口變窄，瓣下腱束增粗、縮短，M型二尖瓣曲線呈城垛樣改變，可有心房纖顫，心律不齊；前向血流加速或伴返流； 三尖瓣中重度返流； 左房或左心耳內(nèi)可有血栓附著，回心靜脈可能增粗,4、超聲檢查驗(yàn)證猜想，如果有合并癥，則要與之相聯(lián)系地分析心臟的血流動(dòng)力學(xué)5、正確書寫報(bào)告,先心病,單一病變 復(fù)合或復(fù)雜病變： 分節(jié)段檢查，辨別左右心室，左右心房，動(dòng)脈連接，緊密

23、聯(lián)系血流動(dòng)力學(xué)分析,參考書推薦,,個(gè)人體會(huì),學(xué)習(xí)超聲，一個(gè)系統(tǒng)一個(gè)系統(tǒng)地、一個(gè)疾病一個(gè)疾病地學(xué)習(xí)，不要著急，也不要?dú)怵H。 一定要理論聯(lián)系實(shí)際，認(rèn)真思考和總結(jié)，從理論到實(shí)踐，從實(shí)踐到理論是螺旋狀的不斷上升的過程，這也是技術(shù)提升的表現(xiàn)形式。 書寫報(bào)告很重要，這是醫(yī)生診斷水平的體現(xiàn),了解相關(guān)知識(shí)很重要，尤其是手術(shù)病例，了解手術(shù)的術(shù)式、對(duì)超聲檢查的要求，要注意術(shù)前檢查和術(shù)后評(píng)價(jià)的超聲檢查要求； 要經(jīng)常抽時(shí)間參加各類學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)交流會(huì)