房間隔缺損業(yè)務查房

1、房間隔缺損Atrial Septal Defect,心內二區(qū)任婷婷,一、疾病相關知識,,,概述、分類,1,,,病理生理及血流動力學,2,,,臨床表現(xiàn),3,,,診斷,4,,,治療方案,5,,,預后,6,房間隔缺損之概述,房間隔缺損（ASD）為臨床上常見的先天性心臟畸形，是原始房間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，致左、右心房之間遺留孔隙。 房間隔缺損可單獨發(fā)生，也可與其他類型的心血管畸形并存，女性多見，男女之比1:3。

2、由于心房水平存在分流，可引起相應的血流動力學異常。,房間隔缺損之分類,,,,心臟的胚胎發(fā)育,在胚胎發(fā)育的第4周，心房由從其后上壁發(fā)出并向心內膜墊方向生長的原始房間隔（原發(fā)隔）分為左、右心房，隨著心內膜墊的生長并逐漸與原始房間隔下緣接觸、融合，最后關閉兩者之間殘留的間隙（原發(fā)孔）。在原發(fā)孔關閉之前，原始房間隔中上部逐漸退化、吸收，形成一新的通道即繼發(fā)孔，在繼發(fā)孔形成后、原發(fā)隔右側出現(xiàn)向下生長的間隔即繼發(fā)隔，形成一單瓣遮蓋繼發(fā)孔，但二者

3、之間并不融合，形成，血流可通過卵圓孔從右心房向左心房分流。卵圓孔于出生后逐漸閉合，但在約20%的成人中可遺留細小間隙，由于有左房面活瓣組織覆蓋，正常情況下可無分流。如在胚胎發(fā)育過程中，原始房間隔下緣不能與心內膜墊接觸，則在房間隔下部殘留一間隙，形成原發(fā)孔房間隔缺損。而原始房間隔上部吸收過多、繼發(fā)孔過大或繼發(fā)隔生長發(fā)育障礙，則二者之間不能接觸，出現(xiàn)繼發(fā)孔房間隔缺損。,,,,①,②,③,④,,,繼發(fā)孔房間隔缺損病理解剖及分型,中央型,上

4、腔型,下腔型,混合型,約占76%，位于卵圓窩處。,約占3.5%，缺損位于房間隔后上方，上腔靜脈入口下方。,約占12%，缺損位于房間隔后下方，上腔靜脈入口處。,約占8.5%，兩種以上畸形同時存在，為巨大缺損。,房間隔缺損之病理生理及血流動力學,房間隔缺損之病理生理,正常左心房壓力為8～10mmHg，左心房壓力為3 ～ 5mmHg，因此發(fā)生ASD時的分流系為由左 右。分流量大小，主要取決于 缺損口的大小及

5、兩側心房 的壓力差 兩側心室的充盈阻力 肺循環(huán)的阻力,,,,房間隔缺損之血流動力學改變,肺靜脈,,左心房血容量減少,,左心室血容量減少,主動脈血容量減少,,,體循環(huán)供血不足,右心房血容量增加,右心室擴張、肥大,,肺動脈擴張,肺動脈循環(huán)充血,,,,ASD分流,房間隔缺損之臨床表現(xiàn),主要取決于缺損及分流量的大小。,癥狀 Sysptoms,,,— 缺損小，分流量少者可無

6、任何癥狀— 缺損大，分流量多時（肺體循環(huán)量比>1.5:1 ） 體循環(huán)不足的表現(xiàn)：面色蒼白，瘦長，乏力肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：可有活動后心悸、氣短、 暫時性青紫，易發(fā)生呼吸道感染— 嬰幼兒多數(shù)少癥狀，常在查體時被發(fā)現(xiàn),房間隔缺損之臨床表現(xiàn),,,體征 Signs,— 一般情況 多發(fā)育正常，無發(fā)紺— 心臟檢查特點不同程度的右心擴大一般無震顫胸骨左緣第二肋間第2 ～3肋間聽到2 ～3/6 級收縮期噴射性

7、雜音P2增強，S2固定分裂,,心臟聽診,心臟瓣膜聽診區(qū),,,,,,,,,,,二尖瓣區(qū),肺動脈瓣區(qū),主動脈瓣區(qū),三尖瓣區(qū),主動脈瓣第二聽診區(qū),心臟各瓣膜開放與關閉時所產(chǎn)生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致，通常有5個聽診區(qū)。.,位于心尖搏動最 強點，正常位于 左鎖 骨中線內側 第5肋間處。,在胸骨左緣 第二肋間,在胸骨右緣 第二肋間,在胸骨左緣 第三肋間,在胸骨下端左 緣，

8、即胸骨左 緣第4-5肋間。,①,②,③,④,⑤,,,①,②,③,④,⑤,房間隔缺損之診斷,輔助檢查,,,,,,,,,,超聲心動圖是主要的診斷方法。,,輔助檢查,超聲心動圖M型超聲二維超聲彩色多普勒動態(tài)三維超聲心動圖,輔助檢查,心電圖心電軸右偏右心房大右心室容量復合增加（V1導聯(lián)常呈rsR波形）,輔助檢查,胸片X線缺損小者可無改變分流量大者主要顯示為 — 心胸比例擴大

9、 — 右心房、右心室擴大 — 肺動脈段突出，可見 肺門“舞蹈征” — 雙肺血管影增多，呈 肺充血表現(xiàn) — 主動脈結較小,輔助檢查,心導管及心造影檢查,房間隔缺損之治療,,,,內科治療,介入治療,手術治療,,Atrial Septal Defect,房間隔缺損之治療,內科治療 主要針對并發(fā)癥治療，監(jiān)測肺動脈壓力，

10、 指導喂養(yǎng)，保障發(fā)育。,肺炎,心內膜炎,肺動脈高壓,,心力衰竭,,控制感染,,,中重度時，給予血管擴張藥物。,常規(guī)洋地黃等抗心力衰竭治療。,房間隔缺損之治療,手術治療 在體外循環(huán)情況下，開胸直視修補術；通過胸骨正中切口進行簡單縫合修補或者用心包補片或聚四氟乙烯樹脂補片修補；手術年齡 一般在學齡前（3-5歲）最為理想。,,,,房間隔缺損之治療,介入治療—適應癥 根據(jù)中國先天性

11、心臟病治療指南，ASD的介入治療的適應癥包括：年齡:通?！? 歲或體重>5Kg；直徑≥5 mm ，伴右心容量負荷增加，≤ 36 mm 的繼發(fā)孔型左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈 及肺靜脈的距離≥5 mm；至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑> 所選用封堵傘左房側的直徑；不合并必須外科手術的其他心臟畸形。,房間隔缺損之治療,介入治療—經(jīng)導管ASD封閉術醫(yī)學領域的一項重大技術革新1976年始19

12、97年始用Amplatzer雙盤形封堵器封堵ASD,房間隔缺損之治療,介入治療—手術相關,封堵器介入傳輸裝置,房間隔缺損之治療,介入治療—手術相關手術示意圖,股靜脈穿刺及肝素化---->導引鋼絲到位---->經(jīng)球囊測ASD直徑---->插入輸送長鞘---->回收封堵器---->釋放封堵器---->分離推送桿---->局部壓迫止血,房間隔缺損之治療,介入治療—并發(fā)癥,,,血栓形成及栓塞 03,

13、封堵器脫落 02,,,,急性心包填塞 01,為ASD封堵術嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術中，因左右心房壁被導管、導絲、封堵器損傷穿孔所致。,為ASD封堵術常見并發(fā)癥，多發(fā)生于術中，很少一部分發(fā)生于術后24h內，主要因封堵器選擇偏小、缺損解剖部位特殊、釋放時封堵器不到位或封堵器材本身質量問題所致。,主要由于術后抗凝治療不夠造成，主要發(fā)生在3個月內，包括封堵器血栓形成、腦栓塞、肺栓塞等。,房間隔缺損之治療,1.戒除不良生活習慣包括孕婦本人及其配

14、偶，如嗜煙、酗酒等；2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。,二、病例匯報,,,基本知識,1,,,現(xiàn)病史、既往史,2,,,入院查體及評估、檢查,3,,,入院治療,4,,,相關護理,5,,,出院指導,6,基本資料,入院診斷：先天性心臟病 房間隔缺損（繼發(fā)孔型）心功能1級（NYHA),現(xiàn)病史,入院前18個月，患者自覺頭脹，伴心前區(qū)疼痛及頭部血管波動感，心前區(qū)疼痛10分鐘可自行緩解；就診于當?shù)蒯t(yī)院，測血壓170/8

15、0mmHg，給予“倍他樂克”“坎地沙坦”口服癥狀可緩解，患者未規(guī)律服藥。 入院前5個月，患者靜息是出現(xiàn)心悸伴頭脹。 為進一步診治于我院門診行超聲檢查示：先心病房間隔缺損（繼發(fā)孔型）、三尖瓣反流（輕度），門診診斷為先心病，房間隔缺損建議手術治療。,既往史,入院查體及評估,生命體征,一般情況、聽診,護理評估,T:36.7℃ P:75bpm R:21bpm Bp:120/85mmHg,患

16、者意識清楚，言語流暢、對答切題，四肢活動自如。聽診： 肺動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音雙肺未聞及干濕啰音。,1.諾頓評分： 19分2.跌倒/墜床評分： 0分3.管路脫出評分： 無4.自理評分： 100分，無需依賴5.疼痛評分： 0分 ， 無疼痛,,,入院檢查,入院相關化驗,影像學檢查,其他檢查,,,,無明顯異常。,胸片：雙肺紋理增多，心影飽滿,超聲心動圖：,左房31

17、mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm， EF0.62；房間隔回聲中斷約9 mm 并可見左右分流，分流速度127cm/s，提示房間隔缺損(繼發(fā)孔型）。,Hotler：室上性早搏，t波改變，心率 變異正常。,入院治療,入院后給予：心臟病護理常規(guī)、二級護理、低鹽低脂飲食、免記出入量、美托洛爾緩釋片、螺內酯、阿司匹林腸溶片口服治療。 擬于2015-11-3行房間隔封堵術。術中測房缺大小9-10mm選擇直徑14mm的封堵

18、器。,術前護理,1）備皮 ：備皮范圍臍下至大腿上1/3，兩側達腋中線。2）術前2小時進無渣飲食必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。3）建立靜脈通路。4)由于房間隔缺損封堵術是經(jīng)大腿部位的股靜脈進行，所以患者最好在術前1～2日練習臥床解大、小便。5)在手術之前(通常醫(yī)生會告訴手術大概開始的時間)，最好去衛(wèi)生間進行大、小便，這樣可減少術后的不方便。6）房間隔缺損封堵術前2天應開始服用阿司匹林等抗血小板類藥物，封堵術前應予以核實。對于房顫患者，應于

19、術前做食道超聲除外左心房內血栓，無血栓者應口服華法令抗凝4～8周。,術后護理,1）術后平臥位，術側肢體制動8-10小時，繃帶加壓包扎傷口8小時。2）密切觀察傷口情況，注意觀察有無出血，血腫，滲出。3)密切觀察病情變化發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生4)術后即可進食避免進食產(chǎn)酸，產(chǎn)氣食物如牛奶5)鼓勵患者多飲水，增加腎臟排泄，以免造影劑滯留造成腎功能的損害。6)術后繼續(xù)服用阿司匹林，術后八小時腹壁注射那屈肝素鈣q12h，與阿司匹林重疊一天。

20、告知患者和家屬服用抗凝劑的重要性。7）術后羅氏芬皮試，給予三天抗生素。,護理問題2015-10-31入院第一天,1.焦慮 與環(huán)境的改變有關。護理措施1） 做好入院宣教，主動熱情與患者及家屬交流溝通，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生，責任護士等。讓患者盡快融入病區(qū)環(huán)境，以消除其陌生感。2）主動與患者及其家屬溝通和交流，給予患細心地照顧。3）向患者和家屬講解各種檢查的必要性及重要性，取得家屬患者的配合。,護理問題 2015-10-3

21、1入院第一天,2.睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境，角色的改變有關。護理措施1）保持病室環(huán)境安靜舒適，晚上定時熄燈。夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。2）幫助患者熟悉病房環(huán)境，介紹病房病友。幫助病人適應醫(yī)院生活方式及環(huán)境的改變。 3）必要時給予睡前熱水泡腳。鼓勵患者傾聽輕音樂，圖書等方法促進患者入睡。,護理問題2015-11-2手術前一天,1.焦慮 與擔心手術是否成功有關。護理措施1）向患者簡介先心病介

22、入手術的相關知識及注意事項，消除患者對手術的恐懼。增加患者對手術的信心。2）向患者介紹同病室患者先心病手術成功的病例，促進患者之間的交流,護理問題2015-11-2手術前一天,2.睡眠形態(tài)紊亂 與手術前緊張有關。護理措施1）鼓勵患者傾聽輕音樂，圖書，睡前散步等緩解其緊張情緒。2）主動與患者交談，了解患者緊張的原因。向患者講解手術的過程，緩解緊張情緒。3）必要時遵醫(yī)囑給予藥物。,護理問題2015-11-2手術前一天,知識

23、缺乏 缺乏疾病相關知識有關。護理措施1）向患者講解房間隔缺損的相關知識 房間隔缺損是較常見的先天性心臟病，外科開胸手術修補缺損安全有效，但手術存在嚴重的并發(fā)癥及遺留手術疤痕。 可不用外科手術治療，行導管介人封堵術，操作簡單。一般在股靜脈穿剌，通過股靜脈將封堵器送入心腔并植入缺損部位，是近年來新興的一種治療先心病的方法，具有不開胸、創(chuàng)傷小，根治性等優(yōu)點，現(xiàn)已成為適應癥患者的首選治療方法，一般費用在2-3萬左右。

24、,護理問題2015-11-2手術前一天,知識缺乏 缺乏疾病相關知識有關。護理措施2）向患者講解術前注意事項。 術前一日備皮，清潔皮膚。術前進4-6小時進無渣飲食。告知患者手術當日脫去內衣只穿病號服。3）術前一天保證充足的睡眠。,護理問題2015-11-3手術日,1.舒適度的改變 與術后術側肢體制動，傷口加壓包扎8 小時，有關。護理措施

25、1）保持床單位的干凈整潔舒適。2）指導患者對側肢體的活動，必要時可對術側肢體按摩。3）告知患者肢體制動的必要性，取得患者的配合。,護理問題2015-11-3手術日,2.有出血的風險 與術后使用抗凝劑有關。護理措施1)術后密切觀察傷口的情況.觀察傷口有無出血，血腫；足背動脈的波動情況；術側肢體的顏色，皮溫，感覺。2)術后8-10h解除傷口壓迫后，指導患者床上活動；術后12小時后可下床活動，告知患者術后可正?；顒?，蹲坐起時

26、動作要緩慢，避免使用蹲便等；避免劇烈運動。3）患者服用抗凝藥，告知患者密切觀察有無皮膚黏膜出血及大便顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。4)遵醫(yī)囑定期服查凝血功能。,護理問題2015-11-3手術日,3.有體溫升高的風險 與封堵器的置入有關。護理措施1)術后日測體溫四次2)注意保暖，術后減少探視3)術后必要時遵醫(yī)囑使用抗生素，預防發(fā)生感染性心內膜炎。,護理問題2015-11-3手術日,4.有可能出現(xiàn)心律失常的風險 與手術

27、有關，術后 常見并發(fā)癥。護理措施1）術后密切監(jiān)測生命體征，給予心電血壓呼吸血氧飽和度監(jiān)測。2）發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予正確的治療措施。3）準備好搶救藥品及物品。,護理問題2015-11-3手術日,5.知識缺乏 與缺乏先心病介入術后相關知識有關。護理措施1）術后8小時候可解除傷口壓迫。2）術后三個月內，

28、避免劇烈運動，如 跑步、跳躍、游泳等，不宜從事重體力活動。學生免體育課三個月。3）房間隔缺損封堵術后患者，術后繼續(xù)服用阿司匹林。術后八小時腹壁注射那屈肝素鈣q12h，與阿司匹林重疊一天?？诜⑺酒チ帜c溶片3~6個月?？深A防封堵器血栓的形成。,護理問題2015-11-3手術日,5.知識缺乏 與缺乏先心病介入術后相關知識有關。護理措施4）術后三個月內，如出現(xiàn)病毒或細菌性感染時，要服用抗病毒藥物或抗菌素，以預防心內膜炎的發(fā)生。5

29、）定期來院復查。術后1個月、3個月、6個月、1年和3年時復查心電圖、超聲心動圖和胸部正側位片。,護理問題2015-11-6出院前一天,1.知識缺乏 與出院手續(xù)如何辦理有關及藥物的相關知 識有關。護理措施1）根據(jù)患者有無醫(yī)保向患者進行出院宣教。?提前一天通知患者和家屬出院時間，做好出院準備。?發(fā)放出院帶藥并說明服用方法及注意事項。?定期按時復查，并告知主治醫(yī)生出診時間。2）告