室間隔缺損護(hù)理查房

1、先天性心臟病 ——室間隔缺損,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科,室間隔缺損的概念,在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。,病理解剖,室間隔缺損可分為： 1.膜部缺損 2.漏斗部缺損

2、 3.肌部缺損 其中膜部缺損最多見，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見。,病理生理,室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會造成明顯的血流動力學(xué)紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%~60%，右心室和肺動脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量

3、的60%以上常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。,病理生理,大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動力型肺動脈高壓發(fā)展成阻力型肺動脈高壓，常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。,臨床

4、表現(xiàn),一.癥狀：缺損小，一般無臨床癥狀，生長、發(fā)育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長滯后及反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長大后可出現(xiàn)活動后易疲勞、心悸和氣促。,臨床表現(xiàn),二.體征缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。心臟聽診：缺損小者

5、胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時(shí)在心尖區(qū)聞及低音調(diào)舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。,臨床表現(xiàn),三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動脈較小，肺動脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動脈段明顯擴(kuò)張，肺動脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見肺門舞蹈擴(kuò)大，左、右

6、心房均擴(kuò)大，左、右心室均肥厚。,臨床表現(xiàn),四.心電圖檢查 :心電圖可反映分流及心室負(fù)荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無特殊變化。分流量較多者，左心室負(fù)荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴(kuò)大，同時(shí)右心室可有輕度肥厚V-1導(dǎo)聯(lián)示rsR。肺動脈阻力漸升高后，由于右心室負(fù)荷加重明顯，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)R波高大，有切跡，左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)

7、沒有過度負(fù)荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。,臨床表現(xiàn),五.超生心動圖檢查:二維超生心動圖，能準(zhǔn)確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系作詳細(xì)觀察，測量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結(jié)合心臟的大小，肺動脈內(nèi)徑等指標(biāo)可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。,臨床表現(xiàn),六.心導(dǎo)管檢查:對于單純性VSD，超聲心動圖均能確診而不必做心導(dǎo)管檢查或造影

8、。復(fù)雜畸形，重癥肺動脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價(jià)值。,診斷與鑒別診斷,1.肺動脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動脈瓣之間或肺動脈干下者，很易與肺動脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動脈導(dǎo)管未閉：有兩種情況不宜鑒別。 （1）高位室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂和關(guān)閉不全者，易與典型動脈導(dǎo)管未閉混淆。 （2）動脈導(dǎo)管未閉伴有肺動脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發(fā)孔型

9、房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)局限，常伴肺動脈第二心音固定分裂。,手術(shù)治療,一.手術(shù)適應(yīng)癥： 根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動力學(xué)的檢測結(jié)果，綜合分析與判斷。 1.小型VSD。 2.中等及大型缺損，伴有較嚴(yán)重的肺充血癥狀 。 3.對于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動脈高壓者。 4.肺動脈瓣下型VSD伴有主動脈脫垂者。

10、 5.VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者。,手術(shù)治療,二.禁忌癥：1.休息時(shí)有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時(shí)，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動脈第二音明顯亢進(jìn)。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內(nèi)，肺動脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動脈中心段明顯擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端細(xì)小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導(dǎo)管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。,術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測

11、生命體征的變化肺部護(hù)理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護(hù)理口腔及皮膚的護(hù)理做好健康宣教,護(hù)理病歷,姓名:楊燦 性別: 女年齡: 2歲 籍貫：安徽省入院時(shí)間:2013年12月03日入院診斷:先心病：室間隔缺損手術(shù)時(shí)間：2013年12月10日轉(zhuǎn)出ICU： 2013年12月18日,護(hù)理病歷,主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今?，F(xiàn)病史：患兒生后因感冒就

12、診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟病：室間隔缺損?；純鹤杂谉o喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育尚可，無反復(fù)上呼吸道感染，無肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無發(fā)紺?；純航駚砦以?，為手術(shù)治療收入院，患兒近期不發(fā)燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它傳染病史，未曾患過麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)外科手術(shù)史及輸血史。未按序預(yù)防接種。,護(hù)理病歷,個(gè)人史：生于

13、當(dāng)?shù)亍Ｌь^：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養(yǎng)，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。 家族史:父親體健，母親體健。否認(rèn)抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動脈瓣區(qū)第二心音輕度亢進(jìn)。超聲檢查: 提示：室間隔缺損（膜周部） 室間隔膜部瘤胸片： 示：肺血增多 肺紋理增粗血常規(guī)：　正常,病程,2013年12

14、月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)心內(nèi)直視室缺修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢于12:30安返監(jiān)護(hù)室，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，心包縱隔引流。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉(zhuǎn)至心外病室繼續(xù)治療。,護(hù)理診斷,1.清理呼吸道無效：與全麻未醒帶氣管插管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：拔管前保持病人呼吸道通暢 護(hù)理措施：（１）遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，給

15、予濕 化，保持氣道濕潤。 　　?。ǎ玻┒〞r(shí)在無菌操作下吸痰（３）認(rèn)真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發(fā)現(xiàn)窒息現(xiàn)象。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理診斷,2.有感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管、心縱引流管、置導(dǎo)尿管有 關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護(hù)理措施：（１）嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察 用藥療效?！　　　　。ǎ玻┳襻t(yī)囑給予營養(yǎng)支

16、持，增加肌體抵抗力?！　　　　。ǎ常┙o病人以健康指導(dǎo)。　　　　?。ǎ矗﹪?yán)密觀察病人體溫的變化效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理診斷,3.生命體征的改變：與心血管手術(shù)后 血液動力學(xué)的改變,手術(shù)創(chuàng) 傷,胸腔受損等因素有關(guān)。近期目標(biāo)：心率110-120次/分 平均血壓95/55mmhg 呼吸22-28次/分護(hù)理措施：（1）術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測血壓及心率，中心靜脈壓。

17、 （2）術(shù)后連續(xù)監(jiān)測體溫2~4小時(shí)/次。 （3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變?yōu)榉奂t色效果評價(jià)：目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。,護(hù)理診斷,4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３日內(nèi)病人主訴疼痛減輕。護(hù)理措施：（１）評估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間?！　　　　。ǎ玻椭∪瞬扇∈孢m臥位　　　　?。ǎ常┍匾獣r(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥　　　　?。ǎ矗┲笇?dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口，并給予叩背，有利于咳痰。

18、　　　　?。ǎ担┻m當(dāng)做深呼吸，緩解疼痛。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理診斷,5.清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛，無力咳嗽、咳痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在一日內(nèi)學(xué)會有效咳嗽。護(hù)理措施：（１）教會病人學(xué)會有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等　　　　　（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入?！　　　　。ǎ常┤缣狄赫吵?，病人不能自行咳出，及時(shí)給予吸痰。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理診斷,6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各

19、種管路 有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住監(jiān)護(hù)室期間病人生活護(hù)理得到滿足。護(hù)理措施：（１）經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時(shí)解決等　　　　?。ǎ玻﹨f(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要?！　　　　。ǎ常┍ＷC病人身邊護(hù)士不離開。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理診斷,7.恐懼：與環(huán)境及過多的監(jiān)護(hù)儀器、無家屬陪伴及年齡有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：１天內(nèi)病人恐懼感減輕護(hù)理措施：（１）創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境　

20、　　　?。ǎ玻┯脺睾偷目跉馀c病人交流、解釋病人不必要的擔(dān)心。　　　　?。ǎ常┖喴榻B監(jiān)護(hù)設(shè)備的必要性和作用?！　　　　?（4）主動進(jìn)行交流,安慰。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理診斷,8.活動無耐力：與大手術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人主訴活動耐力增加。護(hù)理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動計(jì)劃?！　　　　。ǎ玻┲饾u增加活動量，避免心臟負(fù)荷突然加重。　　　　?。ǎ常┙o予營養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧　　　　?。ǎ矗┲笇?dǎo)病人在床上的

21、肢體活動效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理診斷,10.知識缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)疾病知識護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人能說出其相關(guān)疾病知識護(hù)理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解力。　　　　?。ǎ玻┫虿∪酥v解相關(guān)疾病知識?！　　　　。ǎ常└嬷颊咴缙谙麓不顒拥暮锰帲约帮嬍?、休息、洗浴方面的注意事項(xiàng)　　　 （４）囑病人保持愉快的心情效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展,題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會《醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)雜志