室間隔缺損護理查房

1、先天性心臟病 ——室間隔缺損,天津中醫(yī)藥大學---冉慧（組）2013年12月19日,室間隔缺損的概念,在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。,病理解剖,室間隔缺損可分為： 1.膜部缺損 2.漏斗部缺損

2、 3.肌部缺損 其中膜部缺損最多見，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見。,病理生理,室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動力學的基礎，是心內(nèi)自左向右分流及其流量的多少。由于左室收縮期壓力大大高于右室因此通過缺損口的血液分流方向為由左室至右室，分流量取決于缺損口大小和肺循環(huán)阻力。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會造成明顯的血流動力學紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)

3、常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%~60%，肺循環(huán)血量增加，肺動脈收縮而處于痙攣狀態(tài)，左房左室擴大或雙室擴大，右心室和肺動脈壓力高于正常。,病理生理,大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動力型肺動脈高壓發(fā)展成阻力型肺動脈高壓，常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失

4、去手術時機。,臨床表現(xiàn),一.癥狀：缺損小，一般無臨床癥狀，生長、發(fā)育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長滯后及反復呼吸道感染，嚴重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長大后可出現(xiàn)活動后易疲勞、心悸和氣促。,臨床表現(xiàn),二.體征缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。

5、心臟聽診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時在心尖區(qū)聞及低音調(diào)舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。,臨床表現(xiàn),三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動脈較小，肺動脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動脈段明顯擴張，肺動脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見肺

6、門舞蹈擴大，左、右心房均擴大，左、右心室均肥厚。,臨床表現(xiàn),四.心電圖檢查 :心電圖可反映分流及心室負荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無特殊變化。分流量較多者，左心室負荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴大，同時右心室可有輕度肥厚V-1導聯(lián)示rsR。肺動脈阻力漸升高后，由于右心室負荷加重明顯，右側(cè)心前導聯(lián)顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側(cè)心前導聯(lián)R波高大，有

7、切跡，左側(cè)心前導聯(lián)沒有過度負荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。,臨床表現(xiàn),五.超生心動圖檢查:二維超生心動圖，能準確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結構的關系作詳細觀察，測量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結合心臟的大小，肺動脈內(nèi)徑等指標可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。,臨床表現(xiàn),六.心導管檢查:對于單純性VSD，超聲心動圖均能確診而不必

8、做心導管檢查或造影。復雜畸形，重癥肺動脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價值。,診斷與鑒別診斷,1.肺動脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動脈瓣之間或肺動脈干下者，很易與肺動脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動脈導管未閉：有兩種情況不宜鑒別。 （1）高位室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂和關閉不全者，易與典型動脈導管未閉混淆。 （2）動脈導管未閉伴有肺動脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困

9、難。3.繼發(fā)孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風樣，傳導局限，常伴肺動脈第二心音固定分裂。,手術治療,一.手術適應癥： 根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動力學的檢測結果，綜合分析與判斷。 1.小型VSD。 2.中等及大型缺損，伴有較嚴重的肺充血癥狀 。 3.對于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動脈高壓者。 4.肺動脈瓣下型VSD伴

10、有主動脈脫垂者。 5.VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者。,手術治療,二.禁忌癥：1.休息時有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動脈第二音明顯亢進。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內(nèi)，肺動脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動脈中心段明顯擴張，而遠端細小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。,

11、術后護理,嚴密監(jiān)測生命體征的變化肺部護理加強呼吸道護理注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護理口腔及皮膚的護理做好健康宣教,護理病歷,姓名:楊燦 性別: 女年齡: 2歲 籍貫：安徽省入院時間:2013年12月03日入院診斷:先心?。菏议g隔缺損手術時間：2013年12月10日轉(zhuǎn)出ICU： 2013年12月18日,護理病歷,主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今。現(xiàn)病史

12、：患兒生后因感冒就診于當?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟?。菏议g隔缺損?；純鹤杂谉o喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育尚可，無反復上呼吸道感染，無肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無發(fā)紺?；純航駚砦以?，為手術治療收入院，患兒近期不發(fā)燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認肝炎、結核及其它傳染病史，未曾患過麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認藥物及食物過敏史，否認外科手術史及輸血史。未按序預防接種。,護理

13、病歷,個人史：生于當?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養(yǎng)，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。 家族史:父親體健，母親體健。否認抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動脈瓣區(qū)第二心音輕度亢進。超聲檢查: 提示：室間隔缺損（膜周部） 室間隔膜部瘤胸片： 示：肺血增多 肺紋理增粗血常規(guī)：　正常,病

14、程,2013年12月10日患者于10：00在手術室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)心內(nèi)直視室缺修補術，手術過程順利，術畢于12:30安返監(jiān)護室，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，心包縱隔引流。術后持續(xù)予以呼吸機輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉(zhuǎn)至心外病室繼續(xù)治療。,護理診斷,1.清理呼吸道無效：與全麻未醒帶氣管插管有關 護理目標：拔管前保持病人呼吸道通暢 護理措施：（１）遵醫(yī)囑給予

15、呼吸機輔助呼吸，給予濕 化，保持氣道濕潤。 　　?。ǎ玻┒〞r在無菌操作下吸痰（３）認真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發(fā)現(xiàn)窒息現(xiàn)象。效果評價：目標完全實現(xiàn),護理診斷,2.有感染的危險：與深靜脈置管、心縱引流管、置導尿管有 關 護理目標：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護理措施：（１）嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑應用抗生素并觀察 用藥療效?！　　　　。ǎ?/p>

16、）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增加肌體抵抗力?！　　　　。ǎ常┙o病人以健康指導。　　　　?。ǎ矗﹪烂苡^察病人體溫的變化效果評價：目標完全實現(xiàn),護理診斷,3.生命體征的改變：與心血管手術后 血液動力學的改變,手術創(chuàng) 傷,胸腔受損等因素有關。近期目標：心率110-120次/分 平均血壓95/55mmhg 呼吸22-28次/分護理措施：（1）術后24~48小時內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測血壓及心率

17、，中心靜脈壓。 （2）術后連續(xù)監(jiān)測體溫2~4小時/次。 （3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變?yōu)榉奂t色效果評價：目標實現(xiàn)。,護理診斷,4.疼痛：與手術有關護理目標：３日內(nèi)病人主訴疼痛減輕。護理措施：（１）評估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強度、持續(xù)時間?！　　　　。ǎ玻椭∪瞬扇∈孢m臥位　　　　　（３）必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥　　　　?。ǎ矗┲笇Р∪丝人詴r保護傷口，并給予叩

18、背，有利于咳痰?！　　　　。ǎ担┻m當做深呼吸，緩解疼痛。效果評價：目標完全實現(xiàn),護理診斷,5.清理呼吸道低效：與術后傷口疼痛，無力咳嗽、咳痰有關護理目標：病人在一日內(nèi)學會有效咳嗽。護理措施：（１）教會病人學會有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等　　　　?。ǎ玻┫虿∪酥v解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入?！　　　　。ǎ常┤缣狄赫吵?，病人不能自行咳出，及時給予吸痰。效果評價：目標完全實現(xiàn),護理診斷,6.完全生活自理能力

19、缺陷：與輸液及置各種管路 有關護理目標：住監(jiān)護室期間病人生活護理得到滿足。護理措施：（１）經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時解決等　　　　?。ǎ玻﹨f(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要?！　　　　。ǎ常┍ＷC病人身邊護士不離開。效果評價：目標完全實現(xiàn),護理診斷,7.恐懼：與環(huán)境及過多的監(jiān)護儀器、無家屬陪伴及年齡有關。護理目標：１天內(nèi)病人恐懼感減輕護理措施：（１）創(chuàng)造安

20、全、信任的環(huán)境　　　　?。ǎ玻┯脺睾偷目跉馀c病人交流、解釋病人不必要的擔心?！　　　　。ǎ常┖喴榻B監(jiān)護設備的必要性和作用。　　　　　 （4）主動進行交流,安慰。效果評價：目標完全實現(xiàn),護理診斷,8.活動無耐力：與大手術后有關護理目標：３天內(nèi)病人主訴活動耐力增加。護理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動計劃?！　　　　。ǎ玻┲饾u增加活動量，避免心臟負荷突然加重?！　　　　。ǎ常┙o予營養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧　　　　?。ǎ?/p>

21、）指導病人在床上的肢體活動效果評價：目標完全實現(xiàn),護理診斷,10.知識缺乏：缺乏術后的相關疾病知識護理目標：３天內(nèi)病人能說出其相關疾病知識護理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解力?！　　　　。ǎ玻┫虿∪酥v解相關疾病知識。　　　　　（３）告之患者早期下床活動的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項　　　 （４）囑病人保持愉快的心情效果評價：目標完全實現(xiàn),國內(nèi)外護理進展,題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護理體會《

22、醫(yī)學分子生物學雜志》2013年 第4期 | 程志 王彬彬 馬旭 黃慧哲 目的：探討經(jīng)導管室間隔缺損封堵術的護理方法。方法：對1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進行完整系統(tǒng)的術前術后護理。結果：做好心理護理及時有效的溝通，密切觀察病情，切實可行的護理措施有利于室間隔缺損患者的康復。結論：全面精心、高質(zhì)量的護理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是護理工作的重點。,謝