擠壓傷的診斷及處理原則

1、擠壓傷的診斷及處理原則,,定義,擠壓傷是指軀干、四肢等人體肌肉豐富的部位受重物擠壓一段時(shí)間后，筋膜間室內(nèi)的肌肉缺血、變性、壞死，組織間隙出血、水腫，筋膜腔內(nèi)壓力升高為特征的一類(lèi)疾病。臨床上表現(xiàn)為受壓部位的腫脹、感覺(jué)遲鈍，運(yùn)動(dòng)障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過(guò)性肌紅蛋白尿。,病因,四肢創(chuàng)傷 肢體受重壓 血管損傷后肢體缺血壞死 身體自壓 燒傷 醫(yī)源性損傷 一類(lèi)為處置失當(dāng) 另一類(lèi)為治療措施的并發(fā)癥,發(fā)病機(jī)制,擠壓傷及擠壓綜合征的病理基

2、礎(chǔ)為缺血、再灌注損傷。是以受壓部位肌肉組織的缺血、變性、壞死為基本病理變化，繼而組織間隙出血、水腫，筋膜腔室內(nèi)壓升高。當(dāng)局部壓迫解除后，組織發(fā)生再灌注損傷，最后導(dǎo)致急性腎功能衰竭。肌肉缺血時(shí)間對(duì)病程的影響缺血２－４小時(shí)便發(fā)生肌肉功能障礙。正常體溫條件下，肌肉完全缺血６小時(shí)，肌細(xì)胞便出現(xiàn)壞死。因此，當(dāng)肌肉持續(xù)受壓６小時(shí)以上時(shí)，即便沒(méi)有擠壓傷，也會(huì)出現(xiàn)缺血性損傷。肌肉缺血４－８小時(shí)，即可發(fā)現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿，循環(huán)恢復(fù)３小時(shí)后達(dá)最高峰

3、，可持續(xù)１２小時(shí)。肢體持續(xù)缺血１２小時(shí)以上，神經(jīng)、肌肉發(fā)生不可逆性病理?yè)p害。,病理解剖學(xué)變化,皮膚 擠壓部位的皮膚緊張、發(fā)亮 肌肉 受擠壓的肌肉挫傷、淤血 血管 毛細(xì)血管廣泛損傷，管壁內(nèi)皮破損，平滑肌纖維斷裂 神經(jīng) 筋膜腔內(nèi)肌肉腫脹最明顯部位的神經(jīng)受壓、缺血，范圍與肌肉損傷范圍一致 腎臟 發(fā)生擠壓綜合征時(shí)，腎臟腫大，腎切面皮質(zhì)蒼白、潮濕、發(fā)亮、增厚，髓質(zhì)呈暗紅色。顯微鏡下觀察整個(gè)腎單位及間質(zhì)均有充血、水腫和滲出其他

4、臟器的病理變化 主要表現(xiàn)為臟器組織細(xì)胞間質(zhì)水腫、彌散性小出血灶 擠壓綜合征還可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭（MSOF），出現(xiàn)相應(yīng)的全身與局部臟器的病理變化,病理生理變化,代謝性酸中毒 由于腎功能障礙，酸性代謝產(chǎn)物排出受阻，在體內(nèi)堆積、體內(nèi)緩沖機(jī)制不能代償時(shí)，血液PH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒 細(xì)胞代謝障礙 擠壓綜合征時(shí)，維持細(xì)胞膜電位的“鈉泵”功能障礙，影響細(xì)胞內(nèi)、外離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)胞內(nèi)水鈉離子、氯離子增加，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)

5、漏出 能量代謝障礙 蛋白質(zhì)不斷分解高血糖癥 高血鉀 擠壓壞死的肌肉釋放大量的鉀離子，腎功能障礙時(shí)，鉀排出受阻，出現(xiàn)高鉀血癥 高血磷 氮質(zhì)血癥 組織破壞和創(chuàng)傷后高分解代謝產(chǎn)生的氮不能正常由腎臟排泄，潴留于血中產(chǎn)生中毒癥狀，嚴(yán)重者BUN上升迅速可達(dá)25mmol/24h,擠壓傷的診斷,病史：患者有肢體、軀干受重物擠壓或其他可能導(dǎo)致肢體缺血因素的病史。 臨床表現(xiàn)： 1、癥狀 疼痛和活動(dòng)障礙是其主要癥狀。 2

6、、體征 腫脹、壓痛、及肢體被動(dòng)牽拉痛是本綜合癥重要體征。 （1）肢體腫脹是最早的體征。 （2）受傷部位及其周?chē)鷫和词墙M織缺血的重要體征。 （3）肢體末端皮膚顏色大多正常，但脈搏常減弱。,擠壓傷的診斷,擠壓傷的診斷,擠壓傷的臨床觀察要點(diǎn),對(duì)有明確外傷史的患者，我們應(yīng)從以下幾方面來(lái)觀察。 1、局部腫脹情況。 2、皮膚的顏色及溫度。 3、肌張力情況。 4、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 5、遠(yuǎn)端感覺(jué)情況。,處理原則,早期診

7、斷，及時(shí)、妥善處理局部擠壓傷，有效地防治休克、急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥。 盡管擠壓傷及擠壓綜合征的救治水平不斷提高，但是急性腎功能衰竭的死亡率仍高達(dá)40%～50%。因此，早期診斷、早期治療，防止急性腎功能衰竭極其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，具有十分重要的臨床意義。,現(xiàn)場(chǎng)急救與早期處理,搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，抓緊一切時(shí)間積極搶救患者，盡快將傷員移至安全地帶，避免再次受傷。力爭(zhēng)早期解除重物的壓迫，減少擠壓綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。傷肢應(yīng)制

8、動(dòng)，尤其對(duì)尚能行動(dòng)的患者，盡量減少傷肢活動(dòng)。疑有骨折時(shí)，予以超關(guān)節(jié)夾板臨時(shí)固定，避免加重?fù)p傷，同時(shí)便于搬運(yùn)傷員。傷肢應(yīng)暴露在涼爽的空氣中，或用涼水降低傷肢溫度，冬天應(yīng)注意保暖，防止凍傷。,現(xiàn)場(chǎng)急救與早期處理,傷肢嚴(yán)禁抬高、按摩、熱敷。開(kāi)放性傷口應(yīng)妥善包扎，有活動(dòng)性出血者應(yīng)止血，但避免用加壓繃帶，更不能用止血帶（有大血管斷裂時(shí)例外）。為了緩解患者緊張情緒和受傷部位的疼痛，在無(wú)禁忌癥的情況下，可給予適量的鎮(zhèn)靜、止痛藥物。,擠壓傷的局部處

9、理,傷肢擠壓部位腫脹不明顯，遠(yuǎn)端無(wú)明顯血運(yùn)障礙和功能影響時(shí)，可暫時(shí)制動(dòng)肢體，密切觀察。如果擠壓部位迅速腫脹，遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)早期切開(kāi)筋膜腔，充分減壓。,抗生素的應(yīng)用,全身感染及其并發(fā)癥是擠壓綜合征致死的主要原因之一。常用抗生素中，有些是由腎臟排泄的，有的對(duì)腎臟有毒性。因此，使用時(shí)要選擇既有效，對(duì)腎臟毒性又小的藥物。一般可選用1～2種廣譜抗生素，宜2～3種聯(lián)合使用。氨基糖甙類(lèi)抗生素可升高血中尿素氮、肌酐，降低腎臟肌酐清除率；新型青霉