擠壓傷的診斷及處理原則

1、擠壓傷的診斷及處理原則,,定義,擠壓傷是指軀干、四肢等人體肌肉豐富的部位受重物擠壓一段時間后，筋膜間室內的肌肉缺血、變性、壞死，組織間隙出血、水腫，筋膜腔內壓力升高為特征的一類疾病。臨床上表現(xiàn)為受壓部位的腫脹、感覺遲鈍，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。,病因,四肢創(chuàng)傷 肢體受重壓 血管損傷后肢體缺血壞死 身體自壓 燒傷 醫(yī)源性損傷 一類為處置失當 另一類為治療措施的并發(fā)癥,發(fā)病機制,擠壓傷及擠壓綜合征的病理基

2、礎為缺血、再灌注損傷。是以受壓部位肌肉組織的缺血、變性、壞死為基本病理變化，繼而組織間隙出血、水腫，筋膜腔室內壓升高。當局部壓迫解除后，組織發(fā)生再灌注損傷，最后導致急性腎功能衰竭。肌肉缺血時間對病程的影響缺血２－４小時便發(fā)生肌肉功能障礙。正常體溫條件下，肌肉完全缺血６小時，肌細胞便出現(xiàn)壞死。因此，當肌肉持續(xù)受壓６小時以上時，即便沒有擠壓傷，也會出現(xiàn)缺血性損傷。肌肉缺血４－８小時，即可發(fā)現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿，循環(huán)恢復３小時后達最高峰

3、，可持續(xù)１２小時。肢體持續(xù)缺血１２小時以上，神經、肌肉發(fā)生不可逆性病理損害。,病理解剖學變化,皮膚 擠壓部位的皮膚緊張、發(fā)亮 肌肉 受擠壓的肌肉挫傷、淤血 血管 毛細血管廣泛損傷，管壁內皮破損，平滑肌纖維斷裂 神經 筋膜腔內肌肉腫脹最明顯部位的神經受壓、缺血，范圍與肌肉損傷范圍一致 腎臟 發(fā)生擠壓綜合征時，腎臟腫大，腎切面皮質蒼白、潮濕、發(fā)亮、增厚，髓質呈暗紅色。顯微鏡下觀察整個腎單位及間質均有充血、水腫和滲出其他

4、臟器的病理變化 主要表現(xiàn)為臟器組織細胞間質水腫、彌散性小出血灶 擠壓綜合征還可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭（MSOF），出現(xiàn)相應的全身與局部臟器的病理變化,病理生理變化,代謝性酸中毒 由于腎功能障礙，酸性代謝產物排出受阻，在體內堆積、體內緩沖機制不能代償時，血液PH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒 細胞代謝障礙 擠壓綜合征時，維持細胞膜電位的“鈉泵”功能障礙，影響細胞內、外離子的轉運，細胞內水鈉離子、氯離子增加，鉀離子由細胞內

5、漏出 能量代謝障礙 蛋白質不斷分解高血糖癥 高血鉀 擠壓壞死的肌肉釋放大量的鉀離子，腎功能障礙時，鉀排出受阻，出現(xiàn)高鉀血癥 高血磷 氮質血癥 組織破壞和創(chuàng)傷后高分解代謝產生的氮不能正常由腎臟排泄，潴留于血中產生中毒癥狀，嚴重者BUN上升迅速可達25mmol/24h,擠壓傷的診斷,病史：患者有肢體、軀干受重物擠壓或其他可能導致肢體缺血因素的病史。 臨床表現(xiàn)： 1、癥狀 疼痛和活動障礙是其主要癥狀。 2

6、、體征 腫脹、壓痛、及肢體被動牽拉痛是本綜合癥重要體征。 （1）肢體腫脹是最早的體征。 （2）受傷部位及其周圍壓痛是組織缺血的重要體征。 （3）肢體末端皮膚顏色大多正常，但脈搏常減弱。,擠壓傷的診斷,擠壓傷的診斷,擠壓傷的臨床觀察要點,對有明確外傷史的患者，我們應從以下幾方面來觀察。 1、局部腫脹情況。 2、皮膚的顏色及溫度。 3、肌張力情況。 4、動脈搏動情況。 5、遠端感覺情況。,處理原則,早期診

7、斷，及時、妥善處理局部擠壓傷，有效地防治休克、急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥。 盡管擠壓傷及擠壓綜合征的救治水平不斷提高，但是急性腎功能衰竭的死亡率仍高達40%～50%。因此，早期診斷、早期治療，防止急性腎功能衰竭極其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，具有十分重要的臨床意義。,現(xiàn)場急救與早期處理,搶救人員應迅速進入現(xiàn)場，抓緊一切時間積極搶救患者，盡快將傷員移至安全地帶，避免再次受傷。力爭早期解除重物的壓迫，減少擠壓綜合征發(fā)生的機會。傷肢應制

8、動，尤其對尚能行動的患者，盡量減少傷肢活動。疑有骨折時，予以超關節(jié)夾板臨時固定，避免加重損傷，同時便于搬運傷員。傷肢應暴露在涼爽的空氣中，或用涼水降低傷肢溫度，冬天應注意保暖，防止凍傷。,現(xiàn)場急救與早期處理,傷肢嚴禁抬高、按摩、熱敷。開放性傷口應妥善包扎，有活動性出血者應止血，但避免用加壓繃帶，更不能用止血帶（有大血管斷裂時例外）。為了緩解患者緊張情緒和受傷部位的疼痛，在無禁忌癥的情況下，可給予適量的鎮(zhèn)靜、止痛藥物。,擠壓傷的局部處

9、理,傷肢擠壓部位腫脹不明顯，遠端無明顯血運障礙和功能影響時，可暫時制動肢體，密切觀察。如果擠壓部位迅速腫脹，遠端肢體血運障礙時，應早期切開筋膜腔，充分減壓。,抗生素的應用,全身感染及其并發(fā)癥是擠壓綜合征致死的主要原因之一。常用抗生素中，有些是由腎臟排泄的，有的對腎臟有毒性。因此，使用時要選擇既有效，對腎臟毒性又小的藥物。一般可選用1～2種廣譜抗生素，宜2～3種聯(lián)合使用。氨基糖甙類抗生素可升高血中尿素氮、肌酐，降低腎臟肌酐清除率；新型青霉