胸痛的診斷和鑒別診斷及acs的治療原則

1、,胸痛的診斷和鑒別診斷及ACS的治療原則,,汪雁博河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院,歷經(jīng)風雨、屹立百年。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，如今已形成多院區(qū)協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療集團，成長為集醫(yī)療、教學、科研、保健、康復、急救為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院。2017年，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院位列香港艾立彼中國醫(yī)院競爭力排名第69位，在全國省級醫(yī)院中名列前茅，醫(yī)院凈資產(chǎn)位居全國第9位。醫(yī)院人才薈萃：擁有中國神經(jīng)內(nèi)科唯一的工程院院士李春巖；擁有河北省高端人才1人，博士生導師

2、42人；享受國務院特殊津貼專家、省政府特殊津貼專家、省管專家、省突出貢獻中青年專家、三三三人才等專家共91人，高級職稱人員共760人。,醫(yī)院簡介,HOSPITAL PROFILE,,,,01,,02,,03,,04,目錄,CONTENTS,,,01,胸痛的定義和初診評估要點,,,中國胸痛發(fā)病現(xiàn)狀,心血管內(nèi)科接診患者分類,胸痛類型種類繁多基層鑒別難度高輔助檢查支持率差基層救治難度較大,接診時遇到這些主訴應當考慮“胸痛”的鑒別

3、診斷,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,根據(jù)癥狀特點分為典型心絞痛、不典型心絞痛和非心絞痛樣胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Ch

4、est Pain and ACS. Updated November 2012.,典型心絞痛：三個特點均具備不典型心絞痛：只符合上述兩個特點非心絞痛樣胸痛只符合上述一個特點不符合任何一個特點,識別提示預后不良的高危癥狀,胸痛的患者出現(xiàn)（但不限于）以下癥狀，預示著不良的臨床結局：持續(xù)性的疼痛，超過20分鐘很劇烈的疼痛首次在靜息狀態(tài)或輕度活動后出現(xiàn)的疼痛嚴重的呼吸困難意識喪失,Institute for Clinica

5、l Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,結合患者病程等其他特點分為需急診處理的胸痛和可平診處理的胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Upda

6、ted November 2012.,2天內(nèi)出現(xiàn)的高危癥狀,2周至3天前出現(xiàn)的高危癥狀,2月至2周前出現(xiàn)的高危癥狀,2個月之前出現(xiàn)的高危癥狀,危急情況不明,,當天進行平診處理,72小時內(nèi)平診處理,2周內(nèi)平診處理,當天平診處理,,,,,,可平診處理的胸痛,需急診處理的胸痛,評估是否具有傾向于轉(zhuǎn)診的因素,接診時胸痛癥狀仍在發(fā)作患者主觀疼痛分級已達中度或以上8周內(nèi)曾有類似癥狀出現(xiàn)過或此次癥狀較前加重伴隨有其他癥狀，包括氣短、虛脫

7、、出汗、惡心等接診者認為有其他危急情況（黑矇、暈厥、意識喪失）患者或患者家屬要求轉(zhuǎn)診,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,,,02,需急診處理的胸痛之鑒別診斷,,需急診處理的胸痛主要鑒別內(nèi)容,ACS的病理生理基礎,,CK- MB or Tro

8、ponin,,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS 無持續(xù)ST段抬高,ACS 伴持續(xù)ST段抬高,紅血栓,白血栓,ACS, 對患者是災難,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,ACS, 對醫(yī)生是挑戰(zhàn),,,,,,,,,30%,,,,15%,,,,

9、13%,,,,,,3.8%,,3.9%,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,,,,,,,,,,1986年,死亡率 （%）,,GISSI-1溶拴 n=5,852,ASSENT-4直接PCI,APEX-MI直接 PCI,2006年,CCU之前時代,CCU時代,n=838,n=2,885,,,,再灌注時代 20年,臥床休息,除顫血流動力學監(jiān)測? -受體阻滯劑,↓70%,,

10、2026年,1.2%,,↓70%,,,,未來20年,?,ACS的典型臨床表現(xiàn),ACS的標志是心肌缺血性疼痛,部位：胸骨后、左側(cè)胸部；放射至頸、左側(cè)肩或臂、手的尺側(cè),持續(xù)時間：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）通常＜20分鐘；心梗至少30分鐘或更長,性質(zhì)：壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等,緩解因素：部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心?；颊叱o效,誘因：運動、寒冷、情緒應激等導致心臟需氧量增加的情況；但在ACS常常不一定有特殊誘因,Théro

11、ux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸,ACS的不典型臨床表現(xiàn),,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,ACS的高危因素,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 91

12、4-934.,ACS的體格檢查,ACS患者的體檢差異很大，取決于缺血程度、部位和個體差異注意生命體征：特別要評估有無急性心力衰竭、心源性休克的表現(xiàn)心臟檢查：心律：突然出現(xiàn)的室性期前收縮——反映左室節(jié)段性運動障礙雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音——反映二尖瓣結構移位,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. Amsterdam EA, et al. C

13、irculation. 2014;130(25):e344-426.,根據(jù)心電圖ST段改變迅速識別STEMI,中華醫(yī)學會心血管病分會. 中華心血管病雜志. 2015,43(5), 380-393.,STEMI心電圖（ECG）表現(xiàn),圖A-E呈現(xiàn)了STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。上述改變在診斷心肌梗死時可作為參考，其中ST段抬高是早期診斷和發(fā)現(xiàn)STEMI的最佳指標,Phalen T, et al.

14、 Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 62-65.,NSTE-ACS心電圖（ECG）表現(xiàn),NST-ACS常常伴有ST段壓低（≥0.5mm）或者T波倒置,姚崇華, 主編. 常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊 冠心病管理分冊. 人民衛(wèi)生出版社. 5-13.Jenkins RD, et al. ECG By Example

15、(2nd edition). 122-125.,心肌標志物的應用,上圖顯示了心梗后各種心肌標志物的經(jīng)時性變化。,臨床滿足以下條件可做出心肌梗死的診斷：檢測到心肌標志物水平的升高或下降至少有一次超過正常參考上限，并伴有以下至少一項心肌缺血證據(jù)有心肌缺血的癥狀ECG有新發(fā)缺血性改變或進展為病理性Q波有新發(fā)存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù),Théroux P. Acute Coronary Syndromes

16、(2nd edition). 101-113.,根據(jù)癥狀、ECG和心肌標志物鑒別ACS類型,陸再英, 等. 內(nèi)科學（第7版）.人民衛(wèi)生出版社. 267-302.,其他心血管系統(tǒng)急癥之主動脈夾層的診斷要點,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1309-1337.Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnos

17、is and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,心血管系統(tǒng)急癥之肺栓塞的診斷要點,Stavros V. Konstantinides, et al. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080.,其他心血管系統(tǒng)急癥之心包腔填塞的診斷要點,王吉耀 主編. 內(nèi)科學(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010年. 361-36

18、9.,非心血管系統(tǒng)急癥之氣胸的診斷要點,王吉耀 主編. 內(nèi)科學(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010年. 148-152.,300.16.04.23,,,03,可平診處理的胸痛之鑒別診斷,,穩(wěn)定型冠心病的臨床特征,Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Institute for Clinical Systems Improvement. Diagno

19、sis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,典型心絞痛，癥狀穩(wěn)定超過60天，且沒有ACS表現(xiàn)時，考慮為穩(wěn)定型冠心病，可以根據(jù)患者年齡、性別、癥狀特點預測患者冠心病的驗前概率（Pretest Likelihood, PTL，單位：%）（見下表）,穩(wěn)定型冠心病的診斷和評估思路,中等或較高PTL（15-85%）待確診,極高PTL（＞85%）需危險評估,負荷試驗

20、,結果未提示高危,結果提示高危,,是否存在負荷試驗禁忌證,造影檢查,缺乏充分的預后評估信息,,否,是,Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1210-1269.,非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷胸膜和肺實質(zhì)疾病,鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科

21、疾病鑒別診斷學(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.27,非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷胸廓疾病,胸廓疾病引起胸痛的共同特點：胸痛常固定于病變所在的部位，病變

22、部位常有明顯的壓痛胸廓活動時（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇,鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239.,300.16.04.28,非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病,膈下膿腫,脾梗死膈下膿腫腹部外傷,食管疾病胃、十二指腸疾病胰腺疾病膽囊疾病肝臟疾病,膽囊疾病肝臟疾病膈下膿腫胃、十二指腸穿孔腹部外傷,食管疾病,胰腺疾病膽囊

23、疾病,300.16.04.29,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷其他需要注意的疾病,鄺賀齡，胡品津 主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(第5版). 人民衛(wèi)生出版社. 2006年. 213-239.,300.16.04.30,,,04,ACS的治療原則,,社區(qū)及院前急診處理原則早期正確識別早期危險分層院前早期處理

24、ACS的社區(qū)至?？妻D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診標準根據(jù)ACS類型、風險評估及伴隨癥狀制定轉(zhuǎn)診策略,本節(jié)提綱,早期正確識別：NSTE-ACS癥狀與體征的可能性評估,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e1-e157.,*高度：具備下列中的任意一項#中度：缺乏高度可能性的特征，但有下列中的任意一項）★低度：缺乏高、中度可能性的特征，但有下列特征）,STEMI患者需要盡快進行早期危險分層,2

25、013 AHA/ACC STEMI指南繼續(xù)提倡早期危險分層用于STEMI的TIMI評分：每條對應1分，按總分分為低分(0～2分)組、中分(3～4分)組和高分(5～7分)組年齡>65歲；3個或3個以上冠心病危險因素(冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙)已知有冠心病史(冠狀動脈狹窄大于等于50%)心電圖的ST段改變>O．05 mV近24h內(nèi)有嚴重的心絞痛發(fā)作近7d內(nèi)有口服阿司匹林史心肌損傷標志物(c

26、TnI或cTnT)升高GRACE評分（同NST-ACS）,O'Gara PT., et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-140.,300.16.04.34,高度疑似或確診的NSTE-ACS患者一旦診斷確立需要盡快進行早期危險分層,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南繼續(xù)提倡早期危險分層在眾多危險分層工具中，TIMI評分和GRACE評分最被推薦,Amsterdam, E.

27、 A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,300.16.04.35,TIMI評分方法,300.16.04.36,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,TIMI評分對預后估計的價值,TIMI 11B和ESSENCE研究中，將14天內(nèi)全因死亡，心梗，以及嚴重反復性心肌缺血以至于急診血運重建作為

28、復合終點進行隨機、前瞻研究，發(fā)現(xiàn)TIMI評分越高，不良預后的比例就越高。這一結論也在許多其他隊列研究中被證實。,Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42.Morrow DA, et al. Eur Heart J. 2002; 23(3):223-9.Soiza RL, et al. QJM. 2006; 99(2):81-7.,300.16.04.37,GRACE評分方法,這8項獨立的

29、危險因子根據(jù)其數(shù)值的不同對于不同的分值，各項分值相加即為GRACE評分因為計算相對較復雜，可以借助配套軟件進行計算,300.16.04.38,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,Grace風險評分2.0-入院評分（住院期間死亡率）,總分：①___ + ②___ + ③___ + ④___ + ⑤___ + ⑥___ + ⑦___ + ⑧___

30、 =______注：非ST段抬高心肌梗死極高危因素心源性休克、心衰或嚴重左室功能障礙，強化藥物治療后仍復發(fā)或持續(xù)的靜息心絞痛，機械并發(fā)癥導致血流動力學障礙（如急性瓣膜返流、室間隔缺損），不穩(wěn)定室性心律失常,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)五科疾病風險評估,姓名：___________ 性別：______ 年齡：______ 病歷號：____________,GRACE評分對預后估計的價值,GRACE研究表明，對于院內(nèi)死

31、亡風險，GRACE評分模型具有良好的預測性能其他研究進一步證實，GRACE評分模型對于出院后6個月及一年的死亡和再發(fā)心梗風險也有很好的預測價值,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.de Araújo Gonçalves P, et al. Eur Heart J. 2005; 26(9):865-72.Aragam KG,

32、 et al. PLoS One. 2009; 23;4(11):e7947.,實際觀察到的死亡率（%）,按照模型預測的死亡率（%）,最佳契合斜線預測的風險度,,300.16.04.39,社區(qū)急診一旦診斷STEMI即需啟動阿司匹林抗血小板治療,2015 中國 STEMI指南推薦：一旦診斷STEMI，需立即引導無禁忌患者嚼服阿司匹林腸溶片300mg負荷，此后100mg qd維持其余抗血小板藥物的聯(lián)合使用根據(jù)轉(zhuǎn)診后治療策略的不同稍

33、有區(qū)別,中華醫(yī)學會心血管病分會. 中華心血管病雜志. 2015,43(5), 380-393.,300.16.04.40,社區(qū)急診一旦疑診或確診NSTE-ACS即需啟動雙聯(lián)抗血小板聚集治療,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦疑似或確診NSTE-ACS患者，無論采用侵入或缺血指導的治療方案，均應早期啟動雙聯(lián)抗血小板治療：,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e34

34、4-426.,300.16.04.41,社區(qū)急診即需啟動雙聯(lián)抗血小板聚集治療,阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的臨床收益已經(jīng)在ACS的患者上觀察到，而且不依賴于臨床表現(xiàn)，冠狀動脈成形術也不會對其效果造成影響,,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001; 16;345(7):494-502.,CURE研究納入12562名NSTE-ACS患者，隨機后分別給予阿司匹林+氯吡格雷（300mg負荷繼以75mg qd維

35、持）或阿司匹林單藥治療3-12個月。主要終點為心血管死亡、非致死性心?；蜃渲?。隨訪12個月，提示雙聯(lián)抗血小板顯著降低主要終點事件發(fā)生率20%,300.16.04.42,抗凝治療,常用的抗凝藥物：低分子肝素：依諾肝素等肝素磺達肝癸鈉比伐盧定一旦ACS患者就診，應該盡可能在抗血小板基礎上加用抗凝治療,顏紅兵 等, 編譯. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征治療指南：ACCF/AHA 2011年修訂版. 中國環(huán)境科學出版社. 128-1

36、30.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,300.16.04.43,抗心肌缺血治療,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 260-267.Bertrand ME, et al. Acute coronary syndromes: A hand book for clinical pr

37、actice. 109-115.,300.16.04.44,他汀類藥物治療,LDL-C升高是致動脈粥樣硬化形成的關鍵，LDL-C 是最主要的調(diào)脂治療的靶點他汀類藥物是干預血脂異常的主要藥物他汀類藥物適用于所有無禁忌證的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，并應堅持長期治療,中國國家膽固醇教育計劃專家組. 中國循環(huán)雜志. 2014; （29）6: 410-411.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;

38、130(25):e344-426.,注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇,300.16.04.45,RAAS抑制藥物治療,只要無禁忌，LVEF≤40%或合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的ACS患者應早期使用ACEI并終身維持。ARB用于ACEI不能耐受的患者。當治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑仍不能改善LVEF至40%以上，或合并心衰或糖尿病的患者可以考慮使用醛固酮受體拮抗劑，除非患者有高鉀血癥或明顯的腎功能損害,Amsterdam E

39、A, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,300.16.04.46,我國ACS的社區(qū)至?？妻D(zhuǎn)診標準,急診疑似ACS首次發(fā)生心絞痛可疑心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T段有動態(tài)異常改變新近發(fā)生的心力衰竭或正在惡化的慢性心力衰竭心絞痛穩(wěn)定階段發(fā)生病情變化病人要求轉(zhuǎn)診,姚崇華, 主編. 常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊 冠心病管理分冊. 人民衛(wèi)生出版社. 31-3

40、2.,300.16.04.47,根據(jù)ACS類型、風險評估及伴隨癥狀制定轉(zhuǎn)診策略,以下情況轉(zhuǎn)診到建立每天24h、每周7天的應急系統(tǒng)的有資質(zhì)開展直接PCI的三級醫(yī)療機構STEMI病情不穩(wěn)定或高危的UA/NSTEMI合并心源性休克的ACS對于STEMI，估計轉(zhuǎn)診時間延誤超過120分鐘的，有溶栓指征而無禁忌癥的可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診,四川省衛(wèi)生廳.常見心血管疾病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）. 2013年印發(fā).Windecker S, et a

41、l. European Heart Journal. 2014. pii: ehu278.,300.16.04.48,主要目標：提高早期再灌注治療率縮短早期救治時間降低死亡率、致殘率和醫(yī)療費用實施方案：加強急診急救體系建設加強網(wǎng)絡醫(yī)院胸痛中心或卒中中心建設加強公眾教育和專業(yè)人員培訓建立急性心腦血管病救治規(guī)范和持續(xù)質(zhì)量評估機制,2015年衛(wèi)計委發(fā)文（189號）,,,胸痛中心建設已經(jīng)納入國家政策,STEMI院前防治網(wǎng)絡建設

42、,早意識早發(fā)現(xiàn)早呼叫,早診斷早溶栓早轉(zhuǎn)運,FMC-B時間縮短FMC-N時間縮短,,,,,信息網(wǎng)絡系統(tǒng)點面連接覆蓋,,院內(nèi)胸痛中心建設,強強聯(lián)合，多科協(xié)作,院內(nèi)胸痛標識：方便患者就醫(yī),強化分診管理-識別高危的心原性胸痛——分診工作形象化、具體化,急診導管室快速響應機制——一鍵啟動,快速響應機制建立前逐個電話通知,快速響應機制建立后科住院一鍵啟動,急性心肌梗死專用導管室,導管室完善的醫(yī)療設備,小結,,胸痛的診斷和鑒別診斷不僅要

43、重視全面性，更要強調(diào)臨床思維和可操作性,1,,在胸痛的診治過程中危險因素評價應當最大程度進行實踐,,3,血運重建和藥物治療相輔相成，抗血小板藥物貫穿于ACS治療的始終,2,,河北醫(yī)大二院胸痛中心急性心肌梗死專用導管室全天候24小時救治電話 0311-66003801 0311-66003802,歡迎參加第十屆華北心臟病學會議暨河北省心血管病學年會、第六屆經(jīng)前臂動脈冠脈介入治療國際論壇2017.11.10-12石家