根本原因分析進(jìn)行步驟2016年9月1日1

1、RCA的運(yùn)用,長(zhǎng)寧縣人民醫(yī)院,全面質(zhì)量管理,全面質(zhì)量管理（TQM)是指一個(gè)醫(yī)院以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)病患滿意和醫(yī)院所有員工及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。特點(diǎn)1、它具有全面性，控制醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)階段2、是全程的質(zhì)量管理（事前、中、后），事前運(yùn)用的質(zhì)量管理工具有HVA（災(zāi)害脆弱性分析）、FMEA(失效分析），事中運(yùn)用5S、QCC、等工具，事后運(yùn)用D的質(zhì)量管理工具RCA。3、是全員參與的質(zhì)量管理。

2、,,全面質(zhì)量管理工作程序,PDCA管理循環(huán)是全面質(zhì)量管理最基本的工作程序，即計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理。PDCD-SDCA(維持落實(shí)、訓(xùn)練、抽查）-PDCD,,何謂病人安全,病人在接受醫(yī)院診療過(guò)程中免于發(fā)生未預(yù)期的安全上遭受傷害的事件或事故，順利達(dá)成預(yù)期之醫(yī)療目標(biāo)，是醫(yī)療品質(zhì)的基石。,,病人安全的核心概念,人皆會(huì)犯錯(cuò)，苛責(zé)個(gè)人并無(wú)法提升安全人為錯(cuò)誤的背后潛藏許多系統(tǒng) 的失誤通過(guò)系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全鼓勵(lì)通報(bào)，才能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),

3、,醫(yī)療安全事件分類(lèi),一、警訊事件：發(fā)生死亡或永久功能喪失的意外事件，包括：1、與患者的自然病程或潛在病情無(wú)關(guān)的意外死亡（如自殺）。2、與患者的自然病程或潛在病情無(wú)關(guān)的重大永久性功能喪失。3、錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的操作和錯(cuò)誤的手術(shù)病人。4、嬰兒被抱錯(cuò)、丟失等重大事件二、不良事件：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的，預(yù)料之外的、不期望的，或潛在的危險(xiǎn)事件。三、接近失誤：任何未造成危害的差錯(cuò)，但其再發(fā)生很有可能帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果。,,根本原因分析(Ro

4、ot Cause Analysis；RCA),為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電、航空業(yè)等以往醫(yī)療界仰賴(lài)量性流病調(diào)查，但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國(guó)為例，JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件,RCA的核心價(jià)值,避免未來(lái)類(lèi)似事件再發(fā)生找出預(yù)防措施的工具分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的歸咎責(zé)任最終成果是要制定可行的“行動(dòng)計(jì)劃”營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一。,

5、,為什么要進(jìn)行根本原因分析？,為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，醫(yī)院必須進(jìn)行RCA：對(duì)已發(fā)生的事件要進(jìn)行深入的調(diào)查查明、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在原因如：文化環(huán)境、職工教育、人員編制、信息管理、溝通、環(huán)境設(shè)施等等了解事件如何發(fā)生分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因從事件中吸取教訓(xùn)，并制定標(biāo)準(zhǔn)流程（防止同樣或類(lèi)似事件再次發(fā)生）,,進(jìn)行RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)

6、或缺點(diǎn)，並采取正確的行動(dòng)。藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防範(fàn)，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。分析過(guò)程中可了解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料收集，以建構(gòu)完整的資料庫(kù)。,什么時(shí)候進(jìn)行根本原因分析？,不良事件（包括警訊事件）：SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件有不良的趨勢(shì)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)，但是發(fā)生頻率逐年上升（大數(shù)據(jù)整合）導(dǎo)因于系統(tǒng)因素（利用ITD決策樹(shù)判斷）

7、具特殊學(xué)習(xí)價(jià)值（從來(lái)沒(méi)發(fā)生，第一次發(fā)生的就具有特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的）,,進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)-異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞,,嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1,嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1,,嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2,嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2,異常事件判定樹(shù)（IDT),IDT是根據(jù)流程圖公平且一致的檢視相關(guān)的個(gè)人，把焦點(diǎn)集中于組織系統(tǒng)而非指責(zé)個(gè)人，其中包含四個(gè)測(cè)試：1、刻意傷害檢視：是指?jìng)κ?/p>

8、否為蓄意造成2、能力檢視：是否因個(gè)人健康或其他醫(yī)院而造成病人傷害3、外部檢視：是否違反安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程而造成錯(cuò)誤4、情景檢視：換成另一個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤,,,,,,刻意傷害檢視,,YES,,該行為是否為蓄意？,,是否故意要造成不好的結(jié)果,,YES,,送司法部門(mén)、考慮停職、調(diào)查或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評(píng)估,,能力檢視,,NO,,,,NO,是否有健康上的問(wèn)題或藥物濫用情形？,,YES,,是否存在已知的疾??？,,,考慮調(diào)整工作、轉(zhuǎn)介職業(yè)

9、健康評(píng)估或停職,NO,,,外部檢視,,NO,,行為是否偏離已有的安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序？,,,,,,YES,安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書(shū)是否正確、容易取得執(zhí)行、且常規(guī)使用？,YES,,YES,,是否有證據(jù)顯示采取了不被接受的危險(xiǎn)行為？,,,,考慮加強(qiáng)訓(xùn)練、改善督導(dǎo)程度或適當(dāng)調(diào)整工作,,情景檢視,,NO,,是否有任何其他人員在類(lèi)似情境下犯同樣的行為？,,,YES,,NO,,YES,,,,,在教育訓(xùn)練和督導(dǎo)上是否有任何缺失？,,,,NO,,

10、YES,,是否有任何補(bǔ)救措施后可避免發(fā)生的狀況？,,YES,,,考慮報(bào)醫(yī)院醫(yī)鑒會(huì)、停職、適當(dāng)調(diào)整工作或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評(píng)估,,系統(tǒng)的問(wèn)題,NO,NO,NO,進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘,發(fā)生什麼事?事情為什麼會(huì)進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類(lèi)似事件?,第四階段產(chǎn)生解決方案進(jìn)行屏障分析確認(rèn)執(zhí)行成效,ＲＣＡ進(jìn)行階段,第三階段根本原因的確認(rèn) 問(wèn)為什麼/如何引起,第二階段 尋找所有和事件可能的原因（找出近端原因）時(shí)間及流程

11、確認(rèn)技術(shù)因素、人為因素、設(shè)備因素、可控環(huán)境因子、不可控外在因子等因子分析,第一階段組RCA小組定義要解決的問(wèn)題事件相關(guān)資料收集,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟一:組織一個(gè)小組(Organize a team） 對(duì)于嚴(yán)重不良事件或警訊事件相關(guān)流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)係人最好不超過(guò)十人,必要時(shí)可多加開(kāi)放成員的特質(zhì)：具批判性觀點(diǎn)，有優(yōu)秀的分析技巧及態(tài)

12、度客觀等特質(zhì)引導(dǎo)者: RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)者:具與事件相關(guān)之專(zhuān)業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作如果警訊事件必須在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,對(duì)于調(diào)查事件屬接近失誤或輕微傷害之異常事件可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)士長(zhǎng)或資深品質(zhì)管理人等該人的特質(zhì)：具有獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧步驟二：情境簡(jiǎn)述 幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什麼事」及「造成的結(jié)果」，而

13、不是直接放在「為什麼會(huì)發(fā)生」。,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟三：事件相關(guān)資訊收集作為之后分析的佐證。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說(shuō)明與觀察數(shù)據(jù)、物證及書(shū)面文件證明三大部分,必須收集哪些資料,記錄,人員,設(shè)備,地點(diǎn),如何讓事實(shí)重現(xiàn)－RCA地圖工具,Cause & Effect要因圖,Time/Person Grids人事表格,Narrative Chronology

14、記事法,醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式,SituationalFactors,LatentFailure,Active Failure,? 工作性質(zhì)? 工作環(huán)境? 個(gè)人因素? 病人因素,,? 醫(yī)療體系? 醫(yī)院管理? 工作環(huán)境? 團(tuán)隊(duì)因素,? 人為錯(cuò)誤? 設(shè)備失常,SafetyBarrier品質(zhì)管控,,,,,,,情境因素,潛在失誤,誘發(fā)失誤,Accident,醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生并非意外!,記事法,潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性

15、心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動(dòng)員多方愛(ài)心2/6某一大人的器捐個(gè)案出來(lái),幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最後找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員後來(lái)回想起來(lái)沒(méi)有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最後才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型2/22-二週後潔西卡病逝,時(shí)序法,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），並確認(rèn)事件發(fā)生的順序先後。 可藉由畫(huà)出時(shí)間線及流程

16、圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先後，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。,第二階段：找出近端原因,步驟五：列出可能造成事件的病人照護(hù)程 序及比對(duì)執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)範(fàn),醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程。需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。,如何找到問(wèn)題所在－RCA問(wèn)題確認(rèn)工具,Brainstorming,Change analysi

17、s差異分析,Nominal group無(wú)記名團(tuán)體法,近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異,近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說(shuō)是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題。,第二階段：找出近端原因,步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類(lèi)，如下：人為因子、設(shè)備因子工作因素、溝通因素教育培訓(xùn)因素可控制及不可

18、控制之外在環(huán)境因子有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果,第二階段：找出近端原因,步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)值改善行動(dòng)介入後的成效。 由資料中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷?？闪繙y(cè)性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo),第二階段：找出近端原因,步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)

19、的介入措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。,Pro:未及時(shí)安排回診…,Check: CR班表人力配置,Pro:醫(yī)師未及時(shí)訪視病人,Check:門(mén)診預(yù)約系統(tǒng)病人初診病歷門(mén)診追蹤流程,,羅太太至醫(yī)院回診報(bào)到，櫃臺(tái)人員告知電腦顯示與醫(yī)師預(yù)約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說(shuō)明後，便幫羅太太約7/12看診。,6/18,於產(chǎn)房，護(hù)士J分身乏術(shù)，只得將病人交

20、給另一名護(hù)士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會(huì)過(guò)來(lái)看。護(hù)士B為羅太太作完身體評(píng)估後，請(qǐng)新來(lái)的產(chǎn)科護(hù)士P幫病人打靜脈輸液。,護(hù)士P過(guò)了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護(hù)士B接手。此時(shí)宮縮圖仍顯示為平線。,羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR 剛結(jié)束今天的第4臺(tái)刀，護(hù)士B請(qǐng)CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時(shí)同時(shí)亦有其他床病人有問(wèn)題需請(qǐng)CR處理，CR告知護(hù)士B自己已24小時(shí)未休息，分身乏術(shù)，請(qǐng)他找醫(yī)學(xué)生處理，護(hù)士B對(duì)此有些意見(jiàn)

21、，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學(xué)生診視。,7/718:00,7/720:50,羅太太因背部疼痛入院，櫃臺(tái)人員請(qǐng)其先至候診區(qū)等候並填寫(xiě)資料表格。,羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門(mén)診看診，羅氏夫婦是外國(guó)人，在英文溝通上有些許障礙。羅太太比很緊張，醫(yī)師請(qǐng)羅太太一週後回診。,6/23,7/720:23,病人紀(jì)錄39週，但超聲波顯示為42週，見(jiàn)紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護(hù)士J將羅太太移至產(chǎn)房。,7/721:30,7/722:30

22、,範(fàn)　例,第三階段：確認(rèn)根本原因,步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(lèi)人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他,如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具,RCA Tools,Five Whys Technique問(wèn)題樹(shù),Brainstorming/Brainwriting & NGT,Run Charts推移圖,Fishbone Diagrams魚(yú)骨圖,第三階段：確認(rèn)根本原因,步驟十：從系統(tǒng)

23、因子中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除後還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生？ 答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。,(JCAHO, 2003),確認(rèn)根本原因之秘訣,能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)係”儘量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程

24、執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果,(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002),確認(rèn)根本原因,步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)係避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類(lèi)型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。,,未及時(shí)安排回診,,,人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練,資訊:未有以病人安全為核心之資訊溝通,設(shè)備:電腦預(yù)約門(mén)診系統(tǒng)彈性不足,,,,RCA尋因示範(fàn),RCA尋因示範(fàn),未及

25、時(shí)安排回診,掛號(hào)人員掛號(hào)未能依病人情況調(diào)整,掛號(hào)人員掛號(hào)未以病人安全為考量,醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù),教育訓(xùn)練不足,,,,收集資料,門(mén)診預(yù)約系統(tǒng)、門(mén)診追蹤流程,醫(yī)院病人安全教育訓(xùn)練資料,Why?,Why?,Why?,Why?,掛號(hào)規(guī)範(fàn)、有無(wú)提供病人安全教育訓(xùn)練,掛號(hào)規(guī)範(fàn)無(wú)相關(guān)規(guī)定,,,,掛號(hào)規(guī)範(fàn)未以病人安全為考量,,掛號(hào)規(guī)範(fàn)不完善、掛號(hào)系統(tǒng)彈性不足,,,,,,,,,,團(tuán)隊(duì)及社交因素,工作狀況因素,病人因素,個(gè)人因素,溝

26、通因素,工作因素,教育訓(xùn)練因素,要因分析圖（魚(yú)骨圖）,,問(wèn)題,(組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì)),(闡明對(duì)該流程的認(rèn)知),(了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因),(選擇改善流程),第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)畫(huà),擬定改善計(jì)劃並進(jìn)行持續(xù)性的資料收集,進(jìn)行改善，繼續(xù)資料收集及分析,檢查成果及由團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí),建立措施以保持好的部分，並繼續(xù)做流程改善,第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)畫(huà),效果確認(rèn)的方法,內(nèi)部比較法：與之前比較，可能等待時(shí)間長(zhǎng)（結(jié)果面）過(guò)程面指標(biāo)：近端原

27、因是否減少（如跳樓自殺看窗戶的損壞率）、器械遺留看我們執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的符合率，看整改措施是否有效3、可以看其他醫(yī)院的指標(biāo),,RCA 之應(yīng)用,單一事件RCA案例,警訊事件,開(kāi)刀房發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤事件,單一事件RCA案例,RCA前準(zhǔn)備,小組成員：臨床風(fēng)險(xiǎn)管理者、諮詢(xún)的產(chǎn)科醫(yī)師問(wèn)題定義：「一名應(yīng)開(kāi)右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開(kāi)成左側(cè)?！?資料蒐集,原始病歷病人異常事件報(bào)告單檢查記錄開(kāi)刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則開(kāi)刀房

28、配置圖人員輪班表,訪談對(duì)象,主刀醫(yī)師專(zhuān)科醫(yī)師 II會(huì)診麻醉師開(kāi)刀房護(hù)士 I開(kāi)刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護(hù)理長(zhǎng)病人,A病人背景介紹,1975年10月24日出生幼年即被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)時(shí)間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過(guò)3次TKR及成形術(shù)，之後用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報(bào)告建議，病人同意右膝做更進(jìn)一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。,事件流程時(shí)間表（一）

29、,事件流程時(shí)間表（二）,事件流程時(shí)間表（三）,事件流程時(shí)間表（四）,找出近端原因,（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒(méi)有在巡房時(shí)探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤側(cè)的腿上（3）開(kāi)刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤,,工具運(yùn)用,運(yùn)用工具,Asking “Whys”（問(wèn)，為什么）Barrier Analysis（屏障分析）Fishbone Diagrams（魚(yú)骨圖）,問(wèn)題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒(méi)有在巡房時(shí)探視此病人,為什麼？病房護(hù)士因幾位急診病人而分身乏術(shù)

30、。為什麼？送進(jìn)病房的急癥病患皆需一對(duì)一的照顧，只剩1位護(hù)士照顧其他18床的病人，其中還包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準(zhǔn)備的病人。為什麼？高工作負(fù)荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯(cuò)過(guò)主刀醫(yī)師當(dāng)日的巡房。,問(wèn)題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤的腿上（Barrier Analysis ）,問(wèn)題三：開(kāi)刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤,,,,,,,,溝通因素,工作因素,,團(tuán)隊(duì)及社交因素,工作狀況因素,病人因素,手術(shù)部位記號(hào)看不到,操作

31、指南對(duì)左右膝置換術(shù)的步驟是一樣的,團(tuán)隊(duì)成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感,完成連續(xù)好幾臺(tái)刀是常見(jiàn)的工作超荷情形,教育訓(xùn)練因素,指引未標(biāo)明應(yīng)由哪兩位人員做手術(shù)報(bào)到確認(rèn)工作.,開(kāi)刀房對(duì)右腳及左腳的手術(shù)準(zhǔn)備是一樣的,開(kāi)刀部位辨識(shí)錯(cuò)誤,leg,,個(gè)人因素,病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標(biāo)示弄掉,連續(xù)多日的滿檔工作，且沒(méi)有休息時(shí)間，使有些人感到疲倦。,指引沒(méi)寫(xiě)清楚,確認(rèn)根本原因,以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹?對(duì)

32、任務(wù)的瞭解及設(shè)計(jì)操作指南及指引的明確性工作負(fù)荷,設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（一）,記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位定時(shí)檢查手術(shù)照護(hù)計(jì)畫(huà)骨科固定巡房時(shí)間，且稍微延後巡房時(shí)間，如傍晚時(shí)巡房，護(hù)士較有時(shí)間事先做好入院手續(xù)。。在工作前，確保所有代理人員對(duì)環(huán)境及設(shè)備操作是熟悉的。,設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（二）,明確定義何時(shí)醫(yī)師需探視病人，及如何標(biāo)示手術(shù)部位。明確列出開(kāi)刀房人員查核病人的流程，並發(fā)展查核表。明確說(shuō)明人員在開(kāi)刀房如何以文件確認(rèn)