根本原因分析進行步驟2016年9月1日1

1、RCA的運用,長寧縣人民醫(yī)院,全面質(zhì)量管理,全面質(zhì)量管理（TQM)是指一個醫(yī)院以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過病患滿意和醫(yī)院所有員工及社會受益而達到長期成功的管理途徑。特點1、它具有全面性，控制醫(yī)療質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)，各個階段2、是全程的質(zhì)量管理（事前、中、后），事前運用的質(zhì)量管理工具有HVA（災害脆弱性分析）、FMEA(失效分析），事中運用5S、QCC、等工具，事后運用D的質(zhì)量管理工具RCA。3、是全員參與的質(zhì)量管理。

2、,,全面質(zhì)量管理工作程序,PDCA管理循環(huán)是全面質(zhì)量管理最基本的工作程序，即計劃-執(zhí)行-檢查-處理。PDCD-SDCA(維持落實、訓練、抽查）-PDCD,,何謂病人安全,病人在接受醫(yī)院診療過程中免于發(fā)生未預期的安全上遭受傷害的事件或事故，順利達成預期之醫(yī)療目標，是醫(yī)療品質(zhì)的基石。,,病人安全的核心概念,人皆會犯錯，苛責個人并無法提升安全人為錯誤的背后潛藏許多系統(tǒng) 的失誤通過系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全鼓勵通報，才能從錯誤中學習,

3、,醫(yī)療安全事件分類,一、警訊事件：發(fā)生死亡或永久功能喪失的意外事件，包括：1、與患者的自然病程或潛在病情無關(guān)的意外死亡（如自殺）。2、與患者的自然病程或潛在病情無關(guān)的重大永久性功能喪失。3、錯誤的手術(shù)部位、錯誤的操作和錯誤的手術(shù)病人。4、嬰兒被抱錯、丟失等重大事件二、不良事件：在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的，預料之外的、不期望的，或潛在的危險事件。三、接近失誤：任何未造成危害的差錯，但其再發(fā)生很有可能帶來嚴重的不良后果。,,根本原因分析(Ro

4、ot Cause Analysis；RCA),為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運用近20年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)如核電、航空業(yè)等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件,RCA的核心價值,避免未來類似事件再發(fā)生找出預防措施的工具分析著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的歸咎責任最終成果是要制定可行的“行動計劃”營造安全文化的過程之一。,

5、,為什么要進行根本原因分析？,為防止類似事故再次發(fā)生，醫(yī)院必須進行RCA：對已發(fā)生的事件要進行深入的調(diào)查查明、了解和強調(diào)不良事件的潛在原因如：文化環(huán)境、職工教育、人員編制、信息管理、溝通、環(huán)境設(shè)施等等了解事件如何發(fā)生分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因從事件中吸取教訓，并制定標準流程（防止同樣或類似事件再次發(fā)生）,,進行RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風險

6、或缺點，並采取正確的行動。藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補強做那些相關(guān)文獻探討及資料收集，以建構(gòu)完整的資料庫。,什么時候進行根本原因分析？,不良事件（包括警訊事件）：SAC風險評估為一級或二級的事件有不良的趨勢：風險評估為三級或四級，但是發(fā)生頻率逐年上升（大數(shù)據(jù)整合）導因于系統(tǒng)因素（利用ITD決策樹判斷）

7、具特殊學習價值（從來沒發(fā)生，第一次發(fā)生的就具有特殊學習價值的）,,進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞,,嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1,嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1,,嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2,嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2,異常事件判定樹（IDT),IDT是根據(jù)流程圖公平且一致的檢視相關(guān)的個人，把焦點集中于組織系統(tǒng)而非指責個人，其中包含四個測試：1、刻意傷害檢視：是指傷害是

8、否為蓄意造成2、能力檢視：是否因個人健康或其他醫(yī)院而造成病人傷害3、外部檢視：是否違反安全規(guī)范或標準作業(yè)流程而造成錯誤4、情景檢視：換成另一個人是否會犯同樣的錯誤,,,,,,刻意傷害檢視,,YES,,該行為是否為蓄意？,,是否故意要造成不好的結(jié)果,,YES,,送司法部門、考慮停職、調(diào)查或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評估,,能力檢視,,NO,,,,NO,是否有健康上的問題或藥物濫用情形？,,YES,,是否存在已知的疾病？,,,考慮調(diào)整工作、轉(zhuǎn)介職業(yè)

9、健康評估或停職,NO,,,外部檢視,,NO,,行為是否偏離已有的安全規(guī)范或標準作業(yè)程序？,,,,,,YES,安全作業(yè)規(guī)范或標準作業(yè)程序書是否正確、容易取得執(zhí)行、且常規(guī)使用？,YES,,YES,,是否有證據(jù)顯示采取了不被接受的危險行為？,,,,考慮加強訓練、改善督導程度或適當調(diào)整工作,,情景檢視,,NO,,是否有任何其他人員在類似情境下犯同樣的行為？,,,YES,,NO,,YES,,,,,在教育訓練和督導上是否有任何缺失？,,,,NO,,

10、YES,,是否有任何補救措施后可避免發(fā)生的狀況？,,YES,,,考慮報醫(yī)院醫(yī)鑒會、停職、適當調(diào)整工作或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評估,,系統(tǒng)的問題,NO,NO,NO,進行RCA的主要目標是要發(fā)掘,發(fā)生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發(fā)生類似事件?,第四階段產(chǎn)生解決方案進行屏障分析確認執(zhí)行成效,ＲＣＡ進行階段,第三階段根本原因的確認 問為什麼/如何引起,第二階段 尋找所有和事件可能的原因（找出近端原因）時間及流程

11、確認技術(shù)因素、人為因素、設(shè)備因素、可控環(huán)境因子、不可控外在因子等因子分析,第一階段組RCA小組定義要解決的問題事件相關(guān)資料收集,第一階段：進行RCA前的準備,步驟一:組織一個小組(Organize a team） 對于嚴重不良事件或警訊事件相關(guān)流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)係人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質(zhì)：具批判性觀點，有優(yōu)秀的分析技巧及態(tài)

12、度客觀等特質(zhì)引導者: RCA運作的主要負責人領(lǐng)導者:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導團隊運作如果警訊事件必須在24小時內(nèi)開始,第一階段：進行RCA前的準備,對于調(diào)查事件屬接近失誤或輕微傷害之異常事件可考慮由單一個人進行，如病房護士長或資深品質(zhì)管理人等該人的特質(zhì)：具有獨立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什麼事」及「造成的結(jié)果」，而

13、不是直接放在「為什麼會發(fā)生」。,第一階段：進行RCA前的準備,步驟三：事件相關(guān)資訊收集作為之后分析的佐證。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察數(shù)據(jù)、物證及書面文件證明三大部分,必須收集哪些資料,記錄,人員,設(shè)備,地點,如何讓事實重現(xiàn)－RCA地圖工具,Cause & Effect要因圖,Time/Person Grids人事表格,Narrative Chronology

14、記事法,醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式,SituationalFactors,LatentFailure,Active Failure,? 工作性質(zhì)? 工作環(huán)境? 個人因素? 病人因素,,? 醫(yī)療體系? 醫(yī)院管理? 工作環(huán)境? 團隊因素,? 人為錯誤? 設(shè)備失常,SafetyBarrier品質(zhì)管控,,,,,,,情境因素,潛在失誤,誘發(fā)失誤,Accident,醫(yī)療錯誤的發(fā)生并非意外!,記事法,潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性

15、心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最後找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最後才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型2/22-二週後潔西卡病逝,時序法,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），並確認事件發(fā)生的順序先後。 可藉由畫出時間線及流程

16、圖，來確認事件發(fā)生的順序先後，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。,第二階段：找出近端原因,步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)範,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護技術(shù)的作業(yè)流程。需評估（1）當時執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計的一樣嗎？（2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。,如何找到問題所在－RCA問題確認工具,Brainstorming,Change analysi

17、s差異分析,Nominal group無記名團體法,近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異,近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。,第二階段：找出近端原因,步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類，如下：人為因子、設(shè)備因子工作因素、溝通因素教育培訓因素可控制及不可

18、控制之外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結(jié)果,第二階段：找出近端原因,步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷?？闪繙y性：測量的單位容易表達，醫(yī)院容易使用。可靠性：可精確完整的識別事件。對過程或結(jié)果的測量：測量活動或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標,第二階段：找出近端原因,步驟八：針對近端原因做即時

19、的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。,Pro:未及時安排回診…,Check: CR班表人力配置,Pro:醫(yī)師未及時訪視病人,Check:門診預約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程,,羅太太至醫(yī)院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫(yī)師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。,6/18,於產(chǎn)房，護士J分身乏術(shù)，只得將病人交

20、給另一名護士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產(chǎn)科護士P幫病人打靜脈輸液。,護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。,羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR 剛結(jié)束今天的第4臺刀，護士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術(shù)，請他找醫(yī)學生處理，護士B對此有些意見

21、，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學生診視。,7/718:00,7/720:50,羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區(qū)等候並填寫資料表格。,羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。羅太太比很緊張，醫(yī)師請羅太太一週後回診。,6/23,7/720:23,病人紀錄39週，但超聲波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產(chǎn)房。,7/721:30,7/722:30

22、,範　例,第三階段：確認根本原因,步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導及溝通系統(tǒng)其他,如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具,RCA Tools,Five Whys Technique問題樹,Brainstorming/Brainwriting & NGT,Run Charts推移圖,Fishbone Diagrams魚骨圖,第三階段：確認根本原因,步驟十：從系統(tǒng)

23、因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發(fā)生？ 答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。,(JCAHO, 2003),確認根本原因之秘訣,能清楚看出與錯誤的”因果關(guān)係”儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程

24、執(zhí)行的失敗,可進一步探討是否原來的設(shè)計造成的結(jié)果,(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002),確認根本原因,步驟十一：確認根本原因間的關(guān)係避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當?shù)氖录l(fā)生。,,未及時安排回診,,,人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓練,資訊:未有以病人安全為核心之資訊溝通,設(shè)備:電腦預約門診系統(tǒng)彈性不足,,,,RCA尋因示範,RCA尋因示範,未及

25、時安排回診,掛號人員掛號未能依病人情況調(diào)整,掛號人員掛號未以病人安全為考量,醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù),教育訓練不足,,,,收集資料,門診預約系統(tǒng)、門診追蹤流程,醫(yī)院病人安全教育訓練資料,Why?,Why?,Why?,Why?,掛號規(guī)範、有無提供病人安全教育訓練,掛號規(guī)範無相關(guān)規(guī)定,,,,掛號規(guī)範未以病人安全為考量,,掛號規(guī)範不完善、掛號系統(tǒng)彈性不足,,,,,,,,,,團隊及社交因素,工作狀況因素,病人因素,個人因素,溝

26、通因素,工作因素,教育訓練因素,要因分析圖（魚骨圖）,,問題,(組織一個了解該流程的團隊),(闡明對該流程的認知),(了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因),(選擇改善流程),第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計畫,擬定改善計劃並進行持續(xù)性的資料收集,進行改善，繼續(xù)資料收集及分析,檢查成果及由團隊中學習,建立措施以保持好的部分，並繼續(xù)做流程改善,第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計畫,效果確認的方法,內(nèi)部比較法：與之前比較，可能等待時間長（結(jié)果面）過程面指標：近端原

27、因是否減少（如跳樓自殺看窗戶的損壞率）、器械遺留看我們執(zhí)行標準的符合率，看整改措施是否有效3、可以看其他醫(yī)院的指標,,RCA 之應(yīng)用,單一事件RCA案例,警訊事件,開刀房發(fā)生手術(shù)部位錯誤事件,單一事件RCA案例,RCA前準備,小組成員：臨床風險管理者、諮詢的產(chǎn)科醫(yī)師問題定義：「一名應(yīng)開右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開成左側(cè)?！?資料蒐集,原始病歷病人異常事件報告單檢查記錄開刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則開刀房

28、配置圖人員輪班表,訪談對象,主刀醫(yī)師?？漆t(yī)師 II會診麻醉師開刀房護士 I開刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護理長病人,A病人背景介紹,1975年10月24日出生幼年即被診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎，長時間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術(shù)，之後用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。,事件流程時間表（一）

29、,事件流程時間表（二）,事件流程時間表（三）,事件流程時間表（四）,找出近端原因,（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤側(cè)的腿上（3）開刀部位的辨識錯誤,,工具運用,運用工具,Asking “Whys”（問，為什么）Barrier Analysis（屏障分析）Fishbone Diagrams（魚骨圖）,問題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人,為什麼？病房護士因幾位急診病人而分身乏術(shù)

30、。為什麼？送進病房的急癥病患皆需一對一的照顧，只剩1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預約手術(shù)，需做術(shù)前準備的病人。為什麼？高工作負荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當日的巡房。,問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（Barrier Analysis ）,問題三：開刀部位的辨識錯誤,,,,,,,,溝通因素,工作因素,,團隊及社交因素,工作狀況因素,病人因素,手術(shù)部位記號看不到,操作

31、指南對左右膝置換術(shù)的步驟是一樣的,團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感,完成連續(xù)好幾臺刀是常見的工作超荷情形,教育訓練因素,指引未標明應(yīng)由哪兩位人員做手術(shù)報到確認工作.,開刀房對右腳及左腳的手術(shù)準備是一樣的,開刀部位辨識錯誤,leg,,個人因素,病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標示弄掉,連續(xù)多日的滿檔工作，且沒有休息時間，使有些人感到疲倦。,指引沒寫清楚,確認根本原因,以下原因為主要造成此事件之根本原因:對

32、任務(wù)的瞭解及設(shè)計操作指南及指引的明確性工作負荷,設(shè)計及執(zhí)行改善行動（一）,記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位定時檢查手術(shù)照護計畫骨科固定巡房時間，且稍微延後巡房時間，如傍晚時巡房，護士較有時間事先做好入院手續(xù)。。在工作前，確保所有代理人員對環(huán)境及設(shè)備操作是熟悉的。,設(shè)計及執(zhí)行改善行動（二）,明確定義何時醫(yī)師需探視病人，及如何標示手術(shù)部位。明確列出開刀房人員查核病人的流程，並發(fā)展查核表。明確說明人員在開刀房如何以文件確認