rca根本原因分析

1、根本原因分析—事件調(diào)查與問題確認(rèn),RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,,,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,,,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,大綱:事件調(diào)查與問題確認(rèn),如何組織根本原因分析團(tuán)隊如何發(fā)現(xiàn)事實可用于收集資料的工具如何進(jìn)行問題定義與確認(rèn)案例操作,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,RCA事件調(diào)查的流程,發(fā)掘真相,分析,結(jié)論,60%的時間花于收集資料,一旦所有有關(guān)事件的資料收集完成,依據(jù)結(jié)論提出解決方案或建議,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,關(guān)于事件之調(diào)查必須回溯多遠(yuǎn)?必

2、須找哪些部門或哪些人來協(xié)助?需要收集哪些資料?是否需要組成項目小組?,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,組織RCA小組,相關(guān)流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)系人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質(zhì)－具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator: RCA運作的主要負(fù)責(zé)人Team leader:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導(dǎo)團(tuán)隊運作,對于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,組織RCA小組,可考慮由單一個人

3、進(jìn)行，如該車間的班組長該人員的特質(zhì)－具獨立調(diào)查能力、客觀性并有優(yōu)秀的分析技巧,對于Near miss 或輕微之異常事件,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,記錄,異常事件報告臨床指引、臨床路徑、SOP病歷輪班表訓(xùn)練課程紀(jì)錄機(jī)器設(shè)備維護(hù)紀(jì)錄品管記錄,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,人員,實際操作人員班組長或物料員其他操作人員,與該事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場目擊者，如,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,設(shè)備,點滴幫浦監(jiān)視儀器麻醉機(jī)呼吸器‥,任何與該事件相關(guān)

4、之設(shè)備，如,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,地點,考慮以下之作法封閉現(xiàn)場拍照存證畫出平面圖描述人員設(shè)備之相關(guān)位置現(xiàn)場重現(xiàn),RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,如何讓事實重現(xiàn)—RCA地圖工具,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Narrative Chronology,潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺 移植是他唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找 上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來

5、沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ 型，捐贈者為Ａ型2/22-二周后潔西卡病逝。,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Tabular Timeline,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Cause & Effect Diagram,根據(jù)發(fā)生時序，將事件發(fā)生過程、失誤、與可能原因按照標(biāo)準(zhǔn)符號整合呈現(xiàn)。,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Time-person Grid,以人員活動為軸線呈現(xiàn)事件經(jīng)過,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,下一步,重新檢

6、視是否有不清楚的地方對于并不十分肯定的信息再三確認(rèn)應(yīng)避免再未完全呈現(xiàn)事實前妄加推論,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,定義問題,幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會發(fā)生」。,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,如何找到問題所在—RCA問題確認(rèn)工具,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Change analysis chart,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,RCA實例操作,請選擇一項工具呈現(xiàn)錄影帶所描述之事件