rca根本原因分析

1、根本原因分析—事件調(diào)查與問(wèn)題確認(rèn),RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,,,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,,,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,大綱:事件調(diào)查與問(wèn)題確認(rèn),如何組織根本原因分析團(tuán)隊(duì)如何發(fā)現(xiàn)事實(shí)可用于收集資料的工具如何進(jìn)行問(wèn)題定義與確認(rèn)案例操作,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,RCA事件調(diào)查的流程,發(fā)掘真相,分析,結(jié)論,60%的時(shí)間花于收集資料,一旦所有有關(guān)事件的資料收集完成,依據(jù)結(jié)論提出解決方案或建議,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,關(guān)于事件之調(diào)查必須回溯多遠(yuǎn)?必

2、須找哪些部門(mén)或哪些人來(lái)協(xié)助?需要收集哪些資料?是否需要組成項(xiàng)目小組?,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,組織RCA小組,相關(guān)流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)系人最好不超過(guò)十人,必要時(shí)可多加開(kāi)放成員的特質(zhì)－具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator: RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人Team leader:具與事件相關(guān)之專(zhuān)業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作,對(duì)于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,組織RCA小組,可考慮由單一個(gè)人

3、進(jìn)行，如該車(chē)間的班組長(zhǎng)該人員的特質(zhì)－具獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性并有優(yōu)秀的分析技巧,對(duì)于Near miss 或輕微之異常事件,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,記錄,異常事件報(bào)告臨床指引、臨床路徑、SOP病歷輪班表訓(xùn)練課程紀(jì)錄機(jī)器設(shè)備維護(hù)紀(jì)錄品管記錄,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,人員,實(shí)際操作人員班組長(zhǎng)或物料員其他操作人員,與該事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場(chǎng)目擊者，如,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,設(shè)備,點(diǎn)滴幫浦監(jiān)視儀器麻醉機(jī)呼吸器‥,任何與該事件相關(guān)

4、之設(shè)備，如,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,地點(diǎn),考慮以下之作法封閉現(xiàn)場(chǎng)拍照存證畫(huà)出平面圖描述人員設(shè)備之相關(guān)位置現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn),RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,如何讓事實(shí)重現(xiàn)—RCA地圖工具,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Narrative Chronology,潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺 移植是他唯一的希望入境US,等候移植三年,動(dòng)員多方愛(ài)心2/6某一大人的器捐個(gè)案出來(lái),幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找 上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來(lái)回想起來(lái)

5、沒(méi)有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ 型，捐贈(zèng)者為Ａ型2/22-二周后潔西卡病逝。,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Tabular Timeline,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Cause & Effect Diagram,根據(jù)發(fā)生時(shí)序，將事件發(fā)生過(guò)程、失誤、與可能原因按照標(biāo)準(zhǔn)符號(hào)整合呈現(xiàn)。,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Time-person Grid,以人員活動(dòng)為軸線呈現(xiàn)事件經(jīng)過(guò),RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,下一步,重新檢

6、視是否有不清楚的地方對(duì)于并不十分肯定的信息再三確認(rèn)應(yīng)避免再未完全呈現(xiàn)事實(shí)前妄加推論,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,定義問(wèn)題,幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會(huì)發(fā)生」。,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,如何找到問(wèn)題所在—RCA問(wèn)題確認(rèn)工具,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,Change analysis chart,RCA基礎(chǔ)訓(xùn)練,RCA實(shí)例操作,請(qǐng)選擇一項(xiàng)工具呈現(xiàn)錄影帶所描述之事件