死胎 ppt課件

1、死胎（死產(chǎn)）相關(guān)研究進(jìn)展,,1,天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院2015.10.17. 天津,2024/3/9,內(nèi) 容,2,定義,死胎：孕20周后的胎兒宮內(nèi)死亡死產(chǎn)：胎兒在分娩過(guò)程中死亡，是死胎的一種WHO認(rèn)為死產(chǎn)常發(fā)生于分娩前12h，很大可能原因是宮內(nèi)缺氧，不包括嚴(yán)重先天畸形。,3,發(fā)生率,美國(guó)中國(guó)：缺乏權(quán)威的公開(kāi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),4,包括嬰兒猝死和未發(fā)育成熟胎兒的圍產(chǎn)期死亡；與美國(guó)新生兒死亡率相近,發(fā)生率,Robert L,

2、Acta Obstetricia et Gynecologica ,2007,5,死胎的大致原因,胎盤(pán)因素產(chǎn)科并發(fā)癥胎兒發(fā)育異常或遺傳性疾病感染母體并發(fā)癥臍帶發(fā)育異常高血壓相關(guān)疾病,6,死胎的高危因素,7,8,死胎的高危因素,9,產(chǎn)檢次數(shù)≥4次比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降0.11,產(chǎn)檢次數(shù)≥4次比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降0.30,產(chǎn)檢次數(shù)≥4次比率每增加1%，死產(chǎn)比率下降0.16,產(chǎn)檢次數(shù)與死胎的關(guān)系,Robert

3、 L, Acta Obstetricia et Gynecologica ,2007,10,專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降0.11,專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降0.43,專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員比率每增加1%，死產(chǎn)比率下降0.27,專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員比率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降0.13,專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員與死胎的關(guān)系,Robert L, Acta Obstetricia et Gynecologica ,2007,11,剖宮產(chǎn)

4、率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率下降1.13,剖宮產(chǎn)率每增加1%，產(chǎn)前死胎比率增加0.18,剖宮產(chǎn)率每增加1%，死產(chǎn)比率下降1.61,剖宮產(chǎn)率每增加1%，死產(chǎn)比率下降0.26,剖宮產(chǎn)與死胎的關(guān)系,Robert L, Acta Obstetricia et Gynecologica ,2007,12,死胎與母親社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、產(chǎn)科情況的關(guān)系,Yoonhee P.Ha et al, PLoS ONE ,2012,13,14,2001 Global

5、 Network,死胎協(xié)作研究網(wǎng),2003,死胎分類(lèi),2009,NuMoM Network,2009,早產(chǎn)、死胎及嬰兒死亡率在種族間的差異,2011,SCRN 死因分析SCRN 規(guī)定的死胎的死因分析流程,SCRN 遺傳學(xué)檢測(cè),SCRN 胎盤(pán)病理,死胎相關(guān)研究的進(jìn)程,母胎醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)1986年起納入14個(gè)中心降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率，供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 2001年起納入7個(gè)中心,15,NICHDNetw

6、orks,全球母嬰健康研究網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè),,16,死胎研究協(xié)作網(wǎng)絡(luò),針對(duì)美國(guó)死胎的發(fā)病范圍和病因?qū)W研究基于人群的病例對(duì)照研究著重點(diǎn)：＞20周死胎的病因?qū)W和流行病學(xué)納入5塊行政區(qū)域每年＞80000例分娩量（59家醫(yī)院）至2008年8月31日共計(jì)668例胎死宮內(nèi),,17,Monitoring Mothers-to-Be(nuMoM2b):初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局研究,針對(duì)初產(chǎn)婦早產(chǎn)研究對(duì)初產(chǎn)婦準(zhǔn)媽媽的監(jiān)測(cè)，評(píng)估妊娠結(jié)局(nuMoM2b)

7、尋找對(duì)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局（早產(chǎn)，子癇前期，F(xiàn)GR，死胎）有效的指標(biāo)，明確相關(guān)機(jī)制大樣本的前瞻性觀察性隊(duì)列研究樣本量：10000例不同地域和種族的初產(chǎn)婦,,NICHD Workshop：死胎的分類(lèi),分類(lèi)方法＞32種分類(lèi)方法不同全球沒(méi)有統(tǒng)一的方法,Reddy et al,Obstet Gynecol,2009,死因分類(lèi)系統(tǒng)不同；相應(yīng)條件定義不同；復(fù)雜性的水平不同,18,,19,死胎,早產(chǎn),嬰兒死亡率,White,Black,Bl

8、ack,Black,White,White,SCRN研究結(jié)果,663例死胎（03/06—08/08）512例—分娩后完整的病因評(píng)估425（83%）死胎87（17%）死產(chǎn),20,胎死宮內(nèi)發(fā)生孕周,SCRN，JAMA，2011,21,P＜0.001,死胎可能的原因,SCRN，JAMA，2011,22,死胎可能的原因,SCRN，JAMA，2011,23,與死胎發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),50%死胎與妊娠相關(guān)疾病，胎盤(pán)相關(guān)因素有關(guān)大多數(shù)死胎病例在早

9、期確診妊娠時(shí)并不能被充分評(píng)估相關(guān)的妊娠風(fēng)險(xiǎn)和自身的特殊性死胎風(fēng)險(xiǎn)增高的相關(guān)因素：前次死胎史初產(chǎn)流產(chǎn)史妊娠期糖尿病,AB型血型藥物成癮孕前嗜煙母體肥胖癥,George R，JAMA，2011,24,孕前肥胖癥與特定原因死胎的風(fēng)險(xiǎn),孕婦肥胖癥，孕期體重增加及黑白種族差異在死胎中的差別2003-2010年期間開(kāi)展的隊(duì)列研究563例死胎，1698例活產(chǎn)母體肥胖癥與以下因素有關(guān)引起死胎的病因圍產(chǎn)兒死亡與高血壓有關(guān)的死胎

10、胎兒染色體異常，結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，遺傳性疾病臍帶事故孕婦中肥胖人數(shù)越多，死胎發(fā)生率越高,25,胎兒體重與死胎發(fā)生,評(píng)估死胎在妊娠存活期間的胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,Bukowski et al，PLoS Medicine，2014,單胎妊娠死胎527例單胎妊娠活產(chǎn)1821例,個(gè)人標(biāo)準(zhǔn),超聲標(biāo)準(zhǔn),人群標(biāo)準(zhǔn),26,小于孕齡兒分娩過(guò)程中胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加估測(cè)體重小于第5百分位大于孕齡兒分娩過(guò)程中胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加估測(cè)體重大于第95百分位約

11、60%的死胎存在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常無(wú)論SGA還是LGA，早產(chǎn)及足月產(chǎn)的死胎發(fā)生率較正常體重胎兒均有所上升,27,,利用芯片技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)核型分析不能解釋的死胎原因進(jìn)行分析方法：核型分析、微陣列研究,Reddy et al,NEJM,2012,28,遺傳學(xué)相關(guān)檢測(cè),結(jié)果：遺傳相關(guān)檢測(cè)的解讀,532例死胎，取胎盤(pán)組織，胎兒組織/臍帶血，提取DNA,Reddy et al,NEJM,2012,29,157例核型培養(yǎng)失敗74% array（

12、-）5.7%array（+）（9例）472例死胎進(jìn)行尸檢，其中存在嚴(yán)重發(fā)育異常的死胎67例（14.2%）,結(jié)果：遺傳相關(guān)檢測(cè)的解讀,array使得胎兒異常的檢出率增加53.8%,Reddy et al,NEJM,2012,30,遺傳學(xué)相關(guān)檢測(cè)的結(jié)論,Array最主要的優(yōu)勢(shì)：對(duì)于組織樣本最大可能的獲得檢測(cè)結(jié)果可對(duì)死胎組織進(jìn)行檢測(cè)傳統(tǒng)核型分析上不能檢測(cè)的拷貝數(shù)異?？梢酝ㄟ^(guò)array進(jìn)行分析如果核型分析失敗，或胎兒存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常

13、，可考慮運(yùn)用array對(duì)有條件的患者，可考慮使用array技術(shù)分析死胎原因,31,,胎盤(pán)病理,在基于人群的研究中，比較正常活產(chǎn)胎盤(pán)與死胎胎盤(pán)在病理層面的不同胎盤(pán)組織學(xué)研究圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的病理學(xué)家參與統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)研究樣本包括518例死胎胎盤(pán)以及1200例活產(chǎn)兒胎盤(pán),Pinar et al,Am J Perinatol,2011Pinar et al,Am J Perinatol,2012,32,胎盤(pán)大體形態(tài)學(xué),Pinar， Obst

14、et Gynecol ，2014.,33,鏡檢下病理改變,P=0.0145,P=0.011,P=0.0045,34,急性絨毛膜羊膜炎,Pinar， Obstet Gynecol ，2014.,35,絨毛發(fā)育異常,Pinar， Obstet Gynecol ，2014.,P＜0.0001,36,P＜0.0001,P=0.0439,P=0.0001,41例死胎胎盤(pán)病理分析,梗死灶＞10%胎盤(pán)會(huì)影響胎盤(pán)功能,37,胎盤(pán)研究的相關(guān)小結(jié),與活產(chǎn)兒

15、相比，死胎胎盤(pán)存在病理改變絨毛膜羊膜炎在死胎和活產(chǎn)兒的胎盤(pán)中都是常見(jiàn)的病理學(xué)變化足月死胎較足月活產(chǎn)，絨毛膜羊膜炎更為常見(jiàn)胎盤(pán)后血腫在未足月死胎中較足月死胎更為常見(jiàn)孕晚期死胎中更多見(jiàn)纖維蛋白沉積,38,SCRN結(jié)論,全面系統(tǒng)的評(píng)估可以在大多數(shù)死胎病例中找到可能的病因最常見(jiàn)的死胎病因是胎盤(pán)及產(chǎn)科因素在非拉丁裔黑人中，圍產(chǎn)兒死亡占死胎的大多數(shù)，往往和產(chǎn)科并發(fā)癥及感染有關(guān)種族差異導(dǎo)致了死胎病因的不同,39,臨床實(shí)踐

16、—死胎原因的相關(guān)檢查,目前被普遍采納的臨床診療措施：病史采集/回顧胎兒尸解胎盤(pán)病理檢查核型分析/芯片技術(shù)母胎間輸血的篩查,Korteweg,Am J Obstet Gynecol,2012SCRN，JAMA，2011,40,臨床試驗(yàn)檢出率,SCRN，JAMA，2011,41,可能有效的方法,特殊有機(jī)物的測(cè)定 糖尿病篩查毒理學(xué)篩查甲狀腺功能抗體篩查梅毒血清學(xué)篩查,Korteweg,Am J Obstet Gy

17、necol,2012SCRN，JAMA，2011,42,狼瘡抗凝物抗心磷脂抗體凝血因子V的“萊頓突變”凝血酶原G20210A突變蛋白C、蛋白S和ATIII的缺乏,可能無(wú)效的方法,胎盤(pán)絨毛細(xì)胞的培養(yǎng)常規(guī)的母體TORCH篩查抗核抗體的篩查血栓形成傾向的大量篩查 亞甲基四氫葉酸還原酶的基因突變?nèi)绻麤](méi)有臨床相關(guān)癥狀和體征的話(huà)，不推薦把膽汁酸/糖化血紅蛋白/甲狀腺功能監(jiān)測(cè)作為常規(guī),43,認(rèn)真尋求死胎的發(fā)生原因,1.

18、病史收集（必要） 1A家族史：,反復(fù)自然流產(chǎn)靜脈血栓形成或肺栓塞史先天畸形或染色體異常遺傳性疾病或遺傳綜合征發(fā)育遲緩近親婚配,44,1B 母親病史：,靜脈血栓形成或肺栓塞史糖尿病慢性高血壓血栓形成傾向系統(tǒng)性紅斑狼瘡癲癇自身免疫性疾病嚴(yán)重貧血心臟疾病吸煙、酗酒、吸毒或藥物依賴(lài),45,1C 妊娠史：,反復(fù)流產(chǎn)畸形或先天疾病或生長(zhǎng)受限妊娠史妊娠期高血壓或先兆子癇史妊娠期糖尿病史胎盤(pán)早剝史死胎史,4

19、6,1D 現(xiàn)孕史：,孕母年齡、死胎時(shí)的孕周妊娠并發(fā)癥：高血壓、妊娠期糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血脂多胎妊娠并發(fā)癥：TTTS TRAPS 雙胎生長(zhǎng)不一致妊娠期間體重增加過(guò)度、胎盤(pán)早剝、腹部創(chuàng)傷早產(chǎn)或胎膜早破、何時(shí)開(kāi)始產(chǎn)前檢查（？周）超聲異常、感染、絨毛膜羊膜炎,47,2A 胎兒病理解剖（建議進(jìn)行） 大約

20、30%病例通過(guò)病理解剖發(fā)現(xiàn)死胎原因 2B 若拒絕病理解剖，還可以進(jìn)行以下檢查：圍產(chǎn)病理學(xué)醫(yī)生外觀檢查相片采集X攝片超聲核磁共振MRI組織細(xì)胞采集（如血液或皮膚）,48,2C 胎兒染色體核型分析（盡可能完成）大約8%死胎病例存在染色體異常分娩前羊水穿刺（84%）發(fā)現(xiàn)異常，如拒絕羊水穿刺，分娩時(shí)靠近胎盤(pán)初臍帶血穿刺（30%發(fā)現(xiàn)異常）如細(xì)胞培養(yǎng)失敗，F(xiàn)ISH檢測(cè) 2D 胎盤(pán)檢測(cè)（疑似病例應(yīng)建議）大約30

21、%死胎病例中存在胎盤(pán)異常包括病毒或細(xì)菌感染的檢查與病理醫(yī)生討論現(xiàn)有檢查項(xiàng)目,49,2E 死胎發(fā)生后母體檢查（某些特殊病例考慮）血常規(guī)母胎輸血篩查：Kb試驗(yàn)？母體中胎兒細(xì)胞？微小病毒B19？IgG、IgM，梅毒狼瘡抗凝物試驗(yàn)、抗心磷脂抗體促甲狀腺素、血栓形成傾向凝血因子V的“萊頓突變” 2F 產(chǎn)后檢查蛋白S、蛋白C活性（某些特殊病例考慮）夫妻雙方染色體核型分析（建議）,50,2G 某些特殊病例考慮間接C

22、oombs試驗(yàn)血糖篩查（OGTT，糖化血紅蛋白）抗核抗體TORCH 2H 價(jià)值有待研究的新技術(shù)比較基因組雜交（芯片技術(shù)）單基因突變檢測(cè)排除局限性胎盤(pán)嵌合基于PCR的感染檢測(cè),51,死胎預(yù)測(cè)—超聲,增加產(chǎn)前超聲檢查次數(shù)并不改變低危妊娠的死胎率,Brenda et al, Ulster Med J,2015,52,孕早、中期臨床生物物理或生化指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)死胎風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確度都很低特定原因的死胎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：孕中期子宮動(dòng)脈

23、PI＞第90百分位數(shù)，孕早期母體血漿PAPP-A＜0.4MoM對(duì)與胎盤(pán)早剝、SGA、PE相關(guān)的死胎風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有中-高的準(zhǔn)確度。（陽(yáng)性似然比6.3-14.1；陰性似然比0.1-0.4）死胎時(shí)限的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：孕早期子宮動(dòng)脈RI＞第90百分位數(shù)是晚期死胎（≥34w）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,C. Iacovella et al, Prenatal Diagnosis, 2012,Conde-Agudelo A et al, BJOG,2015,53