神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)入路

1、神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)切口和入路,金陽(yáng)醫(yī)院手術(shù)室 肖 月,,成功實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件：正確的選擇手術(shù)入路， 合理的設(shè)計(jì)皮膚切口。,神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名 一般以入路過(guò)程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（皮膚、骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）為參照。,一、顱的組成及顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn),顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。 顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。,頭皮、顱骨解剖知識(shí),層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺

2、入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜 其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開(kāi)，因此，常將此三層合稱(chēng)"頭皮"。深部?jī)蓪舆B接疏松，較易分離。,,（1）額頂枕區(qū),層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜顳筋膜顳肌顱骨外膜,（2）顳區(qū),二、顱腦重要骨性標(biāo)志,1、鼻額點(diǎn) 為鼻根中

3、央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間 位于鼻額點(diǎn)上方約2cm處，在兩眉之間。3、額結(jié)節(jié) 位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對(duì)額中回。,眉間,鼻額點(diǎn),眉弓,,額結(jié)節(jié),4、冠矢點(diǎn) 又稱(chēng)額頂點(diǎn)，為冠狀縫矢狀縫相交點(diǎn)，位于鼻額點(diǎn)與枕處粗隆連線(xiàn)的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點(diǎn) 為人字縫與矢狀縫相交點(diǎn)，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處。,,

4、,額骨,頂骨,枕骨,冠狀縫,額頂點(diǎn)（前囟）,矢狀縫,人字縫,頂枕點(diǎn)（后囟）,,翼點(diǎn),顳骨,顴弓,下頜骨,顴 骨,上頜骨,乳突,6、翼點(diǎn)pterion：位顴弓中點(diǎn)上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈"H"型，少數(shù)呈"N"型。翼點(diǎn)內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支經(jīng)過(guò)，此處遭受暴力打擊時(shí)，骨折碎片可傷及此動(dòng)脈，形成硬膜外血腫。,7、枕外隆凸： 位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。

5、枕外隆凸的下方有枕骨導(dǎo)血管。顱內(nèi)壓增高時(shí)此導(dǎo)血管常擴(kuò)張。顱后窩開(kāi)顱術(shù)若沿枕外隆凸作正中切口時(shí)，注意勿傷及枕骨導(dǎo)血管和竇匯，以免導(dǎo)致大出血。,,枕外隆凸,1、最佳途徑： 將病變包括在內(nèi) 離病變距離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對(duì)神經(jīng)、血管和腦組織的損傷,切口及入路設(shè)計(jì)原則,2、病變精確定位1）顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位；,左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤,2）、

6、顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過(guò)： a 利用解剖標(biāo)志做到較精確定位； b 利用CT或MRI進(jìn)行測(cè)量：,鐮旁腦膜瘤,3、注意皮瓣血運(yùn)： 長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)基底寬度的1.5倍至2倍； 皮瓣基底部有一定寬度且朝向供血?jiǎng)用}處 皮瓣應(yīng)包括一組動(dòng)靜脈4、避開(kāi)主要功能區(qū)： 盡量減少對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等重要功能區(qū)的損傷,5、切

7、口損傷少： 盡量減少切口線(xiàn)的長(zhǎng)度，減少對(duì)病人的創(chuàng)傷 避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)6、注意體位： 設(shè)計(jì)切口前，擺好病人體位， 總的原則：利于腦保護(hù)，便于術(shù)者操作。,1）避免過(guò)度扭曲頸部以避免靜脈瘀血； 2）最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉； 3）考慮所有體位對(duì)腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20°～30°時(shí)，

8、在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)而不影響腦灌注壓和腦血流量。,注意事項(xiàng),早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種： 馬蹄形切口：多用于幕上手術(shù) 直切口：多用于幕下手術(shù),,顱腦手術(shù)的切口形狀,1、馬蹄形或“n”或“U” 形切口：最為常用。 如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠(yuǎn)外側(cè)入路、冠狀切口等。,,,,,,,2、弧形： 如翼點(diǎn)入路切口、枕下乙狀竇后

9、弧形切口等。,翼點(diǎn)入路切口標(biāo)記,乙狀竇后入路切口,,,3、直切口： 如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)切口等。,顳肌下減壓直切口,枕下后正中入路切口,4、拐杖或倒拐杖切口： 見(jiàn)于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等。,,,患者某女，18歲，左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤,術(shù)前切口標(biāo)記線(xiàn),5、“S”狀切口及梭形切口： 見(jiàn)于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。,,6、問(wèn)號(hào)形切口： 如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口

10、，改良翼點(diǎn)入路切口等。,改良翼點(diǎn)入路切口,,常見(jiàn)經(jīng)典入路切口,（一）冠狀切口： 1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)胼胝體間入路等。 2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。 3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸10°～15°. 4、切口：雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)

11、耳屏前方。,冠狀入路切口,（二）額顳切口：,1、用于翼點(diǎn)入路或改良（擴(kuò)大）翼點(diǎn)入路 2、適應(yīng)證： 1）所有位于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤； 2）基底動(dòng)脈分叉部較高的基底動(dòng)脈瘤和小腦上 動(dòng)脈瘤； 3）額葉和前顳葉動(dòng)、靜脈畸形； 4）額顳葉病變； 5）鞍區(qū)和鞍上病變。,3、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°～30°.對(duì)于

12、前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)加大；對(duì)后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)減少。頭頂部向后傾10°～15°，使顴突位于視野的最高點(diǎn)。4、切口：在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過(guò)顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動(dòng)脈；終于眉弓中點(diǎn)或上矢狀線(xiàn)。,翼點(diǎn)入路經(jīng)典切口標(biāo)記,翼點(diǎn)入路切口,改良翼點(diǎn)入路切口（左側(cè)）,改良翼點(diǎn)入路切口（右側(cè)）,（三）枕下乙狀竇后入路：,1、適應(yīng)癥： 1）橋小腦角腫瘤；

13、 2）三叉神經(jīng)痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神經(jīng)切斷術(shù)； 5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛； 6）后循環(huán)血管性病變。2、體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無(wú)論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙狀竇后入路切口,（四）枕下中線(xiàn)或旁中線(xiàn)入路,1、適應(yīng)證：

14、 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變； 2）Chiari畸形減壓 2、體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位 3、切口： 枕下中線(xiàn)入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上頸椎。,枕下中線(xiàn)入路切口,（五）顳部入路：,1、適應(yīng)證： 1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變； 2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變； 3）顳部硬膜外、下及腦

15、內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。2、切口：顳部n形（馬蹄形）切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。,顳部馬蹄形皮瓣及骨窗,顳部入路切口,（六）額、顳、頂、枕切口,1、適應(yīng)癥： 1）額、顳、頂、枕部大腦凸面病變； 2）大腦鐮旁、矢狀竇旁、腦室內(nèi)腫瘤。2、切口類(lèi)型： 1）馬蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。,頂部過(guò)路線(xiàn)馬蹄形皮瓣示意圖,頂部馬蹄形切口,（七）經(jīng)蝶竇入

16、路,1、適應(yīng)癥： 1）鞍內(nèi)及部分向鞍上發(fā)展的垂體瘤； 2）顱咽管瘤、Rethke囊腫； 3）其他鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等。2、體位：仰臥位，上半身抬高，頭稍后仰，偏向術(shù)側(cè)。3、術(shù)式：a、經(jīng)唇下-鼻中隔-蝶竇入路； b、經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路； c、經(jīng)篩竇、蝶竇入路； d、直接經(jīng)鼻-蝶竇

17、入路（內(nèi)鏡輔助下）。,經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路,直接經(jīng)鼻-蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）,（八）枕部經(jīng)小腦幕入路,1、適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)及第三腦室后部病變 2、體位：取坐位或3/4側(cè)俯臥位。 3、切口：馬蹄形切口,翻開(kāi)皮瓣，剝離骨膜，所見(jiàn)到的骨性標(biāo)志 1.矢狀縫 2.人字縫,看圖認(rèn)路,互動(dòng)環(huán)節(jié),例 顳部膿腫,,,——顳部入路切口,例 垂體瘤,,——經(jīng)鼻蝶入路,例 蝶骨嵴腦膜瘤,,——翼點(diǎn)入路切口,例 鞍結(jié)