胸腺瘤切除術手術前后護理

1、胸腺瘤切除術（MG） 手術前后護理周雁榮,概述,胸腺由胚胎第三、四對咽囊的內胚層分化而來。它位于胸骨后方，縱隔上部，分左右兩葉。胸腺內的細胞主要分為二類，即胸腺細胞（正在發(fā)育的T細胞）和胸腺基質細胞是重要的免疫器官，人體免疫機制的中心。胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細胞，產生胸腺激素，形成T細胞分化增殖的微環(huán)境，使淋巴干細胞在胸腺內完成準備階段的發(fā)育。,胸腺的功能,胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細胞。一、產生的胸腺激素，形成T細胞分化增殖的微

2、環(huán)境，使淋巴干細胞在胸腺內完成準備階段的發(fā)育。二、胸腺選擇在T細胞MHC限性：胸腺在胸腺細胞的選擇及T細胞MHC限制性功能的形成密切相關。MHC：組織相容性抗原，它代表個體的特異性，機體有核細胞的表面均有MHC。①MHC-Ⅰ類抗原：與機體排斥異體移植物的細胞免疫功能最為密切，又稱移植抗原。②MHC-Ⅱ類抗原：與一般的處理抗原和呈遞抗原功能密切相關。,胸腺在免疫，神經及內分泌網(wǎng)絡中的地位和作用,胸腺具有豐富的神經支配并表達多種遞質

3、受體，故其功能可受神經及內分泌系統(tǒng)調節(jié)。胸腺合成、分泌的胸腺素對免疫、神經和內分泌三個系統(tǒng)均有調節(jié)作用。,胸腺瘤的臨床特征,胸腺瘤通常表現(xiàn)為前上縱隔腫塊常見癥狀：咳嗽、呼吸困難，心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。癥狀的多樣性：如重癥肌無力，單純紅細胞發(fā)育不全，低丙種球蛋白血癥等免疫、內分泌和血液方面的異常。治療：以手術切除效果最佳，不能切除者可采取放療治療。,重癥肌無力免疫學發(fā)病機制,MG是一種較常見的神經肌肉疾病，是以體液免疫功能紊亂

4、為主要病理基礎的自身免疫性疾病，體內增多的乙酰膽堿受體抗體（AchRab）造成骨骼肌運動終板上的乙酰膽堿受體（AchR）數(shù)量減少和功能障礙有關。血清陰性的MG：相妝一部分MG病人，AchRab含量正常，胸腺病理學正常，骨骼肌運動終板AchR數(shù)量和功能正常，稱為血清陰性的MG。因此，MG免疫學發(fā)病機制是繼續(xù)深入研究和爭論的焦點。,MG的臨床表現(xiàn),受累的肌群：1.眼外肌：最常見。表現(xiàn)為雙眼瞼下垂，復視。2.咀嚼肌和吞咽肌：進食咀嚼費

5、力，言語低沉，吞咽緩慢。3.頸肌：抬頭、豎頸困難4.四肢肌群：以近端肌無力為主，抬臂、抬腿困難5.呼吸肌（肋間肌及膈?。?；咳嗽無力，呼吸困難，繼發(fā)吸入性肺炎而死亡。6.面部表情?。好娌勘砬槔щy、閉目，示齒無力。,臨床分型,1.眼肌型：最多見，可自行緩解，預后較好，表現(xiàn)為眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要為構音障礙和吞咽困難，較嚴重3.全身型：表現(xiàn)為四肢和軀干肌無力，可能會發(fā)生呼吸肌麻痹而死亡。病肌的基本現(xiàn)象是：病態(tài)疲勞，即運動

6、后加重，休息后減輕，晨輕晚重的特點。,MG危象,如果爭驟發(fā)生呼吸肌無力以致不能維持換氣功能時稱為危象，如不及時搶救，即可危及病人生命。(一)肌無力危象：重癥肌無力病人由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無力，以致不能維持換氣功能，在手術創(chuàng)傷、全身感染、分娩后更易發(fā)生。(二)膽堿能危象：重癥肌無力治療過程中，若膽堿酯酶抑制劑用量過大，乙酰膽堿在神經-肌肉接頭積聚過多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無力。

7、(三)反拗性危象：藥物劑量未變，但突然失效，見于暴發(fā)型或胸腺瘤手術后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象,MG的診斷,臨床特點藥物試驗：1、騰喜龍試驗 2、新斯的明試驗電生理檢查：電刺激試驗，肌電圖,MG的治療（1）,（一）膽堿酯酶抑制劑的應用：最常用的是新斯的明（二）激素的應用：腎上腺皮質類固醛，如強的松等，氫化可的松，地塞米松等。（三）其它免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等（四）免疫調節(jié)劑：胸腺素、胸腺肽的應用（五）血漿交換療法

8、（六）胸腺放療（七）胸腺切除：MG患者伴胸腺病變者70%-80%。對于伴有胸腺病的MG患者應盡早手術治療。對于不伴有胸腺瘤而有過危象發(fā)作的MG患者，及經內科治療癥狀反復者均應手術治療。（八）大劑量丙種球蛋白靜脈滴注：100-200mg/Kg，每周一次，5-10次為一療程,MG的治療（2）,（九）中藥：扶正強筋片（十）淋巴細胞交換療法（十一）其他輔助療法 1.極化液：促使終板功能恢復2.氯化鉀：增加細胞外鉀離子濃度3.葡萄

9、糖酸鈣：鈣離子在神經-肌肉傳遞過程中起重要作用，改善病人運動功能4.哈伯因,用藥選擇的注意事項,避免使用影響肌肉傳導，降低肌細胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物。1.抗生素的選擇，首選青霉素、頭孢類或氯霉素，次選大環(huán)內酯類或喹諾酮類。慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、多粘菌素禁用。2.術后盡可能避免使用有一定呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥類和芬酸鈉類、利眼寧類等。3.其它藥物：奎寧、奎尼丁等降低肌膜興奮性，避免使用。

10、,抗膽堿酶酶的應用,原則上不增加劑量 手術將完前半小時洽新斯的明2mg+阿托品0.5-1mg，加入10%葡萄糖中緩慢滴注（15-20gtt/分）。必要時重復使用。24小時后改口服吡啶斯的明。注意停靜脈給藥前2小時給口服藥。,并發(fā)癥,重癥肌無力危象和膽堿能危象肺部并發(fā)癥大出血其它：切口感染等,MG危象時救治 （1）,以肌無力危象最為常見 一、鑒別危象類型是搶救成功的關鍵二、膽堿酯酶抑制劑的應用三、掌握氣管切開適應癥四、必要

11、時采取干涸療法：膽堿能危象或反拗性危象，大劑量膽堿酶抑制劑仍頻發(fā)肌無力危象，在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法，停用膽堿酯酶抑制劑T2小時，以后再小劑量開始用藥。還可應用極化液五、控制肺部感染,MG危象時救治（2）,六、應用腎上腺皮質激素七、血漿交換療法八、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注①丙球每天6-10g，連用5天②每次6000mg，每周1次，10次1療程,胸腺瘤切除術（MG） 手術前后護理,一、術前護理二、術后護理,術前護理,

12、（一）常規(guī)護理（二）藥物治療（三）注意事項（四）心理護理,術前護理－＞常規(guī)護理,完善各項檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測定，對于確定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。改善營養(yǎng)妝況，增強手術耐受力。進食正常者，多給予高熱量、 高蛋白、高維生素飲食，有吞咽困難進食少者，可給予靜脈營養(yǎng)藥，必要時輸血漿、白蛋白、全血，以提高機體抵抗力。了解患者肌無力進展

13、情況，為保證手術成功，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，一定要在危象得到控制，病情穩(wěn)定后方能手術。術前準備：備皮、備血，術前訓練床上大小便，術前晚普通灌腸一次，術前30分肌注新斯的明及阿托品。,術前護理－＞藥物治療,１．抗膽堿酯酶藥物的應用，如吡啶斯的明15－30mg、Tid~Qid或Q6－８小時，適當給予激素治療，保證患者按時、準確服用藥物，觀察 患者用藥前后的反應。2．凡影響肌肉傳導，降低肌肉細胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無力癥

14、狀，鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮(zhèn)靜藥如巴比妥，抗生素類如鏈霉素、新霉素、卡那霉素等應慎用或禁用。,術前護理－＞注意事項,預防呼吸道感染，避免加重肌無力癥狀，減少并發(fā)癥，術前應戒煙，適當應用抗生素、祛痰劑，訓練指導患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護理。,術前護理－＞心理護理,患者大多存在恐懼、焦慮、擔憂情緒，如擔憂手術有無危險？腫瘤良性還是惡性？手術后效果如何等等，醫(yī)務人員應深入病房，多關心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強患者戰(zhàn)

15、勝疾病的信心，取得患者的合作。,術后護理,（一）呼吸系統(tǒng)的護理（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測（三） 危象時觀察、判斷及處理 （四） 藥物治療（五）準確記錄２４小時出入水量，保持水電解質平衡 （六）引流管 （七）飲食 （八）心理護理,術后護理 －＞呼吸系統(tǒng)的護理,1. 術后常規(guī)異導管或面罩給氧48－72小時，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無紫紺。由于藥物及手術創(chuàng)傷的影響，患者較易發(fā)生呼吸道分泌物增多及肌無力現(xiàn)象，導致呼吸困難發(fā)生，常規(guī)床

16、邊備氣管切開包、呼吸機，必要時盡早氣管插管，呼吸機輔助呼吸。,術后護理 －＞呼吸系統(tǒng)的護理,2.呼吸機時護理：術后為防止呼吸肌無力，對通氣不足者給予呼吸機輔助呼吸，輔助時間2－70小時，至患者病情穩(wěn)定。其呼吸模式多采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強弱適當設置呼吸機的觸發(fā)靈敏度，鼓勵患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數(shù)，盡早待機。,術后護理 －＞呼吸系統(tǒng)的護理,3.嚴格氣管管理，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生墜積性肺炎，對于痰多，呼吸道分泌

17、物潴留，排除困難，給予拍背、超聲霧化吸入、鼻導管吸痰協(xié)助其排痰，若效果不佳，應即時行氣管切開術。,術后護理 －＞循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測,術后持續(xù)EKG監(jiān)測，密切觀察心率、律的變化，測BP　Q30分—1小時一次，待平穩(wěn)后改為Q2小時，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,術后護理－＞危象觀察、判斷及處理,重癥肌無力術后易出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象，三種危象都可表現(xiàn)為突然發(fā)生呼吸困難、口唇及肢端紫紺，煩躁不安等，如不及時搶救，可造成死亡。但處理是截然不同

18、的，因此護士對3種危急的判斷和處理是很有必要的。,術后護理－＞危象觀察、判斷及處理,術后護理－＞危象觀察、判斷及處理,反拗性危象，其用藥并未過量，而是在感染、中毒、電解質紊亂的情況下，抗膽堿酯酶突然失去控制效力而出現(xiàn)，因此應預防感染，避免產生危象的誘因。,術后護理－＞藥物治療,嚴格遵醫(yī)囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過量或不足都會誘發(fā)危象，故藥物的正確使非常重要。１．用藥后觀察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有無腹痛等，了解藥效并以幫助及時調整藥物

19、用量。２．幫助患者制訂藥物服用情況表，列出每日服藥時間、劑量及機體反映，以指導治療。３．術后禁用或慎用止痛劑，并對患者作好解釋工作，取得配合。,術后護理－＞出入水量、水電解質平衡,水電解質紊亂可誘發(fā)危象加重，應準確記錄２４小時出入水量，監(jiān)測血清電解質變化。,術后護理－＞引流管,保持引流管通暢，定時擠壓，更換引流瓶注意無菌操作，觀察引流液的量及性質，每小時大于２００ｍｌ，持續(xù)２—３小時，提示胸腔內活動性出血可能，應做好開胸探查術的準備